다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-7130 결재일자 2021. 9. 7. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 팀장 QI실장 서북병원장 신미란 송은향 09/07 박찬병 협 조 진료부장 심재천 간호부장 함형희 약제부장 조경숙 원무과장 김용범 2021년 환자안전사건 근본원인분석(RCA) 계획 2021. 9. 서울특별시 서북병원 [QI실] 2021년 환자안전사건 근본원인분석(RCA) 계획 환자안전사건에 대한 근본원인분석(RCA)를 실시하여 사고에 대한 원인을 찾고 재발 방지를 위한 시스템 구축으로 의료의 질 개선을 통해 시민이 신뢰하는 병원을 만들고자 함 1 추진근거 환자안전법(’20.1.29 개정) ○ 제12조(전담인력) 3항 → 환자안전사고 정보의 수집？분석 및 관리？공유 3주기 급성기병원 인증기준(’18.12.) ○ 7.3 질 향상 및 환자안전 활동 → 의료기관 차원의 환자안전사건 관리 절차가 있다 2021년 환자안전관리사업 추진계획(간호1과-805호, ’21.01.27.) 2 추진배경 2020년 환자안전 통계연보 현황 ※ 자료 : 환자안전보고학습시스템(KOPS) ○ 2020년 환자안전보고학습시스템에 보고된 전국 환자안전보고 건수는 총13,919건으로, 그 중 낙상은 49.6%로 의료현장에서 가장 많이 발생하는 안전사고 임 서북병원 환자안전 발생 현황 ○ 서북병원 환자안전사건(‘21.8.31 기준)은 총 33건으로 낙상이 52%(17건)으로 가장 많이 발생하였으며, 이중 4건의 낙상은 동일한 환자에게서 발생함 ⇒ 이와 관련, 근본원인분석을 시행하여 낙상발생이 개인의 문제가 아닌 환경, 시스템 등을 개선함으로써 낙상발생의 재발을 방지하고자 함 3 근본원인분석 방법 근본원인분석(RCA, Root Case Analysis) 이란? ○ 의료의 질 개선 → 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정 ○ 내부 절차의 취약점과 위험성 개선 → 발생 원인을 사람에게서 두어서는 안 되며 환경, 시스템, 장치설계 등에서 찾음으로써 인간의 판단 착오를 일으킬 수 있는 시스템 개선 근본원인분석 모형 ○ 다음의 질문에 답을 구하는 엄격한 접근법 - 무슨 일이 일어났는가? - 그 일이 왜 일어났는가? - 그러한 일이 다시 일어나지 않게 하려면 무엇을 하여야 하는가? - 우리가 취한 조치로 환자안전이 개선되었다는 것을 어떻게 알 수 있는가? ○ “왜?”라는 반복적인 질문을 통해 더 깊이 분석 ○ 개인의 성과에 초점을 두지 않으며 시스템 과정에 초점 근본원인분석 수행 시 주의할 점 ○ 단순한 증상만을 다루면 단기적으로 개선할 수 있지만 재발을 막지 못함으로 근본원인을 추구해야만 함 ○ 근접원인과 근본원인을 혼돈하지 않아야 함 근본원인분석 수행 절차 1단계 근본원인 분석 준비 ○ 팀구성: 10명 이내 소수로 제한 ○ 문제 정의하기 - “무슨 일이 일어났는가”와 결과에 초점 (“왜 발생했는가” 가 아닌) ○ 문제조사 - 사건의 정확한 판단을 위해 인터뷰, 사진, 의무기록, 물리적 증거 확보 ？？ 2단계 근접원인 규명 ○ 사건의 가장 가까운, 분명한 원인 ○ “왜”라는 질문에 첫 번째 대답 ○ 프로세스(과정) 분석 - 어떤 절차가 사건과 관련되었나? - 설계된 대로 시행되었나? - 설계된 절차는 안전한가? - 흐름도(Flow Chart) 작성 ？？ 3단계 근본원인 규명 ○ 인간의 실수가 아닌 시스템의 문제를 찾는 것이 핵심 ○ 원인의 기반이 되는 이유를 더 이상 찾을 수 없을때까지 지속적으로 “왜?” 라고 질문 ○ Fish bone Diagram 활용 ？？ 4단계 개선활동 계획 수립 및 실행 ○ 근본원인에 다른 구체적인 개선계획 수립 ○ PDCA 방법 활용 ○ 우선순위를 정해서 실행 4 팀구성 및 활동일정 안전사고 개요 ○ 안전사고 종류 : 낙상 ○ 발생일시 : ○ 발생장소 : ○ 안전사건 등급 : ○ 환자정보 : ○ 발생경위 - - - - 팀 구성 : ○ 팀장 : ○ 팀원 : 활동 일정(안) 구 분 내 용 일 정 1차 ○ 팀구성 ○ 근본원인분석 준비: 문제정의, 문제조사 ○ 근접원인 찾기: 프로세스 분석 9/8(수) ？？ 2차 ○ 근본원인 규명 9/10(금) ？？ 3차 ○ 개선활동 계획 및 실행 9/24(금) 5 기대효과 환자안전사건의 원인분석 및 개선활동을 통해 재발 방지를 위한 시스템 구축으로, 보다 안전한 의료 환경 조성

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간호1과-7130

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