다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 복지정책과-4872 결재일자 2022. 2. 24. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 김민주 02/24 하영태 협조 공무직 김은영B 공무직 고란숙 2022년 의료급여 사례관리 추진 계획 2022. 2 복지정책실 (복지정책과) 2022년 의료급여 사례관리 추진 계획 의료급여 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질 향상에 기여하고 의료급여 재정의 효율화를 도모하고자 함 Ⅰ 사업개요 □ 추진근거 : 의료급여법 제5조 2 (사례관리) □ 사업기간 : 2022.01.01~2022.12.31 □ 사업내용 : 의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무, 상해요인 조사, 사후관리 업무 등 □ 대 상 : 신규수급자, 다빈도 외래이용자, 장기입원자, 연중관리 대상자 - 신규수급자: 의료급여수급권 최초 취득자 및 재취득자 - 다빈도 외래이용자: 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방우려자 등 - 장기입원자: 동일상병 31일 이상 입원자, 1일이상 반복 입？퇴원자 등 - 연중관리 대상자: 연중관리 필요 자(사례관리 통보명단 중 상위 30% 이내 자) □ 수행인력 : 의료급여관리사 - 서울시 : 신규 요양병원 입원자, 관외 요양병원 입원자 사례관리 - 자치구 : 관내 외래 및 입원자 사례관리 ※ 사례관리 기준 : 의료급여관리사 1인당 연 300명 □ 예산 : Ⅱ 현황 ① 보장기관 일반현황 ？ 의료급여수급자 종별 및 증감현황 (단위: 명, %) 구 분 계 1종 2종 소계 국민기초1종 국가 유공자 북한이탈주민 5.18 민주화 관련자 기타 소계 2020 전국 1,526,030 1,136,938 959,970 53,891 14,904 8,881 99,292 389,092 시도 260,330 186,610 162,844 6,924 3,542 1,025 12,275 73,720 2021 전국 1,516,525 1,144,397 972,357 52,381 13,746 8,558 97,355 372,128 시도 259,706 188,131 165,645 6,540 3,238 968 11,740 71,575 전년대비 증감률 전국 -0.62 0.66 1.29 -2.80 -7.77 -3.64 -1.95 -4.36 시도 -0.24 0.82 1.72 -5.55 -8.58 -5.56 -4.36 -2.91 시설수급자, 중요무형문화재보유자, 이재민, 의사상자, 입양아동, 군입대자, 행려환자, 노숙인 ※ 출처: 2021 의료급여통계연보, 연도말 기준 ？ 연령분포 및 증감현황 (단위: 명, %) 구 분 19세 이하 20~64세 이하 65~99세 100세 이상 2020 전국 192,982 756,945 575,110 993 시도 28,382 130,657 101,152 139 2021 전국 175,516 748,202 591,680 1,127 시도 25,300 129,809 104,442 155 전년대비 증감률 전국 -9.05 -1.16 2.88 13.49 시도 -10.86 -0.65 3.25 11.51 ？ 의료이용 현황 <전체 의료이용 증감현황> (단위: 명, 일, 천원, %) 구 분 진료실 인원 입내원 일수 투약일수 총 진료비 전체 입원 외래 약국 2020 전국 시도 2021 전국 시도 연평균 증감률 전국 시도 <진료실인원 1인당 의료이용 증감현황> (단위: 일, 천원, %) 구 분 입내원일수 투약일수 총 진료비 기금부담금 2020 전국 시도 2021 전국 시도 전년대비 증감률 전국 시도 총 진료비: 기금부담금 + 본인부담금(비급여제외)을 합한 금액 기금부담금(급여비): 본인부담금을 제외하고 의료급여기금에서 부담한 금액 ？ 의료급여사례관리 지역유형 <지역유형에 따른 사례관리 대상자별 목표관리인원> 구 분 다빈도 외래이용자 장기입원자 연중관리 대상자 신규수급자 외래관리지역 75~90명 5~15명 5~10명 전수관리(200명) 입원관리지역 50~65명 30~40명 혼합지역 65~80명 15~25명 구 분 계 외래관리지역 입원관리지역 혼합지역 서울시 자치구(개) 25 7 1 17 ※ 근거 : 2021.12. 보건복지부 기초의료보장과 「2022년 의료급여사례관리 지역유형 안내」 ② 사업 인력 현황 ？ 의료급여관리사 배치현황 (단위: 명, %) 구분 정원 현원 채용률 무기전환율 총계 시도 시군구 Ⅲ 2021년 추진 실적 □ 의료급여 이용 현황 (붙임1) ？ 진료비(기관부담금) : ) - 수급권자 1인: - 질환별 이용현황 : 만성질환, 만성(정신)질환, 희귀난치질환, 중증질환 순 □ 서울시 실적 ？ 의료급여 사례관리 12개 자치구 현장 점검 (’21.11.22~12.3) - 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리인원 적정 - 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행: 누락사항 없이 적정 ？ 신규 의료급여관리사 2개 자치구() 현장 실무교육 - 교육 전 사전체크리스트를 통해 맞춤형 교육 실시하고 교육후에도 지속적 지원 ？ 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 심사강화추진 - 대 상 : 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등 - 추진결과 : 기존 심평원과 합동방문하였으나 코로나19 지속으로 의료기관 방문의 어려움이 있어 해당자 명단을 심평원에 의뢰하여 사업효과 반감 ？ 