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문서번호 재난대응과-559 결재일자 2022. 1. 6. 공개여부 대시민공개 방침번호 시 민 담당 구조대책팀장 재난대응과장 소방재난본부장 구본형 오경관 서순탁 01/06 최태영 협 조 인사팀장 신민준 구급관리팀장 代김태원 제27회「KBS119상」수상자 선발 계획 2022. 1. 재난대응과 재난 현장에서 헌신적으로 국민의 생명과 재산보호에 앞장선 구조·구급대원을 선발, 포상하는「KBS119상」수상자 선발 계획 임. 제27회「KBS119상」수상자 선발 계획 1 행사개요 ○ (일시/장소) : `22. 4.1.(수) 14:00∼15:20 / KBS TV공개홀 ※ 주최 KBS / 주관 KBS미디어 / 후원 소방청 / 협찬 DB손해보험(주) ○ (시상분야): 27점(대상 1, 본상 21 KBS 상패 및 시상금 , 공로상 2 소방청장상 및 시상금 , 봉사상 1 kbs미디어사장상 및 시상금 , 특별상 2 DB사장상 및 시상금 ) ※ 대상·본상 : 소방공무원(영웅배지,시상금) / 공로상·봉사상·특별상 : 개인,기관·단체(시상금) < 제26회 → 제27회 달라지는 점 > ？ 수상대상 : 구조 ？ 구급대원 무작위 추천 → 시·도별 윤번제(구조 ↔ 구급) 적용 ？ 평가기준 : 시 ？ 도 자체평가 → 평가 기준 일원화(공정성 고려) ？ 수상자 우대 : 시·도 특별승진자 선발 시 KBS119상 수상자 차별·불이익 금지 조치 `중복포상`이라는 인식으로 특별승진 추천대상에서 배제(나눠먹기, 눈치주기 등) Ⅱ 시상분야 ○ (대상？본상) 총 22명(대상 1명, 본상 21명) - 소방위 이하로 재난현장에서 적극적인 현장활동으로 타 직원의 귀감이 되는 구조(생활안전, 항공구조, 구조진압대원ResPump 포함) 및 구급대원 ○ (공로상) 2점(구조？구급 관련 유공 공무원 또는 민간인) ○ (봉사상) 1점(구조？구급 등 소방업무에 공헌한 민간인 또는 단체) ○ (특별상) 2점(구조？구급 등 소방업무에 공헌한 개인, 기관 또는 단체 등) Ⅲ 시상내역 ○ (대상·본상) KBS사장상 / 상금 : 대상 1,000만원, 본상 300만원 ○ (공로상) 소방청장상 / 상금 : 300만원 ○ (봉사상) KBS미디어사장상 / 상금 : 300만원 ○ (특별상) DB손해보험(주)사장상 / 상금 : 300만원 □ 수상특전 : 대상？본상 수상자‘영웅 배지’ 및 부부 해외여행 상품권 수여 ※ 시·도별 특별승진 대상 선발심사 시 포함하여 심사 진행 Ⅳ 선발절차 및 기준 □ 선발절차 소방관서 추천 시·도별추천 소방청 KBS,소방청 ？적격 후보자 추천 ？공적심사위원회 (소방재난본부) ？후보자검증 ？비위사실 확인 ？예비심사 ？최종심사위원회 ？인원수 제한 없음 ？고득점 4명 추천 ？추천 인원 전원 ？2명(구조 · 구급) `22. 1. 24. ‘22. 1. 28. `22. 2. 8 .~10. `22. 2. 22. 5단계 (KBS) ？KBS미디어 주관 심사위원회 개최(최종선발) 1단계 (소방관서 추천) ？소방관서별 적격 후보자 추천(인원제한 없음) 2단계 (시·도 공적심사) ？공적심사위원회(구조 · 구급분야별) → 고득점자 순으로 2배수(4명) 추천 3단계 (소방청) ？후보자 검증(비위사실 조회, 공개검증 및 현지실사) 4단계 (KBS, 소방청) ？추천자 후보자에 대한 서류 및 인터뷰 심사 □ 1차 소방관서별 후보자 추천 ○ (추천기한) 2022. 1. 24.(월) 까지 제출 ○ (추천인원) 추천인원 제한없음(소방위 이하) ○ (추천제한) 소방공무원 재직기간이 5년 이상이고, 관련 직무(구조 · 생활안전 · 구급)분야에 2년 이상 근무경력이 있는 자로써 제한 사유에 해당하지 않아야 함 < 제한사유> ？ 공무원 포상 추천 제한 사유(정부포상업무지침)에 해당하는 자 ？ 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인 자 ？ 징계(불문경고 포함)처분을 받았거나 절차가 진행 중인 자 ？ 과거 공·사 생활 중 사회적 물의를 일으켜 표창이 부적합하다고 판단되는 자 □ 2차 공적심사 (소방재난본부) ○ (심사일시) ※ 별도계획 자체 수립 ○ (추천인원) 구조 · 구급분야 별 고득점 順 2배수(4명) ○ (위 원 장) 서울소방재난본부 자체 선정 ○ (위원구성) 위원장 포함 5인 ~ 7인 내외로 구성·운영(외부위원 1인 必) ○ (선발기준) - 평가표에 의한 최근 3년 공적 심사(일부 전 재직기간 적용) 후보자 평가표(붙임 1-⑦) 및 평가 세부기준(붙임 1-⑧) (전 재직기간 적용) 자격 취득(인명·응급구조사, 화재대응능력 등), 현장활동 중 공상, 징계 등 ○ (후보자 선정) 평가항목 점수 총합계 고득점자 순 ○ (동점자 선 순위자 결정) - ① 심사위원 고득점자 ② 근무경력 고득점자 ③ 연장자 순 ○ (평가배점) 구 분 출동실적 (400점) 역량강화(450점) 위원 평가 (50점) 가점 (30) 근무 경력 전문 역량 훈련 실적 홍보 봉사 자격 학위 점 수 (900점+가점) 400점 150점 100점 100점 50점 50점 50점 표창 등 ※ 위원평가는 정성평가 항목으로 특수공적(공사생활의 태도, 사회적 이슈, 대형재난, 수범사례, 공상 등)을 우대하여 평가 ○ (심사방법) 후보 신상 비공개, 공적 내용만을 가지고 블라인드 심사 □ 3차 후보자 검증 (소방청) ○ (기 간) 2022. 2. 1. ~ 2. 4. / 5일간(예정) ○ (검증방법) ？ 후보자별 비위 사실 조회(감사담당관), ？ 공적 사실 공개검증(소방청 홈페이지), ？ 현지실사(필요시) □ 4차 예비심사 (소방청 / KBS미디어 합동) ○ (시기/장소) 2022. 2. 