다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 복지정책과-4760 결재일자 2021. 2. 18. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 김민주 02/18 박기용 협조 공무직 김은영 공무직 고란숙 2021년 의료급여 사례관리 추진 계획 2021.2 복지정책실 ( 복지정책과) 2021년 의료급여 사례관리 추진 계획 의료급여 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질 향상에 기여하고 의료급여 재정의 효율화를 도모하고자 함 Ⅰ 사업개요 □ 추진근거 : 의료급여법 제5조 2 (사례관리) □ 사업기간 : 2021.01.01~2021.12.31 □ 사업내용 : 의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무, 상해요인 조사, 사후관리 업무 등 □ 대 상 : 신규수급권자, 고위험군, 장기입원, 집중관리군 - 고위험군 : 질병 대비 다빈도 의료이용자로 의료쇼핑, 약물과다, 중복처방우려자 등 - 장기입원: 동일상병 31일 이상 입원자, 1일이상 반복 입？퇴원자 등 - 집중관리군 : 연중관리 필요 자 (사례관리 통보명단중 상위30% 이내 자) □ 수행인력 : 의료급여관리사 ) - 서울시 : 신규 요양병원 입원자, 관외 요양병원 입원자 사례관리 - 자치구 : 관내 외래 및 입원자 사례관리 ※ 사례관리 기준 : 의료급여관리사 1인당 연 300명 □ 예산 : □ 수급자: 260,330명(’20. 12월 기준) (단위 : 명) 총계 (명) 1종 의료급여 2종 의료급여 소 계 국민 기초 1종 시 설 수 급 국 가 유 공 북한 이탈 주민 무형 문화재 국내 입양 아동 5·18 민 주 화 의 사 상 자 군 입 대 자 행 려 자 노 숙 인 소 계 국민 기초 2종 군 입 대 자 260,330 186,610 162,844 9,917 6,924 3,542 2 1,290 1,025 183 396 172 315 73,720 72,599 1,121 Ⅱ 2020년 추진 실적 □ 의료급여 이용 현황 (붙임1) ？ (전년 대비 5.93%증가) - 수급권자 1인: 평균진료비 (5,380천원), 평균 급여일수(473일) - 질환별 이용현황 : 만성질환, 만성(정신)질환, 희귀난치질환, 중증질환 순 □ 서울시 실적 ？ 의료급여 사례관리 13개 자치구 현장 점검 (’20.11.16~12.8) - 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리인원 적정 - 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행: 누락사항 없이 적정 ？ 신규 의료급여관리사 4개 자치구() 현장 실무교육 - 교육 전 사전체크리스트를 통해 맞춤형 교육 실시하고 교육후에도 지속적 지원 ？ 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 심사강화추진 - 대 상 : 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등 - 추진결과 : 기존 심평원과 합동방문하였으나 코로나19로 방문이 불가하여 해당자 명단을 심평원에 의뢰하여 사업효과 반감 ？ 관외 요양병원 입원자 사례관리 (연중) : - 코로나19로 서면 및 전화로 상담 사례관리 실시 (단위: 명) 사례관리 대상 의료 기관 퇴원 현황 사례관리 유형 퇴원 미퇴원 서신안내 전화상담 방문상담 자원연계 - 미퇴원 사유 : 지역 내 돌봄 제공자가 없는 경우가 다수 (단위: 명) 합계 거주지 없음 돌봄제공자 없음 불건강 상태 통원치료 어려움 전출(이사) 사망 ？ 요양병원 신규 입원자 사례관리 (연중) : - 코로나19로 서면 및 전화로 상담 사례관리 실시 ※ 대부분 담당주치의가 퇴원불가능으로 소견제시하나 실제 확인이 불가하여 방문사례보다 사업효과 저하됨 (단위 : 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 □ 자치구 실적 ？ 사례관리인원 (단위 : 명, %) 구 분 총계 고위험군 장기입원군 집중관리군 신규군 목표인원 관리인원(계) 실적 ※ 수행실적: 방문 10,180건, 전화 36,741건, 서신 27,554건 ？ 의료급여일수 연장승인/선택병원 (단위 : 건, 명) 의료급여일수 연장승인 내역 선택병의원 적용자 총심의 승인(조건부 연장승인 포함) 건보부담적용 ？ 상해요인, 중복청구, 이중청구 (단위 : 건, 원) 구 분 발췌대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 상해요인 중복청구 이중청구 ？ 고위험군 진료비/진료일수 증감률 (단위 : 천원, 일, %) 구 분 2019 2020 증감 비율 진료비 급여일수 1인당 평균진료비 1인당 평균급여일수 ※ 의료급여종합정보지원시스템 (‘21.02.05.기준) ※ 고위험군: 질병대비 다빈도 이용자로 의료쇼핑. 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 확인되는 대상자 Ⅲ 2021년 추진계획 □ 추진방향 ？ 의료급여 수급권자의 밀착상담 및 관리, 건강정보 제공, 지역사회 보건복지자원연계 등을 통한 수급권자의 욕구에 신속 대응 ？ 수급권자 및 의료공급자의 합리적 의료관행 유도 및 의료급여 재정의 효율적 관리 중점 추진 □ 주요 추진내용 ？ 사례관리 실적관리·모니터링 및 보고 ？ 사례관리사업 모니터링을 위한 현장점검 및 평가 ？ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시 ？ 요양병원 신규 입원자, 관외입원자 사례관리 및 심평원 심사연계 중재 ？ 자치구 의료급여관리사 사례관리 간담회, 사례검토회의 등 자치구 지원 □ 세부 추진계획 ？ 의료급여 사례관리사업 추진 및 실적 관리 - 기간 : 2021.1~12 - 대상 : 자치구 및 서울시 사례관리사업 - 방법 : DW(의료급여종합정보지원시스템)로 사례관리 추진 실적 관리 ※ 자치구 사례관리 관리 및 조정 (사례관리 종결기준 등 중점관리) - 관리주기 : 분기별 (매분기 복지부 보고) ？ 의료급여 사례관리사업 자치구 현장점검 실시 ※ 별도계획 수립 추진 - 시기 및 대상: 상반기(’21. 