관외 요양병원 입원자 사례관리 (연중) : - 대 상 : - 추진결과 : 코로나19로 방문이 불가하여 서면과 전화 상담으로 사업을 진행하였나 요양병원 입원자의 코로나19 감염으로 의료기관이 코호트 격리되는 등 사례관리 진행에 어려움 있음 (단위: 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 대상자 수 의료기관 퇴원 미퇴원 서신안내 전화상담 방문상담 자원연계 ？ 요양병원 신규 입원자 사례관리 (연중) : - 코로나19로 서면 및 전화로 상담 사례관리 실시 ※ 대부분 담당주치의가 퇴원불가능으로 소견제시하나 실제 확인이 불가하여 방문사례보다 사업효과 저하됨 (단위 : 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 사례관리대상 □ 자치구 실적 ？ 사례관리인원 (단위 : 명, %) 구 분 총계 고위험군 장기입원군 집중관리군 신규군 목표인원 관리인원(계) 실적 ※ 수행실적: ？ 의료급여일수 연장승인/선택병원 (단위 : 건, 명) 의료급여일수 연장승인 내역 선택병의원 적용자 총심의 승인(조건부 연장승인 포함) 건보부담적용 ？ 상해요인, 중복청구, 이중청구 (단위 : 건, 원) 구 분 발췌대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 상해요인 중복청구 이중청구 ？ 다빈도이용군 진료비/진료일수 증감률 (단위 : 천원, 일, %) 구 분 2020 2021 증감 비율 진료비 급여일수 1인당 평균진료비 1인당 평균급여일수 ※ 의료급여종합정보지원시스템 (‘22.02.04.기준) ※ 고위험군: 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑. 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 확인되는 대상자 Ⅳ 2022년 추진계획 ① 입원자 사례관리 ？ 요양병원 신규 입원자 - 시 기: 2022. 1~12 - 사례관리자: 시 의료급여관리사 - 실시방법: 코로나19로 의료기관에 대상자 통보 후 서면으로 관리하며 이후 코로나 상황 호전 시 의료기관 방문하여 대상자 면담 관리 - 대 상: 2022년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자 ※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 월 10~15명 선정 관리 - 주요내용: 의료급여제도, 적정 의료이용 등 입원초기에 안내를 통해 잠재적 장기입원 예방적 관리 - 기록 및 보고 ？ 1개월 관리 후 자원연계, 퇴원 후 사후관리 등 지속적 관리가 필요하다고 판단되는 대상자에 대해 자치구로 명단 송부하며 관리파일을 이용하여 대상자별 자체관리 ？ 분기별로 보건복지부 관리서식 작성하여 보고 ※ 행복e음 시스템 오픈시 시스템 입력 ？ 관외 요양병원 입원자 - 추진목적: 관외 요양병원 입원자에 대해 건강정보 제공, 자원연계, 퇴원을 통한 지역사회 복귀 유도 관외 기준: 대상자의 주소지와 입원 의료기관 소재지가 시？도 기준으로 다른 경우 - 시 기 : 2022. 1~12 - 사례관리자: 시 관외전담 의료급여관리사 - 실시 방법: 코로나19로 서면 및 전화로 관리하고 이후 상황 호전 시 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화 관리 - 대 상: 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자 - 목표관리인원: 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준) ？ ’22년도 종결인원 192명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준) ？ 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회, 서신1회 이상 - 내용 ？ 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악 ？ 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 ？ 코로나19로 인해 방문이 어려워 상황 호전 시까지 입원내역서 외에 환자평가표(건강상태, 의식상태, 신체기능, 일반사항 등)를 추가로 받아 대상자의 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 ？ 기타 애로사항 및 건의사항 등 - 기록 ？ 사례관리 수행 결과에 대하여 사회복지통합관리망(행복e음)에 입력 및 전송 ？ 의료급여 입원자 실태조사 - 조사 목적: 의료급여 입원자의 입원 실태 조사로 수급자의 장기입원 실태를 파악하여 의료급여 재정절감 및 사례관리 사업에 활용하고자 함 - 조사 방법: 전화 또는 서면조사 - 조사 시기: 연 1회(3월~5월) - 조사 대상 ㅇ 의료기관 · · · ㅇ 의료급여수급자 · 위의 기관에서 중 요양병원에 입원한 대상자 ※ 장기치료가 필요한 정신과 전문 요양병원은 조사대상에서 제외 - 조사자: 서울시 의료급여관리사 3명 - 주요내용 · 입원자의 일반현황, 질환현황 등 파악(서면 등) · 현황파악결과 및 진료내역 분석 후 방문대상자 선정 · 방문대상자의 조사표(안): 붙임2 참조 ？ 장기입원자 사례관리 심사연계 중재 ？ 