문서번호 간호과-1325 결재일자 2021. 3. 12. 공개여부 부분공개(6) 주무관 간호과장 간호부장 결 재 남미경 이성남 03/12 이미룡 협 조 환자안전 전달교육 결과보고 교육일시 2021.03.11.(목) 14:00 ~ 14:30 교 관 간호부장 교육대상 병동 수간호사 7명(해당병동 직원 전달교육실시) 교육제목 환자안전사고 근본원인분석(RCA) 사례 공유 교 육 내 용 □ 환자안전사고 주요내용 : 환자안전보고학습시스템 현장지원사례 인용 - 치매로 입원한 83세 남자환자로 일반 폐기물 삼킴사고 발생 □ 분석방법 및 주제 : 근본원인(Root Cause Analysis) 질식 □ 근본원인분석 순서 - 근본원인분석 준비(문제정의, 팀구성, 문제조사) - 근접원인 및 근본원인 찾기(Fishbone을 활용) - 개선활동계획 수립(인적요인, 의사소통 및 시스템요인, 환경요인) - 개선활동 일정 출처 : 보건복지부, 환자안전보고학습시스템, 중앙환자안전센터 끝.
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20211012233635
본청
간호과-1325
D0000042111124
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