다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 현장대응단-20341 결재일자 2022. 3. 28. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 조사관 재난조사분석팀장 현장대응단장 이선규 홍현기 03/28 정교철 협조 담당 이영병 2022년 안전사고 조사 및 재발방지 시행 계획 내 삶이 안전한 시민이 주인인 서울 소방재난본부 (현장대응단) 목 차 Ⅰ. 추진근거 1 Ⅱ. 추진배경 2 Ⅲ. 추진방향 2 Ⅳ. 그간 추진현황 4 Ⅴ. 추진계획 5 1. 안전사고 조사 체계 5 2. 서울시 관련시설 안전사고 조사 및 관리 6 3. 전문 지원기관 운영 및 재발방지 대책 7 4. 안전사고 조사요원 전문성 강화 8 5. 안전사고 조사 결과 관리 및 활용 8 Ⅵ. 행정사항 9 2022년 안전사고 조사 및 재발방지 시행 계획 건축공사장·교통·수난 등 각종 안전사고에 대한 원인조사？분석？평가를 실시하여 인명피해 저감과 유사사고 재발방지를 위한 시행 계획임 Ⅰ 추진근거 「소방기본법」제29조(화재의 원인 및 피해조사) 「재난 및 안전관리 기본법」제69조(정부합동 재난원인조사 2017.1.17.개정) 「서울특별시 안전사고 조사 및 재발방지에 관한 조례」 Ⅱ 추진배경 다양한 유형의 안전사고로 인한 인명피해 방지와 예방조치 필요 ？ 안전사고 발생시 현장대응과 더불어 조사 및 보고서 작성으로 자료의 계량화 ？ 안전사고 대상별 적극적 개선권고를 통한 유사사고 재발방지 대책 필요 ？ `21년 안전사고 개선권고 사례분석을 통한 지속적 사고발생 예방체계 마련 중대재해처벌법 시행에 따른 안전사고 조사의 중요성 증대 ？「중대재해처벌법」시행에 따른 안전사고 조사 및 관리의 중요도 향상 ？ 중대 산업·시민재해 발생 시 소방기관의 적극적인 사고조사체계 확립 필요 안전사고 조사 결과의 통계·분석을 위한 체계적 관리시스템 필요 분 야 현 행 화 재 국가화재정보시스템 입력을 통한 통계 및 데이터 관리 구조·구급 구조구급활동 정보시스템을 이용한 통계 및 데이터 관리 안전사고 별도 시스템 부재로 지속 추진 중 Ⅲ 추진방향 VISION 시민이 행복한 안전도시 서울 추진전략 사고조사 강화 분석 및 대책마련 사후관리 체계구축 주요내용 ？안전사고 조사체계 확립 ？조사요원 전문성 강화 ？주요 안전사고 중점 모니터링 ？사고분석 후 원인에 대한 조치 ？자문단 활용을 통한 사고 분석 ？적극적인 개선권고 지속추진 ？조치 이후 현장실사 활동 ？유관기관 협력을 통한 사고관리 ？개선권고사항 이행여부 확인 Ⅳ 그간 추진현황 최근 3년간 유형별 안전사고 조사 현황 ※ 조사보고서가 작성된 대상 구분 계 교통 승강기 인명 갇힘 자살기도 산악 수난 추락 끼임 붕괴 누출 폭발 기타 누계 3,352 1,941 69 16 162 33 129 178 81 126 21 19 577 `21 1,164 624 32 10 162 11 17 73 25 58 21 7 124 `20 1,146 697 19 5 - 17 70 58 27 34 - 6 213 `19 1,042 620 18 1 - 5 42 47 29 34 - 6 240 ？ 2021년 안전사고 분류유형 개선으로 ‘자살기도’. ‘누출’ 추가됨 ？ 