다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-11223 결재일자 2021. 10. 7. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 주무관 원무팀장 원무과장 어린이병원장 박정숙 이철우 임재선 10/07 최진숙 협 조 주무관 윤윤희 진료비 청구 내역 보고 [ 2021년 7월 진료분 ] 2021. 10. 서울특별시어린이병원 (원무과) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 ■ □ 진료비 청구 내역 보고 건강보험보장성 강화에 따라 최신의 보건의료정책을 신속하고 정확하게 파악하고 심사평가원의 진료비 심사경향을 진료 처방에 적극 반영할수 있도록 하기 위함 1 심사제도 개요 ■ 법적 근거 ○ 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) ○ 국민건강보험법 시행규칙 제20조(요양급여비용의 심사·지급) ○ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ■ 심사 기준 ○ 국민건강보험법 제41조의 규정에 의한 요양급여의 기준, 같은법 제45조의 규정에 의하여 정하여진 요양급여비용의 내역 및 사실관계 확인 ○ 보건복지부 행정해석 ○ 심사평가원 진료심사평가위원회의 심의기준을 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준 2 2021년 7월 진료분 청구 현황 (1차청구 기준) (단위: 원, 건) 구분 진료비 총액 공단부담금(청구) 내역 심 사 결 정 내 역 청구일 건수 요양급여 선별급여 통보일 건수 삭감액 삭감률(%) 입원 2021-07-28 2021-08-11 외래 2021-07-28 2021-08-11 계 ■ 선별급여 - 관련 근거【국민건강보험법 제41조의4 (선별급여)】 ○ 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적 요양급여인 선별급여 실시 ○ 주요 품목 본인부담비율 80% 적용 - - 3 연도별 청구 현황 (단위: 원, 건) 진료 년월 구 분 진료비 총액 공단부담금(청구) 내역 심 사 결 정 내 역 건수 요양급여 선별급여 건수 삭감액 삭감률(%) 전 월 (2021. 6월) 입 원 외 래 2021. 6월 소계 전년 동월 (2020. 7월) 입 원 외 래 2020. 7월 소계 4 2021년 7월 진료분 삭감 내역 (단위: 원, 건) 구분 삭감총액 소계 입 원 외 래 건수 삭감액 건수 삭감액 구분 결정수용 이의신청 구 분 입 원 (건강보험) 입 원 (의료급여) 외 래 (건강보험) 외 래 (의료급여) 비 고 - - - ？ - - ？ - ？ - - - - - ？ - ？ - - - ？ - ？ ？ - - - ？ - , ■ 심사평가원 심사 경향 및 주요 삭감 항목 ○ 입원 ？ ○ 외래 ？ ？ 5 행정 사항 ■ 의료진 ○ 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)에서 정한 상병 등록 및 인정용량 준수 요함. ○ 요양급여기준에 맞는 올바른 처방 ■ 원무과 ○ 전자의무기록(EMR) 및 처방전달시스템(OCS) 기능 활용 - 요양급여기준 및 식약처 허가사항 등 처방개선 안내 ○ 업무관리시스템「메모보고」및「전자메일」활용 - 지속적으로 반복되는 삭감항목의 처방 지양 유도 - 최신 개정 법령 및 심사기준 안내 붙임 1. 건강보험(의과·입원) 삭감내역 1부. 2. 의료급여(의과·입원) 삭감내역 1부. 3. 건강보험(의과·외래) 삭감내역 1부. 4. 건강보험(치과·외래) 삭감내역 1부. 끝.

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원무과-11223

D0000043735881