다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 보건의료정책과-13611 결재일자 2019.4.26. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 ★주무관 공공보건팀장 보건의료정책과장 시민건강국장 김화실 우선옥 박유미 04/26 나백주 협 조 복지정보팀장 유정심 시립병원운영팀장 이병철 응급의료관리팀장 권순옥 의약무팀장 정지애 정신보건팀장 함형희 어르신건강증진팀장 조일수 2019. 서울케어-건강돌봄 서비스 추진계획 2019. 4 시 민 건 강 국 (보건의료정책과) 목 차 Ⅰ 추진개요 1 Ⅱ 2018. 추진실적 및 개선방안 3 Ⅲ 2019. 추진계획 4 Ⅳ 세부추진계획 6 이용자 중심의 포괄적 건강돌봄서비스 제공 건강돌봄 인프라 확대를 위한 신규 참여구 공모·선정 서울케어-건강돌봄서비스 인지도 제고 위한 홍보 강화 안정적이고 효율적 추진 기반 조성 Ⅴ 사업평가 25 Ⅵ 행정사항 26 <참고> 돌봄SOS센터와 연계, 민간의료기관 협력, 서비스 연계예시 각 1부. <붙임> 신규 참여구 세부 항목별 배점, 영역별 전문인력 역할, 단계별 수행 내역 및 참여인력 각 1부. 끝. 2019. 서울케어-건강돌봄 서비스 추진계획 방문보건서비스 및 의료기관 등에서 발굴·의뢰된 건강고위험군 대상으로 이용자 중심의 포괄적 건강관리로 지역에서 건강한 삶을 살 수 있도록 지원하는 서울케어-건강돌봄서비스 제공체계를 구축·운영하고자 함. Ⅰ 추진개요 ？？ 관련근거 ○ 보건의료기본법 제33조(노인의 건강증진), 제44조(보건의료 시범사업) ○ 지역보건법 제3조(국가와 지방자치단체의 책무), 제11조(보건소의 기능 및 업무) ○ 어르신 만성질환 건강돌봄건강관리서비스 추진계획(보건의료정책과 - 37659, ‘17.11.29) ○ 2018. 어르신 안심돌봄 건강관리서비스 추진계획(보건의료정책과 ？ 20412 ‘18.7.10) ○ 맞춤형 포괄케어를 위한 시민 건강돌봄서비스 추진계획(보건의료정책과 ？35960 ‘18.11.13) ？？ 배경 및 필요성 ○ 보건·의료·복지 서비스가 공급자 중심 분절적 운영으로 사각지대 여전 － 예방·치료의 분절, 보건-복지 서비스 및 보건-시립병원 간 연계·조정 미흡 － 복합질환을 앓고 있는 노인 건강문제를 포괄적 평가·조정·관리주체 부재 － 의료기관에서 퇴원후 지역사회 복귀하는 환자의 지속관리 체계 미흡 ○ 사회적 취약계층일수록 만성질환 재입원율 높고 적정관리 미흡 － 만성질환 재입원율(‘15년) : 건강보험(6.4%), 의료급여수급자(12.7%, 2배↑) － 소득수준 낮은 계층에서 당뇨병 조절율 낮고, 합병증으로 인한 입원율 높음 2016. 한국 의료 질 보고서(2016. 한국보건사회연구원) ○노인 대부분 아파도 병원(시설)이 아닌 평소 살던 집에서 지내기를 희망 － 노인 57.6%, ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다’ 2017. 노인실태조사(보건복지부, 한국보건사회연구원) ○노후돌봄에 대한 인식이 ‘가족’ 중심에서 ‘정부·사회’가 함께 돌봐야 한다고 변화, 대상자 중심 포괄적 건강돌봄을 위한 커뮤니티케어 필요 － 노후 돌봄주체 : 가족(40.7%→26.7%), 가족과 정부·사회(43.6%→48.3%) ？？ 추진경과 ○‘16. 9월 ~ ’17. 5월 : 서울형 안심돌봄 건강관리서비스 제공 전달체계 마련 논의(TF 등)(9회) － 보건소 의사의 적극 참여, 지역사회-의료기관 연계 중심 역할 수행 － 찾동 방문보건사업 미비점 보완, 의학적 건강평가, 당뇨병 합병증 예방관리 강화 ○‘17. 