3년간 유형별 사고는 전체유형 중 교통사고가 1,941건으로 가장 많은57.9%를 차지함 - 2021년 사고유형 중 신규분류 유형인 ‘자살기도’유형이 162건으로 전체 유형 중 교통사고(624건/53.6%)에 이어 두 번째로 많은 13.9%를 차지함 ？ 2021년 안전사고 분류유형 개선으로 기타 안전사고 감소, 관리의 체계화 - 기존 유형(13분야129개유형)에서 신규유형분류(13분야 61유형 120세부유형)적용을 통하여 기타 안전사고 건수가 124건으로 전년도에 비하여 89건(41.8%)감소 안전사고 재발방지를 위한 개선권고 추진 ？ 적극적인 재발방지 개선권고 방안마련 지시 (현장대응단/2020.11) ？ 안전사고 재발방지를 위한 개선권고 체계확립 및 실시(2021.1.) ？ 개선권고 실적 성과평가 항목 신규 추가 반영(2021.2.) 2021년 소방서 성과평가 지표 1-13 (안전사고조사 및 개선대책 관리) 신설 ③ 재발방지 개선 대책 및 권고실적(5점) - 소방서에서 개선대책 및 권고(안)을 본부로 제출하여 검토 후 발송 2021년 재발방지 개선권고 성과 년도 권고안 제출 권고실적(검토이후 발송) 재발방지 개선결과 회신 2021년 162건 103건 9건 참고 주요 안전사고 재발방지 개선 사례 ？ GTX-A 공사장 화재 ※ 권고기관: ？일 시: 2021. 7. 12.(월) 14:58경 ？장 소: 은평구 갈현동 GTX-A 4공구 공사현장 ？개 요: GTX-A 4공구 발파작업 중 발파매트에 화재발생 【이전 작업현장 (소화설비 없음)】 【수직구 스프링클러 설비 설치】 ？ 강변북로 구리방향 청담대교 교각 교통사고 ※ 권고기관: ？일 시: 2021. 7. 10.(토) 07:33경 ？장 소: 광진구 강변북로(구리방향) 청담대교 교각 하부 ？개 요: 강변북로 구리방향에서 주행중이던 차량이 교각에 충돌하여 사망한 사고 【교각하부 안전시설 없음】 【교각끼임방지 시설 설치】 ？ 한국은행 통합별관 건축공사장 추락사고 ※ 권고기관: ？일 시: 2021. 8. 6.(금) 10:10경 ？장 소: 중구 남대문로3가 110 한국은행 통합별관 건축공사장 내부 ？개 요: 공사장 내 철근하역작업 중 철근망이 낙하, 하부에서 작업중이던 건설근로자 1명이 사망한 사고 【사고당시 줄걸이 이용 시공】 【밸런스 빔을 이용한 시공으로 변경】 Ⅴ 추진계획 사고조사 분석 ？조사체계 확립 ？중요사고 중점 모니터링 ？전문기관 의뢰 ？안전사고 자문단 운영 ？사고통계분석 실시 사후관리 대책 ？이행실태 점검 (미이행 적발 및 재권고) ？개선대책 수립권고 ？주요사례 공유？전파 1 안전사고 조사 체계 안전사고 조사대상 및 조사내용 ？ (적용범위) 서울시 관내 발생 안전사고 ？ (조사대상) 총 120유형(13분야 61유형 120세부유형) [붙임1 참조] - 인명피해？재산피해 또는 복합재난 - 인명 또는 재산피해는 경미하나 예방대책이 필요한 안전사고 연 번 분야 연 번 분야 연 번 분야 1 교통사고 6 수난사고 11 누출사고 2 승강기사고 7 추락사고 12 폭발 3 인명갇힘 8 끼임사고 13 기타사고 4 자살기도 9 항공기사고 5 산악사고 10 붕괴·도괴(깔림) ※ 단순 구조？구급출동 제외, 화재는『화재조사법 및 화재조사 및 보고규정』에 의함 ？ 