다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-6656 결재일자 2021. 8. 20. 공개여부 부분공개(6) 주무관 QI실장 어린이병원장 결 재 공은영 代김애리 08/20 최진숙 협 조 주무관 간호1과장 간호부장 김계월 代김금이 박경옥 한국의료질향상학회 8월 연수교육 이수 결과 보고 건명 한국의료질향상학회 8월 연수교육 교육일 2021. 8. 2.(월) 교육방법 온라인 교육 이수자 실시기관 한국의료질향상학회 □ 주제: 환자안전 의무보고와 사례별 대응 전략 ？ 환자안전법 개정: 중대한 환자안전사고 의무보고 ？ 의무보고 사례별 대응 전략 - 수술·마취 / 약물 / 수혈·신체적 폭력 관련 ？ 환자안전사고 발생 시 대처방안 ？ 급성기 병원의 환자안전사건 분석 및 개선사례 □ 주요내용 ？ 의무보고 대상 판단기준 ？ 의무보고 시기 판단기준 ？ 약물오류 예방 ？ 약물오류 발생 시 관리절차 ？ 안전한 수혈 7단계 ？ 잘못된 혈액형 수혈 부작용 및 대처방안 【대응 절차】 1. 즉시 수혈을 중단하고 생리식염수로 대치하여 정맥 주입로 확보 2. 수혈부작용 조사 진행 - 혈액백 표지와 환자 인적 사항 재확인 - 활력징후 측정 및 환자사정 - 수혈한 반대평 신체에서 채취한 혈액, 소변 검체를 의뢰서와 함께 혈액은행으로 보냄 3. 용혈성 수혈부작용에 대한 검사진행 ？ 병동에서의 수혈 오류 예방 활동_가톨릭대 인천성모병원 사례 - 수혈검체 오류 예방: 간호사 2인이 함께 확인 후 채혈, 최종 3번 확인 - 수혈환자 오류 예방: 혈액불출 요청서와 혈액의 환자 확인 후 환자 혈액형 표식과 수혈 체크리스트 준비 - 수혈 체크리스트를 사용하여 점검내용 확인 - 의료인 2인이 환자 앞에서 환자 혈액 확인 후 혈액 연결하고, 환자와 보호자가 확인 과정에 참여 ？ 폭력: 상대방에게 수치감, 모욕감, 혐오감, 위협감 등을 느끼게 하거나, 육체적 손상 및 정신적 심리적 압박을 주는 모든 종류의 직접적 또는 간접적 행위를 말하며 물리적 폭력(폭행), 언어적 폭력(폭언), 협박이 있다. ？ 폭력 기여요인과 예방전략 기여요인 예방전략 - 리더십 부족 - 정책과 절차가 폭행을 용인함 - 인적요인 - 의사소통 및 팀워크 부족 - 환자 평가 불충분 - 물리적 환경 안전한 직장문화 조성을 기관의 우선순위에 둔다 충분한 직원과 기술 정책과 절차를 세우고 준수: 철저한 보고, 대응 절차 등 폭력적이었던 환자 또는 보호자 소통하는 것을 도움 폭력보고로부터 학습 보안 향상에 투자 훈련을 지속하고 스스로 안정 유지 적합한 의료기관 직원 고용 팀으로 대처하고 항상 경계하여 폭력 상황을 조기 인지 통제없는 접근의 관리 보안비용을 깍지 않음 보안순찰 정기적 수행 관한 경찰을 의료기관 구조를 알 수 있도록 초대 위험을 줄이는 공학적 조치 초조하고 화가 난 환자, 보호자를 위한 개인적 공간 마련 붙임 이수증 1부. 끝.

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간호1과-6656

D0000043301088