4월 ~ ’18. 4월 : 평가도구 개발 및 전문가 자문(3회), 의사 전문역량 강화 교육 컨텐츠 개발 자문(2회) － 대한고혈압·당뇨병·노인병학회 자문, 사전/심화 평가도구(30종) ○‘17. 11. 28 : 어르신 만성질환 안심돌봄 건강관리서비스 추진계획 ○‘18. 2월~10월 : 방문건강관리의사 역량강화 교육 － 노인 건강평가, 만성질환 관리, 노인 약물 관리, 허약 및 노쇠, 노인 식생활과 영양, 방문재활, 당뇨병(발관리) 관리, 지역자원 연계, 사례관리 등 ○‘18. 6월 ~ 10월 : 해외연수, 보건소장 토론, 의사회 등 소통활동 － 하치오지시 지역포괄케어 서비스 현장 견학 및 관련 자료 수집 － 보건소 운영개선 및 지역포괄케어 추진 필요성에 대한 공감대 형성 ○‘18. 7. 10 : 2018. 어르신 안심돌봄 건강관리서비스 추진계획 ○‘18. 7. 27 : 시범 운영 자치구 4개 구(성동,노원,은평,관악)선정 ○‘18. 7월 ~ 10월 : 민선7기 시정운영 4개년 개획 수립 전문가 자문 정부 커뮤니티케어 적용 방안 본격논의 － 사업명을 ‘건강돌봄서비스’로, 서비스 대상을 ‘건강고위험 시민’으로 변경 － 공공에서의 직접 서비스 제공 최소화, 지역 민간의료기관 참여 및 협력 활성화 － 건강의 사회적 결정요인 중시, 사회적 요구도 평가 및 지원계획 수립 ○‘18. 9월 ~ 10월 : 참여 자치구 컨설팅 및 전문가 자문 등 논의 － 인력운영 기준 및 민간참여·협의체 운영 근거 마련을 위한 지침 제시 － 서비스 대상, 내용, 사업 시행 후 달성 목표 등 구체화 및 세분화 필요 ○‘18.11. 13 : 맞춤형 포괄케어를 위한 건강돌봄서비스 추진계획 ○‘18.11 ~12월 : 4개 구 시범적용, 자치구 순회회의(사례공유) Ⅱ 2018. 추진실적 및 개선방안 ？？ 건강돌봄서비스 기반 조성 ○4개구 29명 건강돌봄팀 구성 운영 － 마을의사 4, 간호사 6, 방문간호사 3, 영양사 3, 물치(작업,운동) 3, 사회복지사 4 담당팀장 4, 정신건강전담요원 1, 행정직 1 ○매뉴얼·전산프로그램 개발, 전담인력 전문역량 교육 － 서비스 제공 모델 개발, 평가도구 및 연계서식 등 37종 개발(사회적 요구도 평가 등) ※ 전산프로그램(생활복지통합정보시스템)에 평가도구·연계서식 구현 － 의사 대상 노인성 질환관리 집중교육(9회 17명/실인원), 실무자 교육(6회 129명) ○사업추진협의체 구성·운영, 전문가 자문 및 자치구 실무회의 19회 － 자문회의(4), 실무자 순회회의(13), 보건소장 등 토론회(2) ○민간의료기관 참여·협력 방안 마련을 위한 의사회 간담회(3회) － 마을의사 운영방향, 사업 참여절차, 활동범위, 지원내용(교육, 인센티브 등) 기준 Ⅲ 2019. 추진계획 ？？ 목적·전략 ？？ 추진방향 ○ 건강돌봄서비스 확대를 위한 참여 구 공모·선정(6개 구) ○ 맞춤형 건강돌봄서비스 제공 매뉴얼 보완 및 개발(영양,재활) ○ 서울케어-건강돌봄서비스 홍보 강화 및 안정적 추진 기반 마련 ○ 안착을 위한 자치구 사업 추진 지원(10개 구) － 전문인력 역량강화 교육, 현장 모니터링, 기술지원, 전산프로그램 보완 개발 등 ？？ 추진체계 ？？ 추진목표 구 분 목 표 비 고 Ⅳ 세부추진계획 1 이용자 중심의 포괄적 건강돌봄서비스 제공 ？？ 서비스 개요 ○ 대 상 : 건강고위험군(방문건강관리, 돌봄SOS센터, 의료기관 발굴·의뢰) －지역사회 발굴 복합만성질환자, 재입원 고위험군 대상 우선 서비스 적용 －장애인, 여성·아동, 장기요양서비스 탈락자, 간병가족 등으로 단계적 확대 ○ 서비스 제공체계 ？？ 