조사내용 [붙임4 참조] - 대응활동: 소방대 현장 활동, 유관기관 및 관계인 조치사항 - 동원사항: 유관기관 및 차량？인원 동원현황 등 - 피해조사: 인명피해, 재산피해, 그 밖의 피해 - 사고원인: 사고발생의 직·간접적 원인 - 사고경위: 사고발생 장소 현황 및 주변 환경 등 - 문 제 점: 안전수칙 미 준수, 시설물 결함 등 사고유발인자 유·무 - 개선방안: 안전사고 재발방지를 위한 개선방안 검토 및 도출 안전사고 조사 전담부서 운영 구분 소방재난본부 소방서 구조·생활안전·구급대 전담 부서 현장대응단 (재난조사분석팀) 현장대응단(지휘팀) 구조·생활안전·구급대 조사 단장 재난조사 분석팀장 현장대응단장(지휘팀장) 구조대장·진압팀장 선임구급대원 조사 요원 팀원 - 지휘팀출동 사고 → 재난조사요원 (정-재난조사팀장,피해조사 / 부-원인조사) 구조·생활안전·구급대원 ※ 사고유형, 피해규모 등 고려 필요시 본부 현장대응단 지원 요청 2 서울시 관련 시설 안전사고 조사 및 관리 적용 대상 ？ 서울시에서 도급·용역·위탁한 공중이용시설 또는 공중교통수단 ？ 서울시 산하 기관이 실질적으로 지배·운영·관리하는 공중이용시설 또는 교통수단 추진 방법 ？ 관련시설 안전사고 발생시 신속대응(현장조사) 및 상황 보고(소방서→본부) - 현장개요, 사고경위, 추정 원인 등에 대해 상황보고(유선보고) - 본부 재난조사분석팀 현장 출동 및 현장 조사 후 관련부서 통보 ？ 중대재해 및 사회적 이목 집중 사고 시 안전사고 자문단 운영 및 유관기관 합동 조사 ？ 사고 조사 결과를 바탕으로 유해·위험요인에 대한 개선 추진 권고(관련부서 통보) <처리 흐름도> 3 전문 지원기관 운영 및 재발방지 대책 안전사고 조사 자문단 운영 및 전문기관 의뢰 ？ (법적근거)「서울시 안전사고 조사 및 재발방지에 관한 조례」제6조,7조 ？ (운영체계) 사고조사 중 필요시 자문단 또는 전문기관 의뢰 운영 - 자 문 단 : 사고유형별 전문가 최소 1인 이상으로, 안전사고의 정확한 조사를 위해 필요한 경우 운영 ※ 자문위원 현황 [붙임2 첨부] - 전문기관 : 조사 및 분석을 위해 필요한 경우 사고조사 관련 전문 연구단체, 정부 또는 법인출연 연구소 등 관련 전문기관에 의뢰 안전사고 재발방지를 위한 개선권고 지속 실시 ？ (법적근거)「서울시 안전사고 조사 및 재발방지에 관한 조례」제9조 ？ (권고대상) 안전사고가 발생한 시설물 관계인(관계기관) ？ (사고조사 및 개선권고 처리절차) 사고 발생 ？ 현장 대응 ？ 조사 분석 ？ 재발방지 권고안제출 (소방서→본부) ？ 재발방지 권고검토 (본부) ？ 재발방지 대책권고 (소방서→관계인) ？ (소 방 서) 권고사항 발생시 권고(안) 작성 후 본부 현장대응단 제출 ？ (본 부) 권고안 검토 후 해당 소방서에 권고 가·부 알림(재난조사분석팀) ？ (결과관리) 개선권고를 받은 관계인으로부터 재발방지를 위한 개선대책을 3개월 이내에 제출받고 결과를 본부 현장대응단으로 보고 ？ (사후관리) 중요 시민·산업재해 및 재발방지 개선대책이 회신된 사고에 대한 개선권고 이후 이행여부 확인 - 개선권고 후 지속 모니터링을 통한 미이행 여부 점검, 재권고 및 현지확인 조치 4 안전사고 조사요원 전문성 강화 안전사고 조사 전문교육 운영 ？ 