다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호과-2464 결재일자 2021. 5. 12. 공개여부 부분공개(6 7) 방침번호 시 민 주무관 간호과장 간호부장 은평병원장 남미경 이성남 이미룡 05/12 남민 협 조 일반정신건강의학과장 고상현 약제과장 고향숙 원무과장 김종환 - 정신병원 2주기 인증 유지관리를 위한 - 2021년(3년차) 중간자체조사 결과보고 2021. 5. 서울특별시은평병원 ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 ■ □ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 ■ □ ‘21년 2주기인증 3년차 자체조사 결과 보고 정신병원 인증기준 자체조사를 통하여 정신병원 인증을 유지하고, 지속적으로 환자 안전과 의료질 향상을 통하여 최상의 의료서비스를 제공하고자 함. Ⅰ 추진 근거 ？？ 의료법 제58조(의료기관 인증) ？？ 2주기 정신병원 인증기간(18. 3. 6.~22. 3. 5.) ？？ 서울특별시은평병원 업무지침(제1장 안전보장활동, 제2장 지속적인 질향상) ？？ 의료기관인증원 정신의료기관 중간자체조사 시행 안내문 Ⅱ 자체조사 개요 ？？ 조사 기간 : ‘21. 4. 28.(수) ~ 4.29.(목) ？？ 조사 대상 : 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 시설 및 인력 구조 ？？ 해당 기간 : 20.4. ~ 21.3.(1년간) ？？ 조사 내용 ？ 기준항목: 환자안전, 직원안전, 화재안전, 질향상(38개 항목) ？ 기획주제: 격리지침 준수 수행률, 강박지침 준수 수행률 ？ 2주기 인증후 개선사항: 계속치료계획, 강박종류, 유해화학물 관리 ？？ 조사 방법 및 결과처리 ？ 인증자체조사팀을 구성하여 사전회의 후 현장방문평가 (의무기록, 서류점검, 대면조사, 현장확인, 시스템 점검 등) ？ 팀별 조사결과 부서보고 → 수합 → 병원장 보고 → 전직원 공람 ？ 의료기관 평가인증원 사이트를 통한 결과보고 Ⅲ 자체조사 실시 1. 인증유지 자체조사 팀구성 1) 조사팀 구성: 3팀 9명(총괄-인증담당자) 조사팀 팀장 팀원 조사기준 1팀 1.1.1 의료진간 정확한 의사소통 1.1.3 정신과적 응급상황 (자살, 폭력 등) - 기획주제: 격리강박지침 준수여부 - 계속입원 시 치료계획 수립 모니터링 2팀 1.1.2 환자안전예방활동 1.1.5 외출 외박 관리 3팀 1.1.4 병동 내 위생관리 1.2 직원안전관리 1.3.1 화재관리 - 유해화학물 경고문 및 점검 여부 2) 인증유지 자체조사 팀별 항목별 업무분장 내역(붙임 1) 2. 인증유지 자체조사 추진경과 1) 자체조사 대비 직원교육 일시 장소 대상 내용 21. 4. 9. 6층 회의실 환자안전지킴이 13명 환자안전 및 질향상, 자체조사 대비 직원 전달교육용 포켓북 및 조사목록, 질의응답 등 2) 자체조사 팀원 회의 일시 장소 대상 내용 21. 4. 1.(목) 15:00～16:00 2층 교육실 자체조사팀 9명 항목별 업무분장, 팀별 현장 방문조사 일정 조정 등 21. 4. 16. 통합메일 팀별 조사항목 및 결과보고 방법 21. 4. 20. 조사표 양식(병동환경, 화재예방 등) 21. 4. 21. ST 조사관련 서류 목록 3) 개선방법 논의 일시 장소 참석자 내용 2021. 