구조·구급증명서(2021-07-10) 결 재 담당자 3팀장 소방항공대장 윤태상 김정식 10/12 탁한수 문 서 번 호 소방항공대-2826 접 수 번 호 수 신 자 김흥수(11793 경기도 의정부시 오목로 36 106동 206호 (용현동,현대아파트)) 119특수구조단장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제2021-2호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 2. 신고접수일시 : 3. 사고발생장소 : 4. 사고 및 질환 : 5. 구조ㆍ구급대 : 6. 이송의료기관 : 7. 병원도착시간 : 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2021 년 10 월 12 일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
23876169
20211013060007
본청
소방항공대-2826
D0000043782657
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