다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-20279 결재일자 2022. 3. 31. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 팀장 QI실장 서북병원장 차영미 代차영미 송은향 03/31 박찬병 협 조 진료부장 심재천 간호부장 정남숙 약제부장 조경숙 원무과장 김용범 2022년 질향상 및 지표관리계획 2022. 03. 30. 서울특별시 서북병원 (QI실) 2022년 서북병원 의료 질 향상 활동 계획 과학적이고 체계적인 질 지표관리 및 부서 QI 활동 등을 통해 의료 질 향상을 도모하고, 공공병원으로서 신뢰받는 의료서비스 제공기반을 마련하고자 함 1 질 향상 운영체계 추진 근거 ？ 의료법 제58조(의료기관평가인증원 인증) ？ 환자안전법 제10조(환자안전지표) 및 환자안전법 시행규칙 제4조 (환자안전지표의 개발 및 보급) ？ 3주기 급성기병원 인증조사 기준 7장(질 향상 및 환자안전 활동) ？ 3주기 급성기병원 인증조사 기준13장(성과 관리) 전담 조직 및 역할 병원장 감염관리실 QI 실 질 향상 및 환자안전위원회 심폐소생술관리위원회 산업안전보건위원회 진료부 간호부 약제부 원무과 구분 조직구성 업무 및 역할 운영횟수 질 향상 및 환자안전 위원회 위원장 : 병원장 위원 : 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, 결핵1과장, 영상의학과장, 간호1ㆍ2과장, QI실장 환자안전사고분석 및 결과모니터링 환자안전 개선계획 및 평가 의료서비스의 질 향상, 지표선정 및 관리 환자 및 직원 만족도 연2회 이상 심폐소생술 관리위원회 위원장 : 병원장 위원 : 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, 동관ㆍ서관 의사, 소아청소년과장, 간호1ㆍ2과장, QI실장 서북병원 규정 심폐소생술지침 제ㆍ개정 심폐소생술 시행 건에 대한 평가 심폐소생술 관련 업무보고 및 사업방향 결정 연1회 이상 산업안전 보건위원회 위원장 : 병원장 위원 : 진료부장, 간호부장, 약제부장, 원무과장, 안전관리자, 보건관리자, QI실장 건강증진팀장, 14병동팀장, 24병동팀장, 영상 및 진단의학과 서무, 약제부 서무 원무과 예산담당, 입퇴원 담당 산업재해예방 및 재난관리 계획수립 및 평가 안전보건관리규정 제ㆍ개정 작업환경개선 중대재해 및 각종 안전사고에 관한 사항 의료기기 안전관리 등 연4회 이상 업무수행인력 ？ 전담부서 업무수행인력 직종 직책 역할 의사 QI실장 QI실 업무 총괄 간호사 QI팀장 의료기관 인증업무 총괄, 환자안전전담자 환자안전관리사업 및 이용고객 만족도 조사 간호사 담당 QI 활동 및 지표관리, CP개발, 직원 만족도 조사 인증유지를 위한 직원교육 등 ？ 부서별 의료의 질 향상 실무담당 근무부서 직종 인원 역할 전부서 의사, 간호사, 약사, 기술직, 행정직 34 부서별 질 향상(QI) 업무 전부서 의사, 간호사, 약사, 기술직, 행정직 26 부서별 지표관리 업무 전담 인력 및 부서별 질향상 업무 담당자 교육훈련 : 별도계획 수립 ※ 인증유지를 위한 인증 필수 및 특성화 교육계획(간호부-1166, ‘22.2.10.) 2 2022년 질 향상 활동 계획 ‘21년 부서별 질 향상(QI) 추진 결과 : 4개(3개 부서) 연번 부서 질 향상 활동명 활동 목표 및 내용 1 진료부 재활 의학과 안전이 먼저다!! Safety First! <추진배경> - 2020년 위해등급 3등급, 근접오류 1건 발생 - 재활치료센터 이용자 특성상 다양한 기저질환으로 보행？