별도계획 수립·시행 ？ (교육대상) 소방서 지휘팀 조사 및 감식 요원 ？ (교육기관) 대한산업안전협회 안전교육센터, 기타 안전사고 관련기관 ？ (교육횟수) 연 1회 또는 2회 ？ (교육방법) 집합교육 ？ 코로나19 상황 지속시 온라인강의를 통한 비대면 교육 ？ (교육내용) 실무위주의 교육 내용 편성 및 다양한 교육과정 발굴 - 산업안전보건법 주요내용 및 주요 현장별 관리운영 규칙 - 안전사고 발생 시 노동부 현장조사 내용 공유 등 최근 3년간 교육 실적 교육년도 기간 과정명 교육기관 수료인원 2021년 11.8∼12.3. (4주/온라인) 안전사고조사과정 (교통사고분야/산업재해분야) ㈜에듀윌 101명 2020년 코로나19로 인하여 교육 미시행 2019년 12.16∼12.18 (3일/비합숙) 안전사고 역량향상과정 대한산업안전협회 24명 - 지속되는 코로나19 여파로 인하여 주요 안전사고 전문교육기관의 대면교육 취소, 연기 등으로 온라인교육(에듀윌)로 전환하여 대체교육실시 5 안전사고 조사 결과 관리 및 활용 안전사고 조사 통계·관리 시스템 운영 ※ 시스템 구축 지속 추진 단위통계관리 (소방서) 재난통계 총괄분석？관리 (본부 현장대응단) 사고 조사 데이터입력 Data 통계지표 연구개발 빅데이터 구축·분석·평가 공유？재발방지 시책추진 사고사례 및 대책공유 전망？경보발령？대외공개 ？ 시스템 내부의 ‘정보공유실’(시스템 구축시 설치 예정)을 이용한 사고사례 공유 ？ 월별 통계 분석을 통한 안전사고 취약지역 및 반복되는 사고사례를 발굴하여 소방서에 관계인·기관에 대한 권고 독려 조사결과 관리 ？ 구조대,안전센터(생활안전)또는 구급대등 단독 출동 시 - 안전사고 통계·분석 시스템 입력(사고조사부서) · 동시 출동시 : ① 관할 구조대 → ② 관할 생활안전대 → ③ 관할 구급대 (①→②→③의 순서로 입력) ※ 관할 출동대 부재시 현장 출동대 · 단독 출동시 : 현장 출동한 구조대·생활안전대·구급대 ？ 현장대응단(지휘차) 출동시 - 안전사고 통계·분석 시스템 입력 및 안전사고조사 보고서 작성 ※ 시스템 입력 및 안전사고 조사보고서 작성 ⇒ 관할 소방서 지휘팀(재난조사요원) Ⅵ 행정사항 ？ 안전사고 조사결과보고서는 사고 발생일로부터 15일 이내 작성·내부결재 ※ 연장조사 필요시 보고 후 작성기일 연장 ？ 안전사고 위험경보 발령은 현장대응단-2444(2015.2.18.)호 “재난 대응 위기관리 경보제 운영계획” 호에 의거 시행 [붙임5 참조] ？ 안전사고 조사시 담당자 대외 명칭은 “사고조사관”으로 사용 붙임 1. 안전사고 유형 1부. 2. 안전사고 자문위원 현황. 3. 안전사고 조사 전문기관 1부. 4. 안전사고 조사서 서식(예시) 1부. 끝. 【붙임 1】 안전사고 유형 안전사고 유형 (주요 13개 사고분야) 연번 분야 유형 세 부 유 형 계 13개 61개 120개 1 교통사고 다중사고(충돌,추돌 등) 차 대 차, 차 대 사람, 차 대 시설물, 차 대 건설기계, 차 대 열차, 차 대 오토바이, 차 대 자전거, 차 대 농기계, 차 대 전동기장치, 열차 대 열차, 열차 대 지하철, 오토바이 대 오토바이, 자전거 대 자전거, 농기계 대 농기계, 개인형 이동장치 대 사람 단독사고 차량, 