8. ~ 10.예정 / KBS미디어센터(서울 상암동) ○ (위원구성) KBS미디어 주관 심사위원회 개최(4인~5인) KBS미디어 2명, 소방청 3명(구조·구급과 각 1명, 업무담당자 1) ○ (심사방법) 서류 및 인터뷰 등을 통한 심층 심사 □ 5차 최종심사위원회 (소방청 / KBS / DB손해보험 합동) ○ (시기/장소) 2022. 2. 22.(화) 14:00 ~ / KBS본관(여의도) ○ (위원구성) KBS 주관 심사위원회 개최(5인~7인) KBS 2명, 소방청 1명, DB손해보험(주) 1명, 민간위원 1～3명 ○ (심사방법) 후보자 공적사항에 대한 적격 여부 판단 및 대상자 확정 Ⅴ 행정사항 ○ (제출서류) 양식과 제한사항을 준수하여 2022. 1. 24.(월) 까지 제출 ① 추천대상자 명부 ② 후보자 추천서 ③ 인사기록 요약서 ④ 공적요약서(최근3년) ⑤ 공적조서(최근 3년) ⑥ 공적증빙 자료 ⑦ 자체평가표 ⑧ 평가세부기준 ⑨ 인사기록카드 사본 개인정보활용동의서 <붙임3> 참조 1) ①번은 공문으로 첨부하여 제출 2) 후보자별로 ②～⑥까지 순번대로 하나의 문서로 작성(파일명 : 소방서-분야-계급-이름) / ⑦, ⑨, 번은 각각의 파일(HWP 또는 PDF)로 작성하여 메일(용량을 초과하는 경우) 제출, 그 외 자체심사위원회 자료는 자체 보관(필요시 제출 요구) ※ 후보자별 책자 제출, 파일USB는 미제출 ○ 객관적이고 공정한 심사로 현장 활동에 공적이 있는 직원이 추천될 수 있도록 적극 추천 ○ 봉사·공로·특별상 후보자(민간인·공무원·기관·단체)를 적극 발굴 추천 붙 임 1. 제27회 KBS119상 추천후보자 구비서류 작성 서식 1부 2. 제27회 KBS119상 봉사·공로·특별상 추천 서식 1부 3. 구비서류 작성·제출 안내 및 유의사항 1부. 끝. 붙임 1 제27회 KBS119상 구비서류 및 작성 서식 ① (대상？본상 양식1) 추천대상자 명부(공문제출) 제27회 KBS119상 추천대상자 명부 《 00소방서 : 00명 》 소 속 계 급 성 명 (한자) 생년월일 (연령) 최초임용일 (현계급임용) 근무년수 근무부서 비 고 00소방서 00구조대 소방장 홍길동 (洪吉洞) 73.01.01 (46) 2000.01.01 (2014.01.02) 19년03월 (5년03월) 구조대 특진 (안전봉사상) 훈계(말소) (음주운전) ※ 소방서 구조담당자는 후보자 인사기록카드를 확인 특진？징계 여부 등을 비고란에 기록 ※ 근무기간 산정 : '22. 3. 31. 기준 ※ 연번순서는 가나다 순(순위로 기재 금지) ② (대상？본상 양식2) 후보자 추천서 ※ 최근 3년간(`21.12.31.기준) 공적(당해 계급 X) 제27회 KBS119상 후보자 추천서 소 속 ○○소방서 현장대응단(센터？구조대) 사 진 ※ 배경설정 금지 계 급 소방○ 성 명 (영문) 홍 길 동 (여권 영문명) 생년월일 ‘00.00.00. 담당업무 구조대원 최 초 임용일 ‘00.00.00. 현직급 임용일 ‘00.00.00. (00년 00월) 재직기간 0년 0개월 연락처 주 소 서울특별시 00동 0000(자택 주소) 주 요 공 적 □ 주요내용 ① 본인의 주요 공적을 5건 이내로 개조식으로 간략하게 작성 ② ③ ④ ⑤ 첨부 : 세부 공적내용 1부. 위 사람을 제27회「KBS119상」후보자로 추천합니다. 2022년 00월 00일 추 천 기 관 명 : ○○소방서 추 천 인(서장) : 직위 성명 (인) 제27회 KBS119상 심사위원회 귀중 ③ (대상？본상 양식3) 인사기록요약서 공 무 원 인 사 기 록 요 약 서 1) 소속기관 2) 직 위 3) 직 급 4) 성 명 한 글 5) 주민등록번호 한 자 6) 군번(군인) 7) 구 분 ■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원퇴직 □ 기 타 공무원의 종류 재 직 기 간 12) 특정직 00.00.00～00.00.00 8) 일반직 ～ 13) 교 원 ～ 9) 별정직 ～ 14) 군 인 ～ 10) 기능직 ～ 15) 군무원 ～ 11) 고용직 ～ 16)기타( ) ～ 합 계 ㉮ 년 월 일 17) 제외기간 휴직 : ～ ( 년 월 일) 직위해제 : ～ ( 년 월 일) 합 계 ㉯ 년 월 일 18) 실재직기간(㉮-㉯) 19) 추천훈격 KBS119상 20)징계？형벌 종 류 일 자 21) 과거포상 (차관급 이상) 포 상 명 수여일자 22) 작 성 자 (인사담당자) 23) 확인자(인사담당관)(서 과장급이상) 직급 성명 직급 성명 위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일 24) 기 관 명 : 00소방서장 ④ (대상？본상 양식5) 공적요약서 공 적 요 약 서 소 속 계 급 성 명 임용일자 (현계급) 현 보직 ○○소방본부 ○○소방서 소방○ 홍 길 동 (洪 吉 童) ‘00.00.00. 구조대원 공 적 사 항 Ⅰ. 구조출동 ○ 구조출동 실적(예시) 2018년 2019년 2020년 0건 0건 0건 Ⅱ. 역량강화 ○ 구조대원 근무경력 년월일 소속 담당업무 00.00.00 ~ 00.00.00 ○ 소방공무원 근무경력 년월일 소속 담당업무 00.00.00 ~ 00.00.00 ○ 전문교육 - ○ 교육훈련 - ○ 언론홍보 등 - Ⅲ. 공사생활 ○ 수범사례, 봉사활동 등 - - Ⅳ. 기 타 ○ - - ⑤ (대상？본상 양식4) 공적조서 공 적 조 서 (1) 성 명 (한자 ) (2) 주 민 등록번호 - (3) 군번(군인의 경우) (4) 본 적 (5) 주 소 (6) 직 업 (7) 소 속 (8) 직 위 (9) 등 급(직급？