언어？인지 장애, 일상생활의 어려움으로 안전사고 발생 위험이 큼 <목표설정> : 환자안전사고 및 응급상황발생 제로 <활동내용> - 사전 설문조사를 통한 재활치료센터 환자안전 위험인자 및 현황 파악 - 재활치료 전？후 응급상황 매뉴얼 작성 및 직원 교육 - 운동기구 이용수칙 및 주의사항 제작 및 교육 - 응급상황 대비 개선 활동(안전장치 설치, 환경정비 등) - 재활치료센터 환자안전도 설문조사 실시 <결과평가> : 환자안전사건 0건 2 간호부 결핵병동 (14,17W) 결핵병동 근무자 역량강화를 통한 「안전한 결핵안심병동」 만들기 <추진배경> - 정신질환을 동반한 비순응 결핵환자 증가로 인한 결핵안심병동구축 및 근무자의 역량 강화 필요성 증가 <목표설정> : 문제행동환자 대처능력 향상 <활동내용> - 문제행동환자 대처능력 향상을 위한 결핵병동 근무자 교육 프로그램 운영 (간호사, 간호조무사, 요양보호사 대상 / 11회) - 정신질환 문제행동 특징 파악 및 해결방안 제시를 위한 내ㆍ외부 협의 네크워크 구성 - BHCC 도구를 활용한 문제행동 환자 대처능력 향상 측정 <결과평가> - 문제행동환자 대처능력 향상을 위한 교육 프로그램 만족도 : 79.6% - BHCC 도구를 활용한 문제행동 환자 대처능력 향상 (3.2점 → 3.6점) 연번 부서 질 향상 활동명 활동 목표 및 내용 3 간호부 외래 표준화된 업무 매뉴얼 적용으로 의료 서비스 질 향상 <추진배경> - 진료과목별 공통업무 및 차별화된 단위업무의 공유와 이해 외래이용객의 요구에 체계적이고 일관된 매뉴얼 적용의 필요 신규 진료과 진료 개시 코로나 19로 인한 외래의 근무인력 및 근무기간의 변화 <목표설정> : 외래 간호서비스 종합 만족도 향상 <활동내용> - 간호업무 매뉴얼 개발: 호흡기 전담클리닉？소아청소년과 업무 매뉴얼 수행률 조사 및 외래 이용객 종합 만족도 조사(5회) 자체 및 교차 모니터링(4회) 개선방안 도출 및 운영 회의 및 타부서 협의(6회) CS 활동 지속실시(11회) <결과평가> - 간호 업무 매뉴얼 수행률(95.9%) - 외래 이용객 간호서비스 종합 만족도 향상(9.12점 → 9.38점) 4 약제부 CAS (Clear·Accurate· Smart)! 정확한 약물 관리 활동! <추진배경> 서북병원 입원환자 현황 : 50세 이상의 만성질환 및 다제병용 (Polypharmacy) 처방율이 높음(전체 환자의 52% ) 50대 이상 만성질환자의 퇴원 후 복약관리의 중요성 대두 - 코로나19 장기화로 대면 활동이 감소됨에 따라 인터넷을 통해 부정확한 약물 정보에 노출될 위험성 증가 <목표설정> :약물복용 이행도 80% 및 스트리밍 8,000회 이상 <활동내용> - 퇴원환자 복약관리를 위한 시스템 강화 ？개선방안 도출 및 운영을 위한 부서회의 및 타부서 협의: 11회 ？약물 상담 관리 대상자 확대(결핵환자 추가) ？효과적인 복약관리를 위한 관련 매뉴얼 및 복약상담 전담인력 지정 - 전문성 확보를 위한 약사인력 역량 강화 ？약사 역량 강화 교육 : 22회 ？최신 전문 약물정보 지식(e-뉴스레터, e-의약품집) 공유 - 정확하고 알기 쉽게 올바른 약물 정보 전달 ？팟캐스트 “이건 알고 약먹자!(이알약!/ER약)” 및 유튜브 운영 <결과평가> 약물복용 이행도(98.5%), 스트리밍수(12,700회) ？ 코로나19 격리병동 및 진료부(영상 및 진단의학과), 원무과는 코로나19 집중 대응을 위하여 미추진 ？ QI 활동 경진대회 대신 QPS 위원회 시 최종결과 보고 진행 ‘22년 부서별 질 향상(QI) 추진 : 3개(2개 부서) 2022년 QI 활동 주제 선정 ？ 