5~6월, 6개구), 하반기(’21.10~11월, 6개구) - 점검자 : 시 의료급여관리사 - 기 준 : 25개 자치구 중 50%이상 12개 자치구 - 점검방법: 방문하여 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인 ※ 추후 코로나19 상황에 따라 서면으로 대체 될 수 있으며 사전 통보 예정 - 선정기준 : 사례관리실적 우수 또는 부진 구, 신규직원근무 구 등 ※ 2년 연속 점검지역에서 제외되지 않도록 유의하여 선정 - 점검내용 : 사례관리 대상 수의 적정성, 자료 관리, 사례관리방법, 사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등 ？ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시 - 방법 : 입사 2개월 이내 (직무교육 운영시점 입사 시 직무교육 수료 후 1개월 이내) - 강사 : 시 의료급여관리사 - 시간 : 이론 및 실습교육으로 2일(12시간) - 내용 ？ 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영 ？ 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 사례관리 및 수행방법 ？ 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리 ？ 전산시스템 활용 등 - 교육 평가 : 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가 평가 실시 ※ 자가 평가 점수가 매우 미흡, 미흡교육생은 1개월 이내에 재교육 및 모니터링 ？ 요양병원 신규 입원자 사례관리 실시 - 시 기: 2021. 1~12 - 사례관리자: 시 의료급여관리사 - 실시방법: 코로나19로 의료기관에 대상자 통보 후 서면으로 관리하며 이후 코로나 상황 호전 시 의료기관 방문하여 대상자 면담 관리 - 대 상: 2021년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자 ※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 월 10～15명 선정 관리 - 기록 및 보고 ？ 1개월 관리 후 자원연계, 퇴원 후 사후관리 등 지속적 관리가 필요하다고 판단되는 대상자에 대해 자치구로 명단 송부하며 관리파일을 이용하여 대상자별 자체관리 ？ 분기별로 보건복지부 관리서식 작성하여 보고 ？ 관외 장기입원 사례관리 실시 - 추진목적: 관외 요양병원 입원자에 대해 건강정보 제공, 자원연계, 퇴원을 통한 지역사회 복귀 유도 - 시 기 : 2021. 1~12 - 사례관리자: 시 관외전담 의료급여관리사 - 실시 방법: 코로나19로 서면 및 전화로 관리하고 이후 상황 호전 시 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화 관리 - 대 상: 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자 - 목표관리인원: 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준) ？ ’21년도 종결인원 192명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준) ？ 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회, 서신1회 이상 - 내용 ？ 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악 ？ 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 ？ 코로나19로 인해 방문이 어려워 상황 호전 시까지 입원내역서 외에 환자평가표(건강상태, 의식상태, 신체기능, 일반사항 등)를 추가로 받아 대상자의 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 ？ 기타 애로사항 및 건의사항 등 - 기록 ？ 사례관리 수행 결과에 대하여 사회복지통합관리망(행복e음)에 입력 및 전송 ？ 장기입원사례관리 심사연계사업 중재 관련 심평원 합동방문 - 추진목적: 장기입원 사례관리 중 의료급여기관 미협조로 퇴원이 어려운 대상자 등을 건강보험삼사평가원에 심사 연계하여 체계적으로 관리 실시 - 시기: 2021. 2~12 - 대상 ？ 장기입원 사례관리 심사연계 의뢰수급자 다발생 의료기관 ？ 심사 사례관리 연계 필요한 수급자가 장기입원한 의료급여기관 ？ 보장기관이 합동방문중재 필요하다고 판단되는 기관 등 - 실시방법: 자치구가 장기입원 사례관리시 중재가 필요한 의료기관을 선정하고 매월 1~3개의 의료기관 방문하여 의료기관 관계자와 상담 ※ 코로나19 상황 지속 시 영상회의를 통해 중재 예정임 - 담당자: 서울시 의료급여관리사, 심평원 서울지원, 자치구 의료급여관리사 - 보 고 : 합동 방문 후 건강보험심사평가원으로 25일까지 보고(매월) ？ 협력체제 구축을 위한 간담회 실시 - 주요논의 및 교육사항 ？ 자치구별 의료급여사업 지침 해석 상이하여 통일된 적용기준 마련 ？ 사업수행 시 발생되는 문제점에 대한 적절한 대책 논의 및 지원 ？ 자치구 자체 해결이 어려운 대상자 또는 기관에 대한 효율적 관리 방법 등 논의 - 기타 유관 기관과의 협력체제 마련 ？ 보건복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원 등과 긴밀한 협조를 통하여 체계적이고 효율적인 사업 집행 도모 Ⅳ 추진일정 ？ 2021년 사례관리 추진계획 통보: ’21. 2월 ？ 2021년 현장점검 계획 수립 및 통보: ’21. 5월, 10월 붙임 1 2020년 의료급여 이용 현황 ？？ 전년대비 의료급여 이용현황 (단위 : 명, 천원, 일, %) 구 분 2019 2020 증감내역 증감 비율 수급권자수 진료 비 기관부담금 1인당 평균 진료비 급여 일수 총 급여일수 1인당 평균 급여일수 ？？ 질환유형별 의료급여 이용 현황 (단위 : 일, 천원, %) 구 분 2019 2020 증감율 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 총 계 만성질환 희귀난치질환 중증질환 만성(정신)질환 기타질환 ※ 기타질환 : 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등

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복지정책과-4760

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