5. 7.(금) 15:00～16:00 6층 회의실 간호과장 조사팀장 등 8명 자체 조사결과에 따른 개선방향 및 3주기 인증준비시 참고사항 등 논의 Ⅳ 자체조사 결과 1. 조사결과 요약 1) 인증 기본항목 조사결과 ① 인증 기준항목: 9개기준 38개 항목 - 조사결과 ※ 수행결과 “중” 1건 : 병동 외 부서에서 정신과적 응급상황 대처 방법(폭력 및 도주)에 대하여 이해하고있으나 명확히 숙지안되어 구술에 어려움 보임. - 인증조사 팀별 결과보고(기준별 항목별)(붙임 2) - 인증조사 ST 근거자료(붙임 3) ② 안전점검 - 의료기관의 일반현황 (단위: 급, 개, 명) 설립유형 간호등급 허가병상 수 진료인원(기간: 20.4.1.～21.3.31.) 입원 외래 - 직원현황 (단위: 명) 소계 정규직 계약직 임시직 - 시설점검 건물 면적 소방안전관리자 시설안전관리책임자 시설점검 2) 인증 추가항목 조사결과 ① 기획주제: 격리？강박 지침 준수율(단위: 건, %) 지표명 구분 1분기 2분기 3분기 4분기 ② 2주기 인증 후 개선사항 개선항목 2주기 개선요구사항 개선사항 모니터링 결과 4.1.1 계속입원환자 치료계획 의사는 환자입원시 계속입원이 필요한 이유, 치료계획 치료 방법이 구체적이지 않음 4.2.3 강박종류 및 방법을 준수한다 의사처방, 강박일지, 간호기록지에 강박종류를 기록 미비 - OCS 강박 종류 코드 생성 후 시행 - 격리강박기록지 서식변경하여 사용 직원교육 및 분기별 모니터링 10.3 위험물질을 안전 하게 관리한다 서무팀장이 2회 이상 정기점검 미비 부서별 수시점검 및 경고문 미비 (영양실, 영상의학과, 진단검사실) - 유해화학물질 관리점검 정기 점검시행(연 2회) 부서별 유해화학물질 관리대장 비치 위해화학물질 보관장소 경고문 부착 2. 조사 팀별 의견 및 개선요청 구분 1팀 2팀 3팀 조사자 의견 전반적으로 준비상태 양호하나 일부직원은 조사자 눈길을 회피함 병동외 진료지원 부서 직원 중 일부는 인증유지관리 자체조사에 대한 민감도가 떨어짐 병동내 환자안전 예방활동, 병동 내 환자 외출외박관리 모두 직원들이 규정대로 이해하고 시행하고있음 코로나 19 상황을 거치면서 병동 내 위생상태 양호 화재예방 점검 후 보완 공사 실시 (어린이 발달 센터 옥상문 도어락→자동개폐), 화재벨 비상망치 구입 비취, 스프링클러 미설치 구역 장기 시설개선 계획 수립 개선요청 신규, 전입직원 및 진료지원 부서 직원에 대한 인증 심화교육 조사요원 방문 시 적극적 응대 은평병원 업무지침을 기반으로 통일된 내용을 전 직원 인증 대비 숙지사항으로 교육 자체조사 관련 팀장이 숙지한 내용을 직원공유 필요 직원 인증필수, 특성화교육, 건강검진 등 이수 관리를 위해 구체적인 대상자 명단 공유 총평 및 개선계획 Ⅴ 기타 부서 협조사항 ？？ 인증 자체조사결과 경영진 보고 및 직원 공유 ？？ 3주기 인증준비 기본교육 수강〔세부내용 별도안내〕 ？？ 3주기 인증조사 표준지침에 따른 은평병원 업무지침 개정(6월말) 〔업무지침 수정(안) → 관련 위원회 심의 → 최종 병원운영위원호 승인·개정〕 붙임 1. 자체 조사팀별 세부 업무분장 내역 1부. 2. 자체조사 팀별 결과보고 1부. 3. 인증조사 ST 근거자료 1부. 끝

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