서울특별시 서북병원 “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 선정 우선순위 선정기준 미인정 사례 ① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성 ② 질 향상과 환자안전의 연관성 ③ 내/외부 고객 만족도 ④ 업무 개선활동 용이성 ⑤ 다빈도 문제 발생 가능성 ⑥ 서울시 정책방향, 국내외 평가 관련성 ？ 2022년 QI 활동 선정 결과 : 3개 우선순위 선정기준 QI 활동 주제 활동 목표 비고 순위 분야 1 내부 고객 만족도 및 환자안전 연관 Hello! 마인드 케어 감염병전담병원 COVID-19 대응직원의 소진(Burn out) 예방 활동 추진 ㆍCOVID-19 대응직원(간호사) 소진증후군 고위험자 점수 5% 감소 ㆍCOVID-19 대응직원 힐링 프로그램 참여도 전년 대비 15% 향상 핵심 주제 2 업무 개선 활동 내/외부 고객 만족 스마트 QR 약제관리 시스템 ㆍQR 코드를 활용한 의약품 재고관리(100품목) ㆍ이상반응상담 안내문 배포 : 400명 ㆍQR 코드를 활용한 약물정보 제공 : 9회 3 환자안전 및 내부 고객 만족도 향상 업무개선 관련 결핵병동 특수처치 매뉴얼 제작 오~ 땡큐 eazy! ㆍ 매뉴얼 개발 ㆍ 간호직원 만족도 향상 세부 추진 계획 연번 부서 및 간사 질 향상 활동명 및 활동 목표 및 내용 1 간호부 건강증진팀 (홍민영) 활동명 : Hello! 마인드 케어 【 추진배경 】 ▶ ‘20년 2월 이후 감염병전담병원 지정받아 COVID-19 확진자를 장기간 치료하고 있는 상황으로, 병동 간호인력들이 불안, 외상후 스트레스, 우울증가 등 정신적 어려움을 겪고 있음 ※ ’21년 소진증후군 자가검사 (12회/년) 결과 : 소진 위험이 높은 ‘탈진증후군’ 이상에 해당하는 직원이 월평균 11명(소진 평균 : 50.3점) 발견됨 ▶ COVID-19가 장기화가 진행됨에 따라 대응 인력의 정신건강 향상을 위한 힐링 프로그램 운영이 필요함 【 목표 】 ▶ COVID-19 대응직원(간호사) 소진증후군 고위험자 점수 5% 감소 [※ 50.3%(‘21년) → 45.3%(’22년)] ▶ COVID-19 대응직원 힐링 프로그램 참여도 전년 대비 15% 향상 [※ 35%(‘21년) → 50%(’22년)] 【 개선 활동 】 ？ 소진증후군 자가검사를 통한 고위험자 파악 및 분석 ▶대 상 : 코로나 병동 근무직원 ▶시 기 : 분기별 4회 실시(감염병전담병원 해제시까지) ▶내 용 : 소진증후군 자가검사 실시 후 탈진증후군 이상 고위험군 발견 ？ 고위험군 대상 1:1 맞춤형 마음 회복 힐링 프로그램 운영 ▶대 상 : 고위험군(탈진증후군 이상 : 소진점수 46점 이상) ※ 소진(Burn-out)증후군 자가검진지(우종민 정신건강의학과 전문의. 한국EAP협회) ▶시 기 : 대상자별 고위험군 발견 시 ~ 3개월까지 ▶내 용 - 1:1 개인 상담 관리, 필요시 복무 상담 및 서울시 ‘힐링센터 쉼표’ 등 전문 기관 연계 - 명상 및 치유프로그램 (네일아트, 아로마·컬러·원예 테라피 등) - 자연과 함께하는 야외프로그램 (느린 숲 체험 등) ▶추진절차 소진증후군 자가검사실시 분기별 제출 소진상태 분석 “탈진증후군” 이상 고위험군 대상 힐링 프로그램 참여 (대상자) · 소진증후군 자가검사지 작성 ？ (담당자) · 소진상태 분석 · 고위험군 파악 (소진점수 46점 이상) ？ (담당자) · 소진 전문 상담, 복무 상담 연계 · 맞춤형 힐링 프로그램 2차시 운영 · 프로그램 전후 소진 정도 향상 평가 ▶ 평 가 : 프로그램 전·후 소진 정도 향상 (소진점수 5% 감소) ？ 전 직원 대상 심리 완화 힐링 프로그램 운영 ▶ 대 상 : 전 직원 ▶ 시 기 : 상·하반기 각 1회 운영 ▶ 내 용 : 전 직원 참여가 가능한 향기 가득, 웃음 가득 이벤트 운영 - “봄꽃 향기 가득한 커피차” - “꽝 없는 뽑기판 스마일 이벤트” 등 - 참여형 프로그램 운영(DIY 만들기 키트 활용) ※ COVID-19 상황에 따라 힐링 프로그램 운영 내용은 변경 예정 ▶ 평 가 : 직원 참여도 조사 (전 직원 50% 참여) 【 성과관리(중간평가, 최종평가 】 ▶ 평가시기 : 중간(7월), 최종(12월) 평가 ▶ 평가방법 : 핵심 지표에 의한 자체평가 2 간호부 16병동 (김인선/박채연) 활동명 : 결핵 병동 특수처치 매뉴얼 제작, 오! 땡큐 eazy! 【 추진배경 】 ▶특수처치는 일반간호 업무에 비해 전문적인 간호역량이 필요함에도 불구, 비교적 건수가 적어 경험이 부족하고, 익숙하지 않은 업무로 인하여 부담감이 높고 처치 과정에 대한 이해도가 낮아 간호사들이 수동적으로 임하는 경우가 많음 [※ 16병동 자체 설문조사 시 특수처치의 어려움(76%) 호소] ▶특수처치 대부분이 침습적 처치로써 통증 및 감염 위험성 등 환자에게 심각한 위해가능성이 높아 환자안전과 직결되어 있어 신속하고 효율적인 처치를 위한 의료진 간 효율적인 의사소통과 팀워크가 요구됨 ▶2020년 결핵 병동 특수처치 건수(11건) 대비 2021년 특수처치는 23건 으로 209% 증가한 반면 정규 인사이동으로 신규 및 전입 간호인력이 병동 전체의 1/3을 차지함에 따라 결핵 병동 특수처치 매뉴얼 제작을 QI 주제로 선정 【 목표 】 ▶ 간호업무 만족도 사전 대비 10% 향상 ▶ 매뉴얼 4종 제작(각 처치 과정을 담은 시각적 매뉴얼 제작) 【 개선 활동 】 ？ 특수처치 제작을 위한 TF팀 구성 ▶대 상 : 의사, 간호사 등 관계자 ▶내 용 : 간담회를 통해 표준화를 위한 세부 사항 논의 및 결정 매뉴얼 수정 및 보완사항 논의 ？ 특수처치 과정을 담은 시각화된 사진 및 영상 매뉴얼 제작(4종) ▶시 기 : 3월~11월 ▶내 용 : 사전 직원 설문조사 결과 ⇒ 사진·영상 제작 요구 반영 구분 매뉴얼 제작 계획(안) 1차 특수처치 4종 업무 프로세스 표준화 (흉관삽입술, 흉막천자술, 흉막유착술, Chest tube 관리) 2차 프로세스별 준비 사항에서 처치 종료까지 사진 촬영 및 영상 제작 3차 프로세스별 개선사항 수정, 보완 4차 전 병동 공유(매뉴얼 배포) 5차 매뉴얼 활용한 직원 교육 실시 및 사례 적용 ？ 개발된 매뉴얼 적용을 통한 간호업무 만족도 설문조사 실시 【 성과관리(중간평가, 최종평가 】 ▶ 평가시기 : 중간(7월), 최종(12월) 평가 3 약제부 (윤여상) 활동명 : 스마트 QR 약제시스템 운영 【 추진배경 】 ▶신규 의약품 도입 및 처방환경 변화로 조제실 의약품 위치의 빈번한 변경 으로 체계적인 의약품 재고 위치 파악 미흡 ▶입원환자의 약물이상반응은 주치의에 의해 보고되지만, 외래환자는 투약 받은 후 약물이상반응에 대해 손쉽게 보고하는 프로세스가 부족 ▶코로나 치료의약품 등 신규 의약품에 대한 원내 의료진·환자에 대한 의약품 정보제공 필요성 증가 【 목표 】 구 분 내용 목표 목표설정 근거 1 QR코드를 활용한 의약품 재고관리 100품목 처방 다빈도 의약품 2 이상반응 상담 절차가 포함된 안내문 제공 인원 400명 외래 원내 환자 연인원 (추정값, 정신과 제외) 3 QR코드를 활용한 약물 정보제공 9회 월 1회 【 개선 활동 】 ？ QR코드를 활용한 의약품 재고관리 ▶다빈도 의약품에 대한 QR코드 생성 및 ATC 카세트에 위치표기 ▶창고 의약품 위치 및 배열 재정비 ▶ATC와 창고 의약품 위치를 연계하여 신속한 조제 및 재고관리 ？ QR코드를 활용한 약물 이상반응 수집 ▶QR코드가 표기된 약물 이상반응 수집 안내문을 제작·배포 ▶수집된 약물 이상반응에 대하여 의료진과 협의하여 약물에 대한 조치상담 ▶약물이상반응 보고, 평가, 결과 환류, 약물 안전카드 발급 ▶참여 독려를 위하여 추첨을 통한 인센티브 제공 ？ QR코드를 활용한 의약품 정보제공 ▶병원 이용 환자 대상 올바른 의약품 사용정보 제공 ▶의료진 대상 최신 의약품 정보 등 제공 ▶약제부 직원 대상 조제 오류 등 의약품 안전관리 정보 제공 【 성과관리(중간평가, 최종평가 】 ▶ 평가시기 : 중간(6월), 최종(12월) 평가 QI 활동 절차 ？ QI활동 신청서 및 계획서 제출 ？ 의료질관리위원회 심의 및 승인 ？ 심의결과통보 및 활동계획서 수정·보완 ？ 시기 : 매년 2월 ？ 제출 : 부서 ⇒ QI실 ？ 시기 : 매년 3월 ？ 우선순위 및 적합성 등 심의 ？ 시기 : 매년 3월 ？ 제출 : 부서 ⇒ QI실 ④ QI활동 중간보고회 ⑦의료질관리위원회의 QI활동결과평가 ⑥QI활동경진대회 ？ 시기 : 매년 7월 ？ 중간점검 및 문제점 논의 등 ？ 시기 : 매년 11월 ？ 지침의 평가 기준 적용 ？ 시기 : 매년 12월말 QI활동결과 공유 및 수상 등 ※ 코로나19 전담병원 해제 전까지 QI활동경진대회 중단 ⇒ QPS 위원회 시 최종보고 대체 QI 활동 방법: PDCA 방법 적용 구분 단계별 세부 내용 Plan (활동을 위한 계획수립) Do (개선 활동 실행) Check (활동 전？후 결과에 대한 효과에 대한 평가) Act (평가에 따라 사후관리, 향후 계획수립 등) ① 주제 선정 ② 팀 구성 ③ 문제 개요 ④ 목표 설정 ⑤ 자료 수집 및 분석 ⑥ 개선 전략 ⑦ 개선 활동 ⑧ 결과 분석 ⑨ 활동 효과 및 개선 효과 ⑩ 결론 및 향후 관리 방안 QI 활동 모니터링 및 지원 ？ QI 활동 지원금 지급 : ‘22. 04월 ？ QI 활동 중간보고서 제출(부서⇒QI실) : ‘22. 07월 ？ QI 활동 최종결과보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘22. 12월 ？ QI 활동 최종보고회 및 격려(포상금 지급) : ‘22. 12월 QI 담당 인력 역량강화 위한 교육훈련 실시 ？ QI실 : QI 간호사회 전문교육 이수(8시간/연) ？ 부서 QI 담당자 : 연1회 이상 자체 교육 실시 - 교육내용 : QI 활동단계와 QI 도구사용방법, QI 결과 분석방법 QI 활동 결과 공유 및 추후 관리 ？ 질향상 및 환자안전관리위원회를 통해 QI활동결과 경영진 보고 ？ QI 활동 결과 전 직원 공유 3 지표관리계획 ‘21년 부서별 질 지표관리 추진 결과 : 26개 영역 연번 지표명 ‘21년 목표 (%/, ‰) ‘21년 결과 (%/, ‰) 부서 관리 주기 환자 안전 1 환자 확인율 100 93 간호부 분기 2 구두 처방후 24시간 이내 의사처방완수율 100 100 QI실 분기 3 낙상 발생 보고율(1,000 재원일당) 0.51 ‰이하 0.6 간호부 분기 4 손위생 수행률 91.6% 이상 96.6 감염관리실 분기 5 욕창 발생 보고율(1,000 재원일당) 0.04‰이하 0.02 간호부 분기 6 조제 오류 발생율 0.03% 이하 0.021 약제부 분기 진료 영역 7 입원환자 간호 