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문서번호 간호2과-5457 결재일자 2021. 8. 23. 공개여부 부분공개(5) ★주무관 건강증진팀장 간호2과장 간호부장 결 재 노지현 김종금 천선옥 08/23 함형희 협 조 간호1과장 사공화 2021년 7월 EMR 간호기록 모니터링 결과 보고 1. 간호2과-3887(2021.6.9.)호, 「2021년 간호기록 정기 모니터링 시행 계획」관련입니다. 2. 2021년 7월 통합의료정보시스템(EMR) 간호기록에 대한 정기 모니터링을 시행하고, 그 결과를 아래와 같이 보고합니다. Ⅰ 운영개요 ？ 건 명 : 2021년 7월 간호기록 정기 모니터링 운영 ？ 기간 및 방법 모니터링 시행 결과통보 및 의견수렴 최종 검토 및 개선안 마련 간호부 모니터링 요원의 각 병동별 수시 모니터링을 시행 모니터링 및 검토 결과를 해당 병동에 통보하고, 이견이 있는 경우 이의신청 안내 병동에서 제출한 의견까지 종합하여 최종 검토를 통해 개선안 도출 7. 1. ~ 7. 31. 8. 10. ~ 8. 13. 8. 16. ~ 8. 18. ？ 주요 내용 ○ 환자에게 제공한 간호행위에 대한 간호기록의 적합성, 구체성, 적시성 등 ○ 이전 모니터링을 통해 도출된 문제점에 대한 개선 여부 등 ？ 모니터링 요원 ○ ○ Ⅱ 모니터링 결과 및 개선 방향 부서 구 분 문제 사례 개선 권고안 간호 1과 ○ 코로나 병동 운영의 특수성에 따라 환자가 입원하기 전에 병상 배정을 받게 되므로, 환자에게 유선으로 입원생활을 안내하는 실제 시간으로 기록 (기존 모니터링 후 확정 사안) ○ 환자가 호소하는 증상에 대해서 지속적으로 모니터링하고, 간략하게라도 증상의 호전정도를 평가하는 것이 좋을듯함 ○ 정규시간의 체온 측정 기록은 특별하지 않은 한 임상관찰 기록지에만 기록하기로 결정 하긴 했으나, 고체온 발생 후의 F/U이 정규시간이라 한다면 기록을 넣어주는 것이 좋을듯함 ○ 실제 환자와의 의사소통 후 측정시간과 투여시간이 다른 경우라도 그 순간의 A 기록이 필요할 것으로 사료됨 ○ 환자 상태 및 상황에 맞는 간호기록 필요 ○ 기록 전 환자 상태 다시 한번 확인 필요 간호 2과 ○ 코로나 병동 운영의 특수성에 따라 환자가 입원하기 전에 병상 배정을 받게 되므로, 환자에게 유선으로 입원 생활을 안내하는 실제 시간으로 기록 ○ 모든 입원 환자에게 의사 처방으로 v/s이 있으며, 입원 시 환자 사정의 기초 자료가 되는 v/s을 측정하여 기록 ○ 환자가 호소하는 증상에 대해서 지속적으로 모니터링하고, 특히 투약, 주사처치 후에는 증상 변화를 기록 ○ 일상적인 정규 v/s은 임상관찰지 중심으로 기록하되, 고체온 등 특이사항 발생 시에는 최초 v/s 및 F/U v/s을 간호일지와 임상관찰지에 동일하게 기록 ※ 4월 간호기록 교육 시 QI실 팀장님과 병동 간호사들의 협의사항 ○ 변비 증상이 1회성이 아닌 지속적인 증상일 시에는 변비를 간호진단으로 하여 기록 ○ 통증 재평가는 비경구 약물 투여의 경우 15~30분 후, 경구 약물투여의 경우 1시간 후 재평가를 실시하여야 함 ※ 서울특별시 서북병원 규정집 참고 ○ 검사나 시술 후 병동 복귀에 대한 기록은 환자 안전관리 차원에서 필요함 Ⅲ 향후계획 □ 2021년 8월 정기 모니터링 운영 < 8월 모니터링 세부추진 일정 > ○ 간호기록 모니터링 시행 ························ ‘21. 8. 1. ~ 8. 31. ○ 모니터링 결과 피드백 및 의견 수렴··········· ’21. 9. 6. ~ 9. 8. ○ 모니터링 결과보고 및 전병동 자료 공유······ ’21. 9. 9. ~ 9. 10. 붙임 1. 병동공지용 7월 간호기록 모니터링 결과 통보 1부. 2. 7월 간호기록 모니터링 결과 및 검토의견 1부. 끝.

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간호2과-5457

D0000043324052