계급) (10) 근무기간 (11) 공적요지(50자내외) (12)공적분야 (13) 추천훈종 KBS119상 (14) 추천순위 미기재 조 사 자 (15) 소 속 (16)직 위 (17) 직 급 (18)성 명 위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 : 00소방서장 성명 : (인) 주 요 학 력 및 경 력 (19)년 월 일 (20) 이 력 (21) 년 월 일 (22) 이 력 과거 포상기록(훈장 ？ 포장 ？ 표창별로 기록) (23)년 월 일 (24) 내 용 (25) 년 월 일 (26) 내 용 (27) 공 적 사 항(대표 공적) ※ 특별승진에 가장 부합하는 5개 이내 대표 공적을 스토리텔링 방식으로 작성(건당 500자 이상) ① 1,000자 규모(글자크기 13포인트 / 줄간격 160% / 1페이지 이상) ② 특수문자, 그림, 표는 상훈업무관리시스템에서 인식불가(별첨 증빙자료로 제출) → 공적사항 작성 글자는 자판 내 문자만 활용(○, □, ？ 등 특수문자는 깨짐) 0000년 00월 00일 ○○○도 ○○군 ○○읍 ○○빌라에 발생한 화재현장에서 몸을 사리지 않는 투혼을 발휘해 3세 남아를 구조한 경험이 있습니다. 당시 화재 현장의 상황이 얼마나 험악했던지 화재진압 후 착용했던 헬멧이 화염에 녹아 내린 것을 보고 내부의 열기를 실감했습니다. ○○○빌라 화재는 오후 00시경 가스렌지 취급 부주의로 추정되는 화재로 해당 건물 ○○○호 주택내부가 타고 있다는 신고를 받고 출동하였습니다. 당시 ○○소방서 선착대였던 저는 현장에 도착하여 건물 외부에서 느껴지는 강한 열과 화염·연기로 인해 진입하기가 다소 두려웠지만 건물 ○층에 남자아이가 있다는 이야기를 듣고, 소방관의 이름으로 용기를 발휘해 건물에 진입하였습니다. 공 적 사 항 2인 1조가 되어 안전장구를 확인한 뒤, 건물 내부로 진입하여 화재건물 ○층 안방 이불 위에 쓰러져 있는 3세 남아를 발견하였고, 곧바로 보조마스크를 씌운 뒤 안전하게 건물 밖으로 구조하였습니다. 구조 당시 구토와 경련을 일으키며 위급한 상태였던 아이는 의식을 회복하고 인근 병원에서 치료 후 현재 건강히 생활하고 있는 상태입니다. 화재현장 도착 시 이미 거실과 베란다 양방향으로 화염과 연기가 불출돼 진입이 어려운 상태였으며, 시야확보의 어려움 속에서도 인명 구조활동을 실시한 결과 안방에 쓰러진 아이를 발견해 구조할 수 있었습니다. 화재진압으로 인해 다시 한 번 소방관으로서 자긍심을 가지며, 소중한 생명을 구하는 직업의 보람과 뿌듯함을 느끼는 계기가 되었습니다. 또한, 지난 0000년 00월 00일에는 퇴근 중 고속도로 터널 내 차량 화재를 발견한 즉시 진화에 나서 큰 피해를 막은 경험이 있습니다. 오후 00시 00분, ○○군 ○○면 ○○터널을 지나던 중 25톤 트레일러에서 연기가 모락모락 나며, 당시 트레일러 운전자는 차를 갓길에 세우고 있는 상태였습니다. 터널에는 이미 수백 대의 차들이 갇힌 상황. 위험을 직감한 저는 곧바로 차에 서 내린 뒤 피난연락갱(비상회차로)으로 터널에 갇힌 차량의 회차를 유도했습니다. 당시 터널에 갇힌 차량을 뒤로 뺄 수 있 는 상황이 아니었으며 터널 안에 연기가 가득 차면 많은 인명피해가 발생할 수 있겠다는 생각이 들었습니다. 인명대피를 최우선으로 하기 위해 일단 피난연락갱으로 먼저 차량 대피를 유도하였습니다. 공 적 사 항 대피 유도 이후 50여 미터 떨어진 화재 현장으로 달려가 보니, 당시 불은 이미 최성기 상태였으며 가장 가까운 소화전 두 개를 점령해 하나는 경찰관(고속 도로 순찰대)에게 넘겨 멀리서 물을 뿌려달라고 부탁했고, 다른 하나는 제가 직접 잡고 차량 앞부분에서 화재를 진압했습니다. 주위의 도움과 저의 발 빠른 대처로 불길은 순식간에 빠르게 잡혔습니다. 신고를 받고 출동한 인근 소방서의 소방관들이 현장에 합류하면서 오후 00시 00분쯤 불은 완전히 꺼졌습니다. 터널에 화재가 발생할 경우, 불에 의해 목숨을 잃는 경우는 5% 정도밖에 안 되지만, 대개 연기에 의한 질식사로 인명피해가 발생하므로 터널 내에 연기가 가득 차면 수백 대의 차량에 탑승하고 있는 사람들의 목숨이 위험하다고 가장 먼저 생각이 났습니다. 이는 제가 당시 터널화재 현장에서 몸이 즉각적으로 반응했던 이유입니다. 소방관이 불을 끄는 것을 당연한 일이지만, 저에게 위와 같은 일이 또 일어난다고 해도, 저는 항상 인명대피를 최우선으로 생각하며 소방관으로서의 사명을 다하고자 합니다. ⑥ (대상？본상 양식6) 공적증빙자료 ※ 특수공적 위주 작성 실적 번호 1 제목 0000활동 관련 증빙자료 활동일시/장소 0000.00.00 00:00 / 주요활동 본인이 직접 실시한 임무 및 세부활동 내역 예: 화재현장에서 최초로 진입하여 조원000와 1명 구조 실시함 보도자료 일 경우 표기 할 것, 보고서, 근무일지 등은 생략 또는 관련 정보 입력 증빙자료 언론정보 보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문… 실적 번호 제목 0000활동 관련 증빙자료 활동일시/장소 0000.00.00 00:00 / 개요 본인이 직법 실시한 임무 및 세부활동 내역 (예시) 구조현장에서 물이 불어난 계곡을 직접 도하하여 0명 구조 증빙자료 언론정보 보도일시 : 0000.00.00 00:00 / 주요보도사 : KBS, 서울신문… ⑦ (대상？