초기평가 24시간이내 수행율 100 100 간호부 분기 8 입원환자 영양 초기평가 수행률 95%이상 99.7 원무팀 분기 9 기간 내 협의진료 회신율 95 97.3 의무기록실 분기 10 심폐소생술 모의평가 완결율 90 100 QI실 년 11 진단검사의학과 TAT 충족율 100 99.9 진단검사의학과 분기 12 진단검사의학과 이상검사결과 CVR 관리 100 100 진단검사의학과 분기 13 교차시험 대비 수혈비 95 100 진단검사의학과 분기 14 이상검사결과보고(CVR, Critical Value Report) 모니터링 100 100 영상의학과 분기 15 검사결과보고시간 TAT(Turn Around Time) 충족률 100 100 영상의학과 분기 16 약물 이상반응(ADR) 모니터링 수행률 (1000 처방건수당) 1.2‰이상 1.6 약제부 분기 17 입원환자 의학적 초기평가 24시간 이내 수행율 93 86.1 원무과 분기 18 퇴원 전 퇴원기록 수행률 90 97.7 원무과 분기 관리 영역 19 의료기관 인증평가 필수 및 특성화교육 이수율/ 채용1주 이내 인중 필수교육 완료율 98.9/90 99.4/95.4 QI실 년 20 직원 주사침 자상 발생률 2.0%이하 2.18 감염관리실 분기 21 고객 만족도 82.2 82.1 QI실 년 22 입원환자 식사 만족도 조사 4.2 4.22 원무팀 반기 23 직원 만족도 67.3점 이상 66.4 QI실 년 약제급여 24 6품목이상 처방비율 22% 이하 28.8 원무팀 분기 25 투약일당약품비 1.1 1.2 원무팀 분기 기타 26 불만고충 처리 완료율 100 100 진료부 반기 지표관리 결과 구분 목표달성 목표미달성 합계 지표관리 수 18(69.2%) 8(30.8%) 26 ？ 총26개 질지표 중 24개 지표가 당초 계획대로 연내 추진되었으며, 2개 지표는 질향상 및 환자안전위원회 심의 완료 후 변경하여 추진함 ？ 목표 미달성한 3개 지표는 목표대비 100% 달성하지는 못했으나 개선사항이 요구되지 않으나, 5개 지표는 ‘22년 지표계획 시 부진 사유 반영하여 지속 관리가 필요함 (환자확인율, 낙상발생보고율, 직원만족도, 6품목이상 처방비율, 투약일당약품비) ‘22년 부서별 질 향상(QI) 추진 : 3개(2개 부서) 전년도(‘21년) 비교 지표 현황 전체 지표 기존 지표 신규 지표 제외 지표 26 25 1 1 제외 지표 : 약품 이상반응(ADR) 모니터링 수행율 - 의약품은 임상시험을 거쳐 사용(시판) 허가를 받지만 제한된 임상 기간동안 모든 약물 유해(이상)반응을 파악하기 어려우므로 시판 후 약물감시를 통한 이상 사례 수집·평가는 매우 중요하므로 약물 이상반응 모니터링을 지표 선정 후 시행 결과 의료진의 인식 제고 및 참여도 높아짐 - 최근 3년간 꾸준히 증가하여 목표 달성함 [0.34‰(54건, ’19년) → 1.21‰(108건, ’20년) → 1.6‰(171건, ’21년)] 신규 지표 : 약품 이상반응(ADR) 평가 결과 관리율 - 약물 이상반응 정보의 중요성은 단순 보고에만 국한될 것이 아니라 평가 결과의 관리가 더 중요함에 따라 약제부 신규 지표로 선정 2022년 질 지표 관리 선정 ？ 서울특별시 서북병원 “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 핵심 지표 및 관리목록 심의 및 선정 우선순위 선정기준 미인정 사례 ① 의료기관의 미션 및 비전과 적합성 ② 질 향상과 환자안전의 연관성 ③ 내/외부 고객 만족도 ④ 업무 개선활동 용이성 ⑤ 다빈도 문제 발생 가능성 ⑥ 서울시 정책방향, 구낸외 평가 관련성 ？ 