심사연계 목표건수 및 예상하는 합동중재 건 (단위: 건) 구분 심사연계 목표 건수 예상 합동중재 건수 계 시도 의료급여관리사 시군구 의료급여관리사 시도 의료급여관리사: 그간 추진실적 등 고려하여 예상 목표치 설정 ② 자치구 의료급여사례관리 수행지원 등 ？ 시군구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획 ？ 사례관리 달성목표 - 사례관리 대상자별 목표인원 수 (단위:명) 구 분 계 신규 수급자 다빈도 외래이용자 장기입원자 연중관리 대상자 목표인원 - 사례관리 대상자별 총 서비스 수행 건수 (단위: 건) 구 분 계 전화 방문 서신 계 신규 수급자 다빈도 외래이용자 장기입원자 연중관리 대상자 ※ 코로나19 상황 및 의료급여관리사 현황에 따라 목표 인원수 및 수행 실적 변동 가능 ？ 자치구 사례관리 실적관리 및 모니터링 계획 - 기간: 2022.1~12 - 대상: 자치구 및 서울시 사례관리사업 - 방법: 시스템(행복e음, EBDW)을 통한 사례관리 추진 실적 관리 ※ 자치구 사례관리 관리 및 조정 (사례관리 종결기준 등 중점관리) - 관리주기: 분기별 ？ 시군구 사례관리 현장점검 ※ 별도계획 수립 추진 - 시기 및 대상: 상반기(’22. 5~6월, 6개구), 하반기(’22.10~11월, 7개구) - 점검자: 시 의료급여관리사 - 기 준: 25개 자치구 중 50% 이상 13개 자치구 - 점검방법: 방문하여 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인 ※ 추후 코로나19 상황에 따라 서면으로 대체 될 수 있으며 사전 통보 예정 - 선정기준: 사례관리실적 우수 또는 부진 구, 신규직원근무 구 등 ※ 2년 연속 점검지역에서 제외되지 않도록 유의하여 선정 - 점검내용: 사례관리 대상 수의 적정성, 자료 관리, 사례관리 방법,사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등 ？ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 ？ 방법: 입사 2개월 이내 (직무교육 운영시점 입사 시 직무교육 수료 후 1개월 이내) ？ 강사: 시 의료급여관리사 ？ 시간: 이론 및 실습교육으로 2일(12시간) ？ 내용 - 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영 - 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 사례관리 및 수행방법 - 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리 - 전산시스템 활용 등 ？ 교육 평가 : 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가 평가 실시 ※ 자가 평가 점수가 매우 미흡, 미흡교육생은 1개월 이내에 재교육 및 모니터링 ？ 자료제출 ？ 일회용 점안제, 물리치료 과다이용자 (2회/연) ？ 동일성분의약품 중복투약자 (2회/연) ？ 의료급여일수 연장승인 (분기별) 등 ③ 사업 홍보물품 구입 ？ 건 명: 의료급여사례관리 물품 구입 ？ 목 적: 장기입원 사례관리 대상자 방문시 사업 홍모 목적 ？ 내 용: ？ 구매금액: ) ？ 구매방법: 견적비교 후 복지정책과 법인카드 결제 및 계좌입 ？ 예산과목: 복지정책과, 의료급여기금특별회계, 의료급여사업, 사무관리비 Ⅴ 추진일정 ？ 2022년 사례관리 추진계획 통보: ’22. 2월 ？ 2022년 현장점검 계획 수립 및 통보: ’22. 5월, 10월 구 분 월별 추진일정 사업내용 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 계획 및 전년도 결과보고 ● ● 입원자 사례관리 요양병원 신규 입원자 사례관리 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 관외 입원자 사례관리 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 입원자 실태조사 ● ● ● 장기입원사례관리 심사연계 합동중재 ● ● ● ● 시군구 사례관리 수행지원 등 시군구 실적관리 및 모니터링 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 사례관리 현장점검 ● ● ● ● ● ● 일회용 점안제ㆍ물리치료 사례관리실적(상？하) ● ● 동일성분의약품 중복투약자 관리실적(상？하) ● ● 급여일수연장승인 관리실적(분기) ● ● ● ● 수행인력 역량강화 사업 수행인력 교육 ● ● 현장실무교육 ● ● ● ● 안전교육 ● ● ※ 월별 추진일정은 현황에 따라 변동 가능 붙임 1 2021년 의료급여 이용 현황 ？？ 전년대비 의료급여 이용현황 (단위 : 명, 천원, 일, %) 구 분 2020 2021 증감내역 증감 비율 수급권자수 진료 비 기관부담금 1인당 평균 진료비 급여 일수 총 급여일수 1인당 평균 급여일수 ？？ 질환유형별 의료급여 이용 현황 (단위 : 일, 천원, %) 구 분 2020 2021 증감율 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 총 계 만성질환 만성(정신)질환 중증질환 희귀난치 기타질환 ※ 기타질환 : 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등 붙임 2 의료급여수급자 입원 실태 조사표(안)

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복지정책과-4872

D0000044810038