본상 양식8) 자체평가표 「KBS119상」서울소방본부 평가표 확 인 위 원 장 <구조분야> 분 야 배점 기준 주요기준 세부평가기준 (환산)합계 점수 김00 이00 활동 실적 400점 구조(생활안전)활동 구조활동 처리건수 (건당 0.25점) 출동지령 출동건수(구조출동 제외) 건당 0.15점 역량강화 400점 근무경력(150점) ※ 전 계급 소방공무원 전 계급 근무경력(개월 당 1.25점) 전문역량(50점) 교육운영(교관)건수(일당 0.62점) 소방청 인력풀, TF, 평가관 등(일당 0.62점) 훈련 등 참여실적 (100점) 산악·수난예방활동 및 화학·도시탐색 훈련 활동 (건당 0.62점) 긴급구조훈련참가(일당 0.62점) 전국소방기술경연대회 대표 선수·팀장 출전 (20점) (추가출전 시 10점 가점) 타 시·도 응원출동(동원령 포함)-(일당 0.62점) 구조 관련 본부 단위 T/F팀 참여(일당 0.62점) 언론홍보 및 봉사활동 등 (50점) 기고문·인터뷰(건당 4점) 감사글(건당 2점) 언론에 보도된 구조·생활안전 활동(건당 1점) 개인 선행(봉사)활동(시간당 0.5점) 자격/학위(50점) ※ 전 계급 인명(응급)구조사 및 화재대응능력 자격취득자 (1급 10점, 2급 5점) 가점평정기준 별표2의 자격(건당 3점) 석사(5점)/박사 학위취득(10점) 위원평가 심사위원평가 (200점) 국가관·청렴성(50점), 성실성(50점), 소방업무 기여도(100점) 가점 (30점) 현장 활동 중 공상(10점) ※ 전 계급 공상을 증명할 수 있는 서류 일체 표창 최상위 표창 1건에 대한 가점 ※ 대통령 15점, 총리10점, 장관5점, 시장·청장3점, 서장·기타1점 특수공적 대형재난 활동실적(건당 3점) 감점 (탈락/-10점) 징계 등 ※ 전 계급 금품·향응수수, 공금유용, 성폭력, 성희롱, 음주운전 :탈락 징계, 직위해제, 불문(경고) :-10점(말소자 제외) 소 계 총 점 「KBS119상」서울소방본부 평가표 확 인 위 원 장 <구급분야> 분 야 배점 기준 주요기준 세부평가기준 (환산)합계 점수 김00 이00 활동 실적 400점 구급활동 구급활동 이송건수 (건당 0.025점) 출동지령 출동건수(이송건수 제외) 건당 0.01점 중증 응급환자 이송건수(건당 0.05점) 역량강화 400점 근무경력(150점) ※ 전 계급 소방공무원 전 계급 근무경력(개월 당 1.25점) 전문역량(50점) 교육운영(강사)건수(일당 0.62점) 소방청 인력풀, TF, 평가관 등(일당 0.62점) 훈련 등 참여실적 (100점) 특별구급대 시범사업 참여실적(1개월당 1점) 시·도 구급대응훈련 평가 참여실적(건당 2점) 전국 및 시도 구급 관련 경연대회 수상(20점) ① 전국소방기술경연대회 ② 구급활동일지 기록 경연대회 ③ 구급지도관 강의연찬 대회 타 시·도 응원출동(동원령 포함)-(일당 0.62점) 구급 관련 본부단위 T/F팀 참여(일당 0.62점) 언론홍보 및 봉사활동 등 (50점) 기고문·인터뷰(건당 4점) 감사글(건당 2점) 언론에 보도된 구급활동(건당 1점) 개인 선행(봉사)활동(시간당 0.5점) 자격/학위(50점) ※ 전 계급 구급 관련 자격(면허) 취득 (1급 응급구조사 또는 간호사 10점, 2급 응급구조사 5점) 가점평정기준 별표2의 자격(건당 3점) 석사(5점)/박사 학위취득(10점) 위원평가 심사위원평가 (200점) 국가관·청렴성(50점), 성실성(50점), 소방업무 기여도(100점) 가점 (30점) 현장 활동 중 공상(10점) ※ 전 계급 공상을 증명할 수 있는 서류 일체 표창 최상위 표창 1건에 대한 가점 ※ 대통령 15점, 총리10점, 장관5점, 시장·청장3점, 서장·기타1점 특수공적 (세이버 수상) 수상 경력 1회당 Heart Saver 3점, Brain ？ Trauma Saver 각 2점 감점 (탈락/-10점) 징계 등 ※ 전 계급 금품·향응수수, 공금유용, 성폭력, 성희롱, 음주운전 :탈락 징계, 직위해제, 불문(경고) :-10점(말소자 제외) 소 계 총 점 ⑧ (대상？본상 양식8) 평가표 세부기준 <구조분야> 분 야 배점 주요기준 평가기준 평가항목 세부기준 구조 출동 400점 구조활동 (400점) ① 구조활동 처리 및 출동건수 구조활동 처리실적(250점) (구조출동 건당 0.25점) 총 출동건수(150점) (출동지령 건당 0.15점/구조출동제외) 구조활동 처리실적 및 총 출동건수(구조제외) (구조)처리건수×0.25점, (출동) 건수×0.15점 증빙자료 : 로우데이터(붙임파일) 추출방법 : 구조구급활동시스템 출동 명단에 본인 이름 기록된 건수 추출 역량 강화 400점 근무경력 (150점) ②소방공무원급 근무경력(150) - 전계급 소방공무원 근무경력 개월수 × 1.25점 전문역량 (50점) ③교육운영(교관)건수 (일당 0.62점) 본부이상 구조관련 강사·교관·훈련교육 실적 교육운영 일수 × 0.62점 ④소방청 인력풀, 평가관 등 (일당 0.62점)(총40점) 소방청 인력풀 출장일수 × 0.62점 소방청 TF팀 출장일수 × 0.62점 소방청 평가관 출장일수 × 0.62점 소방청 교수·교관 출장일수 × 0.62점 ※ 위 사항은 소방청 소속기관 동일적용 훈련 등 참여실적 (100점) ⑤산악·수난예방활동 및 화학·도시탐색 훈련 활동(건당 0.62점) 봄·가을철 산악사고 예방활동건당 × 0.62점 여름철 수난사고 예방활동건당 × 0.62점 - 화학사고 예방활동(훈련)×0.62점 - 도시탐색 훈련활동×0.62점 ⑥긴급구조훈련참가 (일당 0.62점) 긴급구조종합훈련, 불시 긴급구조통제단 가동훈련 등 참여 일수 × 0.62점 ⑦전국소방기술경연대회 대표 선수·팀장 출전(총30점) 전국 단위, 선수 또는 팀장으로 출전 20점 추가출전 시 10점 가점 ⑧타시도 응원출동(일당 0.62점) 자연재해 및 재난발생으로 타시도 응원출동 한 실적(근무일수 × 0.62점, 예 : 1박2일 1.24점) ⑨구조관련 본부단위 T/F팀참여(일당 0.62점) 본부단위 부서에서 구조업무관련 T/F팀으로 활동한 실적으로 참여 일수당 0.62점 ex) 장비심의·검수, 컨퍼런스, 훈련평가 등 TF팀 활동 언론홍보 및 봉사활동 등 (50점) ⑩기고문·인터뷰(건당 4점) 언론 기고문 또는 