2022년 질 지표관리 목록 선정 : 26개 우선순위 선정기준 지표명 선정순위 (점수) 비고 연번 관리 분야 1 환자 안전 환자 확인율 198 2 구두 처방 후 24시간 이내 의사처방완수율 151 3 낙상 발생 보고율(1,000 재원일당) 209 핵심지표 4 손위생 수행률 202 핵심지표 5 1000 재원일당 욕창이 발생한 보고건수의 비율 243 6 관리 영역 조제 오류 발생율 172 7 입원환자 간호 초기평가 24시간이내 수행율 121 8 입원환자 영양 초기평가 수행률 132 9 기간 내 협의진료 회신율 121 10 심폐소생술 모의평가 완결율 154 11 진단검사의학과 TAT 충족율 135 12 진단검사의학과 이상검사결과 CVR 관리 119 13 교차시험 대비 수혈비 137 14 이상검사결과보고(CVR, Critical Value Report) 모니터링 124 15 검사결과보고시간 TAT(Turn Around Time) 충족률 117 16 약물 이상반응(ADR) 평가 결과 관리율 159 17 입원환자 의학적 초기평가 24시간 이내 수행율 112 18 퇴원 전 퇴원기록 수행률 102 19 의료기관 인증평가 필수 및 특성화교육 이수율/ 채용1주 이내 부서 오리엔테이션 과정 완료 직원 수 127 20 직원 주사침 자상 발생률 159 21 고객 만족도 201 22 입원환자 식사 만족도 조사 189 23 직원 만족도 178 24 불만고충 처리 완료율 207 핵심지표 25 약제 급여 적정성 불만고충 처리 완료율 122 26 6품목이상 처방비율 114 ？ “질향상 및 환자안전위원회” 심의를 통해 26개 질지표 모두 선정 ？ 3개 핵심지표 선정 : 손위생수행률, 낙상발생보고율(1,000 재원일당) 불만고충 처리 완료율 세부 추진 목표 관리영역 연번 지표명 ‘22년 목표 (% / ‰) ‘21년 결과 (% / ‰) 부서 관리 주기 환자 안전 1 환자 확인율 100 93 간호부 분기 2 구두 처방 후 24시간 이내 의사처방완수율 90% 100 QI실 분기 3 낙상 발생 보고율(1,000 재원일당) 0.5‰ 이하 0.60 간호부 분기 4 손위생 수행률 90% 이상 96.6 감염 관리실 분기 5 1000 재원일당 욕창이 발생한 보고건수의 비율 0.04‰ 이하 0.02 간호부 분기 진료 영역 6 조제 오류 발생율 0.03% 이하 0.21 약제부 분기 7 입원환자 간호 초기평가 24시간이내 수행율 100 100 간호부 분기 8 입원환자 영양 초기평가 수행률 95% 이상 99.7 원무팀 분기 9 기간 내 협의진료 회신율 95 97.3 의무기록실 분기 10 심폐소생술 모의평가 완결율 90 100 QI실 년 11 진단검사의학과 TAT 충족율 100 99.9 진단검사의학과 분기 12 진단검사의학과 이상검사결과 CVR 관리 100 100 진단검사이학과 분기 13 교차시험 대비 수혈비 95 100 진단검사의학과 분기 14 이상검사결과보고(CVR, Critical Value Report) 모니터링 100 100 영상 의학과 분기 15 검사결과보고시간 TAT(Turn Around Time) 충족률 100 100 영상 의학과 분기 16 약물 이상반응(ADR) 평가 결과 관리율 100 - 약제부 분기 17 입원환자 의학적 초기평가 24시간 이내 수행율 90 86.1 원무과 분기 18 퇴원 전 퇴원기록 수행률 95 97.7 원무과 분기 관리 영역 19 의료기관 인증평가 필수 및 특성화교육 이수율/ 채용1주 이내 부서 오리엔테이션 과정 완료 직원 수 99/90 99.4/95.4 QI실 년 20 직원 주사침 자상 발생률 2.18% 이하 2.18 감염 관리실 분기 21 고객 만족도 82.1 이상 82.1 QI실 년 22 입원환자 식사 만족도 조사 4.2 4.22 원무팀 반기 23 직원 만족도 67.6 66.4 QI실 년 24 불만고충 처리 완료율 100 100 진료부 반기 약제급여 25 6품목이상 처방비율 25 28.8 원무팀 분기 26 투약일당약품비 1.2 1.2 원무팀 분기 지표관리 ？ 