지하철(모노레일), 건설기계, 열차, 오토바이, 자전거, 농기계, 개인형 이동장치(킥보드 등) 기타 교통사고 기타 교통사고 2 승 강 기 사 고 승강기 갇힘 승객용, 화물용, 차량용 승강기 추락 승강기 끼임 승객용, 차량용, 화물용, 에스컬레이터, 무빙워크, 기타승강기 기타 승강기사고 3 인명갇힘 건물 차량 기계·구조물(시설물) 케이블카·리프트 놀이시설 기타 인명갇힘 4 자살기도 교사(목맴) 음독 자해 투신 건물, 교량, 기타 약물복용 연탄·번개탄 기타 자살기도 총포류, 폭발물, 기타 5 산악사고 사고부상 실족, 추락, 낙석·낙빙, 교상(짐승, 뱀, 독충 물림), 기타 질환 경련, 탈진·탈수, 저체온증, 고온환경(열사병 등), 기타 조난(고립) 폭설, 폭우, 길 잃음, 기타 기타산악 6 수난사고 익수 실족, 어패류 채취, 물놀이(수영, 수상레저기구), 빙상, 낚시 고립 급류, 표류, 폭우, 기타 침수,침몰 주택, 차량, 선박, 시설물, 기타 기타수난 연번 분야 유형 세 부 유 형 계 13개 61개 120개 7 추락사고 실족 건축·구조물, 작업(공사)장, 산악, 교량 기계·기구류 놀이기구, 작업용 기계 기타 추락사고 8 끼임사고 기계 주방용, 건설 및 공사용, 생산 및 제조용, 농업용, 아동용, 기타 기계 놀이기구 운동기구 가구류 장난감 문 일반문, 자동문, 회전문, 창문, 기타 문 구조물 기타 끼임사고 9 항 공 기 사 고 고정익 승객용, 화물용, 기타 회전익 소방헬기, 경찰헬기, 해경헬기, 군용헬기, 산림청헬기, 닥터헬기, 기타헬기 무인비행장치(드론) 기타항공기 사고 10 붕괴·도괴 (깔림) 지진 적재물, 합판, 시설물, 가로등, 가로수, 비계, 건설기계, 기타 산사태(토사) 강풍 폭설 폭우 태풍 건설·철거 붕괴우려 지반약화 지반침하, 기타 기타 11 누출사고 위험물질 제1류위험물, 제2류위험물, 제3류위험물, 제4류위험물, 제5류위험물, 제6류위험물 유해화학물질 가스류(불화수소, 황화수소, 염산, 암모니아 등), 기타 유해화학물질 방사능물질 의료용, 군사용, 산업용, 연구용, 기타 생물학물질 기타누출사고 12 폭 발 물리적 폭발 13 기타사고 위해동물(포획, 물림 등) 개, 야생동물, 기타동물 기타사고 【붙임 2】 안전사고 조사 자문위원 현황(참고) <구성현황 : 37명 (학계 12, 산업 6, 연구 8, 법률4, 실무 7)> 구분 성명 소속 직위/분야 학력/경력 연락처 (12) 구분 성명 소속 직위 전문분야 연락처 (6) (8) 구분 성명 소속 직위 전문분야 연락처 (4) (7) ※ 가다다 및 업무분야 순 【붙임 3】 안전사고 조사 전문기관(참고) 재난 및 안전관리 기본법 시행령 제40조 (안전관리전문기관) 행정안전부 고시 제2조 (안전관리전문기관 지정 등) 「소방산업의 진흥에 관한 법률」 한국소방산업기술원 「한국철도시설공단법」 한국철도시설공단 「한국농어촌공사 및 농지관리기금법」 한국농어촌공사 「선박안전법」 선박안전기술공단 「고압가스 안전관리법」 한국가스안전공사 「광산피해의 방지 및 복구에 관한 법률」 한국광해관리공단 「전기사업법」 한국전기안전공사 「화학물질 관리법」 한국화학물질관리협회 「에너지이용 합리화법」 한국에너지공단 「건설기계관리법」 대한건설기계안전관리원 「한국산업안전보건공단법」 한국산업안전보건공단 「관광진흥법」 한국종합유원시설협회 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」 한국시설안전공단 「교통안전공단법」 교통안전공단 「도로교통법」 도로교통공단 「자연재해대책법」 한국방재협회 「소방기본법」 한국소방안전협회 「승강기시설 안전관리법」 한국승강기안전공단 ◈ 기타 - 국토교통부. 