언론인터뷰 실적 ⑪감사글(건당 2점) 홈페이지, 감사편지 등 수혜자에게 받은 감사글 ⑫언론에 보도된 구조·생활안전 활동(건당 1점) 주요일간지 및 인터넷뉴스 등 언론에 보도된 구조·생활안전활동 건당 1점 ex) 보도 “시내 버스 등 5중 추돌 교통사고로 00명 구조”→ 보도내용 중 활동대원 이름이 없더라도 보도자료와 활동일지 대조로 공적 증빙 ⑬개인 선행(봉사)활동 (시간당 0.5점) 1365자원봉사포털 또는 VMS사회복지자원봉사인증관리 시스템에서 인정받은 시간 자격/학위 (50점) ⑭인명(응급)구조사 및 화재대응능력 자격취득자 인명(응급)구조사 및 화재대응능력평가 자격 1급 10점, 2급 5점(상위자격 기준 건당 점수 부여) ⑮가점평정기준 별표2의 자격(건당 3점) 교육훈련성적 평정규정 및 가점평정규정에 따른 자격 종류별 3점 부여 ※ ⑭번 자격증 제외 석사/박사 학위취득 석사 또는 박사 학위 중 최고학위로 점수부여 석사(5점), 박사(10점) 위원평가 ？심사위원 평가(200점) 국가관·청렴성(50점), 성실성(50점), 소방업무 기여도(100점) 가점(30점) ？현장활동 중 공상(10점) 화재·구조·생활안전활동 중 공상처리 이력이 있는 경우 10점 부여(최대 10점) ？표창(최상위 표창 1건에 대한 가점) 대통령 15점, 총리10점, 장관5점, 시장·청장3점, 서장·기타1점 ？특수공적 대형재난 활동실적(건당 3점) 대형재난 : 대응 1단계 이상 현장 활동 감점 (탈락/-10점) ？징계 등 - 금품·향응수수, 공금유용, 성폭력, 성희롱, 음주운전 :탈락 - 징계, 직위해제, 불문(경고) :-10점(말소자 제외) <구급분야> 분 야 배점 주요기준 평가기준 평가항목 세부기준 구급 출동 400점 구급활동 (400점) ① 구급 이송 및 출동건수 구급 이송 건수(200점) (구급 이송 건당 0.025점) 총 출동건수(150점) (출동지령 건당 0.01점/이송건수제외) 중증 응급환자 이송(50) (이송 건당 0.05점) 구급 이송건수 및 총 출동건수(이송제외) (구급)처리건수×0.025점, (출동) 건수×0.01점 중증(심정지,중증외상,심뇌혈관)건수×0.05점 증빙자료 : 로우데이터(붙임파일) 추출방법 : 구조구급활동시스템 출동 명단에 본인 이름 기록된 건수 추출 역량 강화 400점 근무경력 (150점) ②소방공무원급 근무경력(150) - 전계급 소방공무원 근무경력 개월수 × 1.25점 전문역량 (50점) ③교육운영(교관)건수 (일당 0.62점) 본부이상 구급관련 강사·교관·훈련교육 실적 교육운영 일수 × 0.62점 ④소방청 인력풀, 평가관 등 (일당 0.62점)(총40점) 소방청 인력풀 출장일수 × 0.62점 소방청 TF팀 출장일수 × 0.62점 소방청 평가관 출장일수 × 0.62점 소방청 교수·교관 출장일수 × 0.62점 ※ 위 사항은 소방청 소속기관 동일적용 훈련 등 참여실적 (100점) ⑤특별구급대 시범사업 참여실적(개월 당 1점) 특별구급대 시범 사업 참여 개월 수 × 1점 ⑥시도 구급대응훈련 평가 참여 실적(건당 2점) 시도 구급대응훈련 평가 참여 건당 × 2점 ⑦전국 및 시도 구급 관련 경연 대회 수상 실적(총30점) (전국) 1위 5점, 2위 4점, 3위 3점, 참가 2점 (시도) 2위 1.5점, 3위 1점, 참가 0.5점 ⑧타시도 응원출동(일당 0.62점) 코로나19 등 타시도 응원출동 실적(근무일수 × 0.62점, 예 : 1박2일 1.24점) ⑨구급관련 본부단위 T/F팀참여(일당 0.62점) 본부단위 부서에서 구급관련 T/F팀으로 활동한 실적으로 참여 일수당 0.62점 ex) 장비심의·검수, 컨퍼런스, 훈련평가 등 TF팀 활동 언론홍보 및 봉사활동 등 (50점) ⑩기고문·인터뷰(건당 4점) 언론 기고문 또는 언론인터뷰 실적 ⑪감사글(건당 2점) 홈페이지, 감사편지 등 수혜자에게 받은 감사글 ⑫언론에 보도된 구급활동 (건당 1점) 주요일간지 및 인터넷뉴스 등 언론에 보도된 구급활동 건당 1점 ex) 보도 “시내 버스 등 5중 추돌 교통사고로 00명 구조”→ 보도내용 중 활동대원 이름이 없더라도 보도자료와 활동일지 대조로 공적 증빙 ⑬개인 선행(봉사)활동 (시간당 0.5점) 1365자원봉사포털 또는 VMS사회복지자원봉사인증관리 시스템에서 인정받은 시간 자격/학위 (50점) ⑭구급 관련 자격(면허)취득 응급구조사 1급 또는 간호사 자격 1급 10점, 2급 5점(상위자격 기준 건당 점수 부여) ⑮가점평정기준 별표2의 자격(건당 3점) 교육훈련성적 평정규정 및 가점평정규정에 따른 자격 종류별 3점 부여 ※ ⑭번 자격증 제외 석사/박사 학위취득 석사 또는 박사 학위 중 최고학위로 점수부여 석사(5점), 박사(10점) 위원평가 ？심사위원 평가(200점) 국가관·청렴성(50점), 성실성(50점), 소방업무 기여도(100점) 가점(30점) ？현장활동 중 공상(10점) 화재·구조·생활안전활동 중 공상처리 이력이 있는 경우 10점 부여(최대 10점) ？표창(최상위 표창 1건에 대한 가점) 대통령 15점, 총리10점, 장관5점, 시장·청장3점, 서장·기타1점 ？특수공적 세이버 수상 실적 수상 경력 1회당 Heart Saver 3점, Brain ？ Trauma Saver 각 2점 감점 (탈락/-10점) ？징계 등 - 금품·향응수수, 공금유용, 성폭력, 성희롱, 음주운전 :탈락 - 징계, 직위해제, 불문(경고) :-10점(말소자 제외) ⑨ (대상？본상 양식9) 인사기록 사본(스캔본 제출) - 소방공무원 임용령 시행규칙 (별지 3호 서식)을 기준으로 하되, 시？