용산소방서 수신 공무원연금공단이사장 (경유) 제목 공무상 요양승인 신청(강수) 1. 평소 소방행정발전에 협조하여 주심에 진심으로 감사드리오며, 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 공무원 재해보상법 시행령 제28조(공무상 요양 승인)와 관련 우리서 직원이 직무 수행 중 발생한 상병으로 인하여 요양승인을 다음과 같이 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 가. 인적 사항 소 속 계 급 성 명 생년월일 최초임용일 상병발생시 보직 나. 사건 개요 1) 발생 일시: 2) 발생 장소: 3) 발생 유형: 4) 발생 경위: 붙임 참조 5) 상병 내용: 붙임 1. 공무상요양 승인신청서(원본 별도송부) 1부 2. 상병경위조사서(원본 별도송부) 1부 3. 진단서(원본 별도송부) 1부 4. 의무기록사본증명서(원본 별도송부) 1부 5. 소방공무원 근무일지(20190612)(출력본 별도송부) 1부 6. 안전사고 발생보고서(출력본 별도송부) 1부 7. MRI CD 1부(별도송부) 1부. 끝. 용산소방서장 담당자 이윤건 행정팀장 신중학 소방행정과장 08/20 김명식 협조자 시행 소방행정과-8196 ( ) 접수 ( ) 우 04375 서울특별시 용산구 한강대로 167 (한강로2가) / http://fire.seoul.go.kr/yongsan 전화 02-6943-1414 /전송 02-797-8119 / dlekehr@seoul.go.kr / 부분공개(6)
23543101
20210924144027
본청
소방행정과-8196
D0000043299340
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