투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시은평병원 수신 은평구청장(보건지소장) (경유) 제목 응급·행정입원 치료비 지원 신청 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2.「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제50조, 제44조 및 제80조에 의거 본원에 응급·행정입원한 환자의 치료비를 아래와 같이 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 가. 환자 인적사항 환자명 생년월일 입원 기간 입원유형 청구액 계좌번호 붙임 : 1. 정신질환 치료비 지원 신청서 2부. 2. 등본 1부. 3. 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 대한 동의서 1부. 4. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부. 5. 입원확인서 1부. 6. 치료비 영수증 · 계산서 3부. 7. 사업자 등록증 및 통장 사본 1부. 끝. 서울특별시은평병원장 주무관 이경상 원무팀장 김정준 원무과장 09/07 김종환 협조자 시행 원무과-10415 ( ) 접수 ( ) 우 03476 서울특별시 은평구 백련산로 90 / http://ephosp.seoul.go.kr 전화 02-300-8058 /전송 02-300-8098 / epdlal@seoul.go.kr / 부분공개(6)
23664323
20210924133546
본청
원무과-10415
D0000043466088
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