지표관리절차 지표신청서제출 → 지표선정 → 지표심의 ★ 우선순위에 근거한 지표선정(지정/연속) ★ 의료질관리위원회 ↓ 관리 지표보고 ← 지표관리 활동 ← 선정 지표보고 ★ 지표특성에 따른 보고 ★ 부서단위 & QI실 ★ 병원장 ↓ 모니터링(평가) → 위원회 심의 → 지표관리 결과보고 ★ 부서단위/QI실 ★ feedback ★ 지표관리 결과 ★ 병원장 사업계획반영 ★모니터링과 지표관리에 따라 차후 년도 사업계획에 반영 ？ 지표모니터링 구분 지표관리부서 QI실 모니터링 주기 - 월별 모니터링 분기별 모니터링 보고 주기 - 분기별 보고 (부서⇒QI실) - 반기별 보고 (QI실⇒의료질관리위원회) 내용 - 지표의 측정, 모니터링 - 모니터링 결과에 따른 개선활동 - 부서 모니터링 결과 검토 및 자문 - 반기별 질지표모니터링 결과 보고 - 부서 지표관리담당자 교육훈련 지표검증을 위한 모니터링 ？ 지표결과 공유 및 활용 - 질향상 및 환자안전위원회 결과 및 개선활동 보고 - 원내 전직원 공유 : 이메일 또는 행정포탈 부서업무 공지 게재 - 지표관리현황 직원대상교육 자료로 활용 - 부서 QI활동과 연계, 질지표 개선 추진 지표관리 담당직원 역량강화를 위한 교육 ？ 지표관리담당자(QI실) : QI간호사회 전문교육 이수(8시간) ？ 부서 지표관리담당자 : 연1회 이상 자체 교육 실시 - 교육내용 : 지표관리의 이해, 지표관리실무 등 4 소 요 예 산 ？ 예산과목 - 서북병원 고객중심의 의료서비스 제공, 사무관리비, 병원품질관리(QI) ？ 예산소요내역 : 3,700천원 - 경영진 및 전문인력, 담당 직원 등 교육비 : 1,500,000원 - QI 경진대회 : 1,400,000원 - 병원 이용고객 만족도 조사(질지표 항목) : 800,000원 5 향후계획 ？ 질지표 모니터링 결과 제출 (부서⇒QI실) : 분기 또는 반기 ？ 질지표모니터링 결과보고 (QI실⇒질향상 및 환자안전위원회) : 반기 - 상반기 (‘22. 7월), 하반기 (’23. 1월) ？ 질 지표 및 부서 QI 담당자 대상 교육 : 1회 이상/년 ？ 부서 QI활동 중간보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘22. 7월 ？ 부서 QI활동 최종결과보고서 제출 (부서⇒QI실) : ‘22. 12월 ？ 부서 QI활동 최종보고회 (질향상 및 환자안전위원회 개최) : ‘22. 12월 붙임 : 1. 질 향상 활동 계획 3부. 2. 지표관리 계획서 26부. 끝 Rutledge 등이 개발한 BHCC(Behavioral Health Care Competency)를 본원 상황에 맞게 변경하여 사용 사정역량(9문항), 중재역량(8문항), 항정신성 약물 권고(2문항), 자원의 활용역량(4문항)의 총18문항 4개의 하위영역으로 구성되어 있으며, Likert 5점 척도로 점수가 높을수록 일반병동 근무자의 역량이 높음을 의미

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간호1과-20279

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