도별 전산시스템 양식이 있는 경우 전산시스템 양식대로 제출 [별지 제3호서식] <개정 1991.2.28, 2005.3.31> 갑-1 ※관리번호 소방공무원인사기록카드 ⑧ 퇴직구분 일자 ①주민등록번호 사유 ②성명 ※⑦주소 ※⑨생활근거지 사진 30mm×40mm ※⑩호주와의 관계 ③생년월일 ※⑪재산 동산 부동산 재산총액 가옥 부업 생활정도 원 원 원 자가 □ 차가 □ 종류 월수입 상중하 ※④계급 ※⑤소속 ⑫정당 사회단체 단체명 직책 가입연월일 탈퇴연월일 ※⑥직위 ⑬병역 체격등위 역종 군별 병과 군번 입대연월일 제대연월일 계급(제대당시) ⑭ 임용사항 계급 구분 소방사 지방 소방사 소방교 지방 소방교 소방장 지방 소방장 소방위 지방 소방위 소방경 지방 소방경 소방령 지방 소방령 소방정 지방 소방정 소방준감 지방 소방준감 소방감 지방 소방감 소방정감 지방 소방정감 소방총감 ⑮취미 특기 임용일자 취미 임용과정 특기 ？ 가족사항 관계 성명 생년월일 ※학력 ※직업 비고 ？ 신체상태 신장 체중 시력 혈액형 건강상태 외모(특징) cm kg 좌 우 형 ？ 학력 기간 학교명 수업연한 전공 및 학위 ~ ~ ~ ~ ？ 자격면허 연월일 종별 수여기관 ？ 외국시찰 기간 계급 국명(지명) 목적 시행기관 갑-2 상훈 연월일 계급 종류 공적개요 호수 수여기관 징계형벌 연월일 계급 종류 사유 발령기관 교육훈련 기간 계급 종류 성적 실시기관 평균점수 순위 외국어능력 외국어명 회화 번역 작문 상 중 하 상 중 하 상 중 하 갑-3 전력 기간 근무처 직위 기간 근무처 직위 부터 까지 부터 까지 소방경력 발령연월일 계급 부서 및 직책 담당사무 발령청 기록자인 발령연월일 계급 부서 및 직책 담당사무 발령청 기록자인 갑-4 발령연월일 계급 부서 및 직책 담당사무 발령청 기록자인 근무성적평정 경력평정 평정연월일 평정점 기록자인 평정연월일 평정점 기록자인 승급기록 호봉 초임 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 발령연월일 기록자인 호봉 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 발령연월일 기록자인 호봉획정근거 경력 전력조회 비고 경력연수 직위또는직종 근무기관 증명발급기관 문서번호 및 일자 추가경력 경력제외 총경력 기관명 문서번호 및 일자 . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) 최초 : 최종 : ( . . . ) . . . ~ . . . (년 월 일) (년 월 일) 년 월 일 ( . . . ) 사정연월일 사정경력연수 사정호봉 잔여기간 인사담당관 1차 : . . . 년 월 일 호봉 월 일 직 성명 (인) 2차 : . . . 년 월 일 호봉 월 일 직 성명 (인) 3차 : . . . 년 월 일 호봉 월 일 직 성명 (인) 갑-6 감찰사항 복무사항 조사경위 연월일 내용 조치 확인자인 구분 연도 연가 공가 결근 병가 직위해제기간 및 사유 휴직기간 및 사유 공상 기타 주의사항 1. 본표의 기록은 확실정확해야 하며 사실에 위배되어서는 안된다. 2. ※ 는 연필로 기입한다. 확인 기록자 본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 계급 성명 (인) 소속장 본표 기재 사항은 사실과 같음을 확인함 년 월 일 장 [인] (봉사？공로？특별상 양식7) 개인정보 수집 및 활용 동의서 (서명 후 스캔본(JPG파일) 제출) 개인정보 수집？활용 동의서 ■ 개인정보의 수집 및 이용목적 제27회 KBS 119상 시상과 관련한 심의 등 업무진행 ■ 개인정보의 보유 및 이용기간 상기업무 종료 후 한달이내 ■ 기본 개인정보 수집 ？ 활용 수집하는 기본 개인정보 항목 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음. 동의함 ■ 동의하지 않음 □ 수집정보 계좌번호 (은행명) 계좌번호 주민등록번호 - ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함 2022년 월 일 이름 : (인) 소방청장 귀하 <개인정보 취급자> 소속 성명 직급 이메일 연락처 소방청 구조과 김동휘 소방경 plane0809@korea.kr 044-205-7612 ⑪ (대상？본상 양식11) 제출 파일 겉표지 양식 제27회 KBS119상 심사자료 (00분야 소방0 ○○○) 구조 또는 구급 ┛ ┗ 계급 ┗ 성명 2022년 ┏시도명만 표시 서울소방본부 (00소방서 00구조대) ┗ 소속 최하급단위 까지 표시 (00안전센터, 광역기동단 00팀 등) 붙임 2 제27회 KBS119상 봉사？공로？특별상 추천 및 작성 서식 표창기준 및 추천제한 □ 표창기준 ○ 민간인 표창 - 표창추천일 기준 해당분야 3년 이상 근무한 자, 다만, 특별한 공적이 있는 경우 그 기간을 단축할 수 있음 ○ 재직자 표창 - 표창추천일 기준 실 재직기간 3년 이상인 자로서 추천당시 재직자가 소속된 부처 또는 지자체에 2년 이상 근무한 자 ※ 위험을 무릅쓰고 인명을 구조하거나 재산을 보호한 공이 현저한 경우이거나, 제안제도에 따른 표창, 우등상에 해당하는 표창 및 기타 표창권자가 특별히 인정하는 경우에는 그러하지 아니함 ※ 타 부처 소속 공무원(지방자치단체 포함)은 소속기관장의 추천을 요함 ※ 선거에 의하여 취임하는 공무원은 추천 제외됨을 원칙으로 하되, 특별한 공적이 있는 경우는 그 소속기관에 단체표창을 수여할 수 있음 ○ 퇴직자 표창 - 퇴직일을 기준으로 소방청(전입된 경우 전 소속기관 재직기간 포함) 실재직기간 5년 이상인자 - 시·도 소속 소방공무원으로서 재직기간 5년 이상인 자 ○ 단체표창 - 해당분야에서 뛰어난 업적을 쌓았거나 국가사회 또는 우리청의 이익과 발전에 기여한 공이 큰 기관 또는 단체 ※ 해당 단체는 추천일 현재 해당분야에 2년 이상 그 활동이 지속되어야 함 □ 추천제한 ○ (수공기간의 준수) 표창권자가 특별히 인정하는 경우를 제외하고는 표창기준의 수공기간을 준수하여야 함 ○ 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인 자 ○ 징계절차가 진행 중인 자 또는 관계 행정기관의 징계처분 요구 중인 자 ○ 직위해제 또는 징계처분(불문경고 포함)을 받은 자 - 다만, 경징계 및 불문경고가 사면 또는 말소된 자는 표창 추천이 가능하나, -「공무원 징계령 시행규칙」제4조에 따라 감경이 제한되는 비위를 저지른 자는 경징계 또는 불문경고가 사면되더라도 추천 불가능 ※ 금품·향응 등 수수 및 제공, 예산 및 기금 등 횡령·배임·절도·사기·유용, 성폭력, 성매매, 성희롱, 음주운전, 재산등록 및 주식의 취득·신고 등과 관련한 의무 위반 징계 및 불문경고 말소(공무원인사기록 및 인사사무처리 규정, 국가공무원 복무·징계 관련 예규) 등 ？기간 : 강등 9년, 정직 7년, 감봉 5년, 근신 3년(군인), 견책 3년, 불문경고 1년 등 ○ 징계절차 진행 중이거나 기타 공·사의 생활을 통하여 민원을 야기하는 등 사회적 물의를 일으켜 청장표창이 부적합하다고 판단되는 자(단체포함) ※ 단, ？형의 실효 등에 관한 법률？ 제6조 제1항에 해당하지 않음을 고려, 민원 야기 등에 대하여 신중히 조사하여 추천하여야 함 □ 이중표창 및 재 표창 금지 ○ 이중표창 금지 - 표창은 동일한 공적에 대하여 이중으로 행할 수 없음 ○ 재 표창 금지 : 수여일로부터 추천일 기준 - (개인) 1년 이내에 다시 표창을 받을 수 없음 ※ 제안제도·대회에 따른 표창이나 특별한 공적이 있는 경우, 퇴직자 표창의 경우 재 표창 금지기간을 적용 안 함 ※ 정부포상 수여자(모범공무원 포함)는 그 표창일로부터 2년 이내에 청장표창을 받을 수 없음 - (단체) 2년 이내에 동일 분야에 대하여 다시 받을 수 없음 ※ 단, ？정부업무평가기본법？ 등에 따른 평가 또는 대회 우수기관에 대하여는 그러하지 아니함 ① (봉사？공로？특별상 양식1) 추천대상자 명부(공문제출) 제27회 KBS119상 봉사？공로？특별상 추천 명부 □ 공로상 (소방청장상) ○ 추천기준 : 구조？구급활동 관련 유공 공무원 및 민간인 소 속 직위 성명 공 적 내 용 - ？ ？ ？ ？ □ 봉사상 (KBS미디어사장상) ○ 추천기준 : 구조？구급 등 소방활동에 공헌한 민간인 또는 단체 소 속 직위 성명 공 적 내 용 - 홍길동 (남,여/00세) ？ ？ □ 특별상 (DB손해보험사장상) ○ 추천기준 : 구조？구급 등 소방활동에 공헌한 기관 또는 단체 단체명 소재지 대표자 공 적 내 용 서울 관악구 ？ ？ ？ ？ ② (봉사？공로？특별상 양식2) 추천 후보자 개요 KBS119상 봉사？공로？특별상 추천 후보자 개요 □ 추천자 개요 ○ 성명 또는 단체명 : ○ 소속 : ○ 소재지 또는 주소 : □ 주요공적 ○ ○○활동 - - ○ ○○활동 - - ※ (작성유의) 주요공적은 구조·구급 및 소방활동과 기타 활동사항으로 2페이지 분량내로 작성 ③ (봉사？공로？특별상 양식3) 공적조서 양식 공 적 조 서(개인) (1)성 명 (한 자) (2)생년월일 (3)군번 (군인의 경우) (4)성 별 (5)국적 (외국인의 경우) (6)주 소 (7)직 업 (8)소 속 (9)계 급 (10)직 위 (11)대외직명 일반직표기 (12)근무기간 20년 05월(추천일기준) (13)공적분야 (14)공적요지(50자 내외) 공적사항에 있는 실적위주(미사여구 제외) 6하 원칙에 따라 작성(반드시 준수) (15) 추천훈격 KBS119상 (16) 추천순위 미기재 조 사 자 (17)소 속 (18)직 위 (19)직 급 (20)성 명 (인) 위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 (인) 주 요 학 력 및 경 력 (21) 년 월 일 (22) 이 력 (23) 년 월 일 (24) 이 력 과거 표창기록 (훈장？포장？표창별로 기록) (25) 년 월 일 (26) 내 용 (27) 년 월 일 (28) 내 용 (29) 공 적 사 항 공 적 조 서(단체) ① 단 체 명 법정 단체명 ② 법인 번호 13 자리 ③ 사업자등록번호 10 자리 ④ 주 소 단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소는 상훈 시스템 입력 불가능) ⑤ 연락처 지역번호 표기(연락가능한 담당자·실무자의 직통번호) ⑥ 대표자 성명 ⑦ 추천훈격 KBS119상 ⑧ 공적기간 ○년 ○월로 기재 예)23년5월 ⑨ 공적요지 (70자 이내) 핵심적 공적 사항을 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성 조 사 자 ⑩ 소 속 조사자는 추천기관의 과장급 이상(○), 피추천인의 소속기관 과장(×) ⑪직위(직급·직급) ⑫ 성 명 직인, 서명 모두 가능 (인) 위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일 추 천 관 직 위 성 명(추천기관의 기관장) 직인 추천관은 추천기관(최종 취합하여 소방청에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장(○), 피추천인의 소속기관 기관장(×) ⑬ 단 체 연 혁 시작년월~종료년월 이력사항 200506 ~ 201113 공적기간과 일치하도록하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재 ⑭ 과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록) 수여일자(연 월 일) 포상종류 2003.03.20 포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재 . . . ⑮ 공 적 내 용 ○ 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함 - 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음 ④ (봉사？