항공철도 사고조사 위원회 / 행정안전부. 승강기사고조사판정위원회 - 국립재난안전연구원 / 국립과학수사연구원 / 한국전기안전공사 / 연구실안전정보망 【붙임 4】 안전사고 조사서 종로구 수송동 ？？빌딩 주차장 안전사고조사서 Ⅰ 안전사고 개요 가. 발생일시 : 2019. 1. 29.(화) 09:56 ~ 11:30 나. 발생장소 : 서울시 종로구 종로1길 28(수송동) 가나다 건물 다. 발생대상 : 가나다건물 주차장 라. 사고유형 : 교통사고⇒분야 다중사고 ⇒ 유형 (차대차 ⇒ 세부 유형) 마. 소유자·점유자 : 신동훈(남, 74년생) ☏ 바. 피해현황 ？ 인명피해 : 사상자？？명(사망 명, 부상 명) ？ 재산피해 ⇒ 붕괴, 파손, 소실, 유실 등 상황을 기재 - 부동산 : ⇒ 구체적 피해 내역 기재가 어려울 경우 완파, 반파, 일부파손 등으로 기재 - 동 산 : 사. 동원자원 ？ 인 원 : 59명(소방 57, 경찰 2, 구청, 전기, 가스, 기타) ？ 장 비 : 19대(펌프 5, 탱크 6, 굴절 1, 구조 2, 구급 2, 기타 3) Ⅱ 사고조사 개요 가. 조사일시 : 2016. 1. 4.(월) 09:56 ~ 09:50 나. 조 사 자 : 소방위 이？？？(보고서 작성자) ※ 지휘관 소방경 ？？？ 다. 사고지점 : 라. 사고원인 : ⇒ 원인 특정이 어려운 경우 사고 논점을 기재 마. 사고개요 ⇒ 사고 내용을 요약하여 작성 Ⅲ 사고조사 결과 1. 사고경위 및 발생원인 가. 사고경위 ⇒ 사고발생 이전상태(공사개요, 작업개요 등) 및 발생 환경(현장상황, 기상특보 등) ⇒ 사고당시 상태(작업 상태, 공·기계류의 사용 상태 등) ⇒ 피해발생 과정 나. 사고발생원인 ⇒ 사고발생의 직·간접 원인 (안전교육의 미비, 안전수칙 위반, 부주의, 시설물의 결함 등) ※ 현장상황을 객관적·구체적으로 관찰하여 작성 2. 주요 조치사항 ⇒ 소방활동 상황 및 유관기관 활동 내역 작성 가. 소방 활동 사항 나. 유관기관 활동사항 Ⅳ 기타 사항 1. 대응활동 평가 가. ⇒ 관계자 등 대응활동 적절성 평가 2. 시사점 및 재발방지를 위한 제언 가. ⇒ 안전사고와 관련된 필요사항 작성 3. 안전사고 조사자 및 조사활동 사항 가. 4. 인명피해 세부 사항 성 명 성별/나이 부상상태 이송병원 구급대 비고 여/56년생 사망(13:28) 현장 CPR 및 이송 서울대 종로 6 운전자 ※ 사진은 안전사고 발생현장, 발생지점, 사고발생 원인 등 구체적이고 명확하게 촬영하여 첨부 ※ 사진 크기(size:147×98), 해상도(1024×682: 알씨→이미지 크기변경→해상도로 조절)

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현장대응단-20341

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