공로？특별상 양식4) ※ 공무원에 한해 작성？제출 공 무 원 인 사 기 록 요 약 서 1) 소속기관 2) 계 급 3)직 위 4) 성 명 한글 5)생년월일 (만 세) 한자 6)군번(군인) ■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타 공무원의종류 재 직 기 간 12)특 정 직 ～ ( 년 월 일) 8) 일 반 직 ～ ( 년 월) 13)교 원 ～ ( 년 월 일) 9) 별 정 직 ～ ( 년 월) 14)군 인 ～ ( 년 월 일) 10)기 능 직 ～ ( 년 월) 15)군 무 원 ～ ( 년 월 일) 11)고 용 직 ～ ( 년 월) 16)기타( ) ～ ( 년 월 일) 합 계 ㉮ 년 월 일 17)제외기간 직위해제 : ～ (년 월 일) 합 계 ㉯ 년 월 일 18)실 재직기간(㉮-㉯) 년 월 일 19)훈격 KBS119상 20)징계,형벌 종 류 일 자 21)과거표창 (모범,총리표창이상) 포 상 명 수여일자 해당없음 22) 작 성 자(인사담당자) 23) 확 인 자(인사담당관) 직급 성명 (인) 직급 성명 (인) 위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2022년 월 일 24) 기 관 명 : (피추천인의 소속기관의 장 직인) (직인) ⑤ (봉사？공로？특별상 양식5) ※ 민간인(단체)에 한해 현지확인 ※ 「민간인」에 한하며, 최초 행정기관에서 확인 및 보관관리 현 지 확 인 서 1. 추천대상자 인적사항 성 명 소 속 생년월일 직 책 2. 주요 공적 내용 확인 ○ 기 작성 공적내용의 사실여부 ※ 증거서류 첨부 : 기관 확인서 등 3. 현지 여론(공사생활 등) ○ 주민, 통？반장, 동장 등의 여론과 의견 ○ 관련 민간단체의 여론과 의견 4. 포상 부적격요건 해당여부 ○ 과거 포상경력에 대한 부적격요건 해당 여부 ○ 품성(도덕성 흠결여부 등)에 대한 부적격 여부 5. 현지확인자 종합의견 위 사실이 틀림없음을 확인함. 2022. . . 확인자 소속: 직급: 성명: (인) ⑥ (봉사？공로？특별상 양식6) 표창 동의서(서명 후 스캔본(JPG파일) 제출) 청장표창에 대한 동의서 (피추천인 작성용) □ 인적사항 성 명 계급(직위) 소속(주소) 연락처 □ 동의내용 위 본인은 청장표창(상장) 대상자로 추천됨에 따라 소방청 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것, 청장표창업무지침 상의 추천 제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다. 또한, 표창관련 민원이 야기되거나 청장표창 업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 청장표창(상장)이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 2022. . . (피추천인 성명) (서명) ⑦ (봉사？공로？특별상 양식7) 개인정보 수집 및 활용 동의서 (서명 후 스캔본(JPG파일) 제출) 개인정보 수집？활용 동의서 ■ 개인정보의 수집 및 이용목적 제27회 KBS 119상 시상과 관련한 심의 등 업무진행 ■ 개인정보의 보유 및 이용기간 상기업무 종료 후 한달이내 ■ 기본 개인정보 수집 ？ 활용 수집하는 기본 개인정보 항목 성명, 주민등록번호, 핸드폰번호, 은행명 및 계좌번호 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며 , 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만, 주민번호, 계좌번호가 없을 시 추가자료 제출, 기한 초과로 인한 심사배제 등이 발생할 수 있음. 동의함 □ 동의하지 않음 □ 수집정보 계좌번호 생년월일 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 취급자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함 2022년 월 일 이름 : (인) 소방청장 귀하 <개인정보 취급자> 소속 성명 직급 이메일 연락처 소방청 구조과 김동휘 소방경 plane0809@korea.kr 044-205-7612 붙임 3 구비서류 작성？제출 안내 및 유의사항 《 대상？본상 후보자 》 1. ①번은 공문에 첨부하여 제출 - 추천대상자 명부에는 시？도 추천 대상자 전부 기재 2. 후보자별 ② ~ ⑥번 까지는 순번대로 하나의 문서로 작성 / ⑦, ⑨, 번은 각각의 파일로 소방서 구조담당자가 취합하여 메일로 별도 송부 - 제출 파일명은“시도-분야-계급-이름”(예시 서울-구조-소방장-ㅇㅇㅇ) 3. 작년까지 제출했던 USB(파일)는 미제출 책자로 제출 《 봉사？공로？특별상 》 1. 표창기준 및 제한사항 필히 준수 2. 공적조서 개인과 단체를 구별해서 작성 3. ④ 공무원인사기록요약서는 공무원에 한해서만 작성？제출 4. ⑤ 현지확인서는 민간인과 민간단체에 한해서만 작성？제출 5. 공로？봉사？특별상도 제출서류를 하나의 문서로 만들어서 제출(양식별 개별파일 제출X) 6. 파일명은 “시도-시상명-이름 또는 단체명”(예시 서울-봉사상-홍길동) ※ 의문 및 문의사항은 반드시 사전 문의 후 작성 (문의처) 소방청 구조과 김동휘 담당자(044-205-7612)

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