단계별 주요내용 1단계 : 대상자 발굴·의뢰 ○ 방문보건, 돌봄SOS센터 발굴 건강고위험군(복합만성질환자, 정신질환 포함) －서비스 대상 ① 혈압·혈당 조절되지 않는 만성질환자 ？혈압 140/90mHg 이상 ？공복혈당 126mg/dl 또는 식후혈당 200mg/dl 또는 HbA1C 7.0% 이상 ② 치매·정신건강 상담 및 관리 대상자 ？65세 이상 치매 선별검사(MMSE) 결과 기준 점수 이하인 경우 ？PHQ-9 결과 5점 이상, MINI-Plus 검사결과 6점 이상 ？정신·치매 전문검사 필요해 센터 연계했으나 2주 이상 미 방문자(서비스 거부자 포함) ③ 고립·은둔형 등 사회적 취약계층으로 건강돌봄서비스 필요 대상 ？독거, 은둔형 만성질환자(65세 미만 독거인 포함 ？ 실질적 부양가족 부재) ？장기요양등급 신청하고 판정 대기 중인 자 ？건강 문해력이 낮아 보조자가 필요한 독거노인 ？기초생활수급자로 질환 관리 미흡한 자 ④ 허약노인 및 영양집중 관리 대상 ？65세 이상 기초검진 결과(허약평가) 4점 이상 ？최근 6개월 2-3kg의 체중 감소와 BMI18.5kg/㎡ 미만 또는 영양심화평가 24점 미만에 해당되어 영양 집중관리 필요한 경우 ⑤ 기타 건강돌봄팀 관리가 필요한 경우 ？고혈압·당뇨병 합병증 검사 미이행자 ？고혈압·당뇨병 진단받은 독거노인 ？정기적 약복용 미이행자(한 달 20일 미만) 또는 매일 2가지 이상의 질환약 복용 중인 자 ※ 상기 대상자 중 아래와 같은 우선순위 고려해 선정 가능 순위 필수 추가사항 1순위 ①번 혈압·혈당 미조절자 ② ~ ⑤번 항목 중 하나 이상 해당 2순위 ②번 치매, 정신건강 문제자 ③ ~ ⑤번 항목 중 하나 이상 해당 3순위 ③번 또는 ④번, 사회적 취약계층 허약, 영양 집중개선 필요자 ⑤번 항목 해당 4순위 ①~⑤번 항목 중 하나이상 해당자 - －의뢰 시 고려사항 ① 환자(보호자)의 동의필요(동의서 징구 등) ② 생활복지통합정보시스템 등록자는 시스템으로 연계(서식 27 ‘방문건강관리 대상자의 건강돌봄팀 의뢰서’ 작성 파일 첨부), 시스템 미등록자는 서식 ‘방문건강관리 대상자의 건강돌봄팀 의뢰서’ 작성 연계 ？보유질환, 대상자 상태(문제상황 등) 및 건강정보, 의뢰소견 등 작성 ？복지플래너의 초기 상담기록지 첨부 의뢰 권고 ③ 건강돌봄팀 방문 사전 안내(유선 가능) 및 방문일정 조율 ○ (시립)병원 발굴 재입원 고위험군 －보건소로 연계 대상 ① 당뇨, 뇌졸중, 심근경색 입원력 있는 고혈압？당뇨병 환자 중 가정으로 퇴원하는 자 중 재입원 위험도 평가결과 7점 이상인 경우(재입원 위험도 평가 기준 : 입원기간 (입원횟수, 입원일수), 배경, 동반질환, 비정상적인 퇴원 또는 응급실 방문횟수) ② 허약·영양 상태 취약 ③ 약 복용 지도(모니터링) 필요 집중개선 필요한 경우 ④ 기타 지역사회 안착을 위해 건강돌봄서비스 필요한 경우 ？실질적인 부양가족 없어 약 복용 등 확인 필요한 (알콜 중독성) 경증치매환자 ？저소득층 만성질환자(65세 미만 포함) ？퇴원 후 홈케어와 외래로 빠른 회복이 기대된다고 주치의가 판단한 자 ？건강정보에 대한 이해력이 낮아 도움이 필요한 자 ？교통 취약계층으로 이동지원 필요한 경우 －병원에서 고려할 사항 ① 환자(보호자)의 동의서 징구 ② 서식 24 ‘퇴원환자 지역사회 연계 의뢰서’ 작성 후 팩스(담당자 메일)로 송부 ？주요 진료경과, 퇴원정보, 대상자 상태 및 퇴원소견, 중점 관리사항, 특이점 등 ③ 환자 관리에 관한 보건소 의료진 요청(문의)사항에 적극 응답, 의료진 상호 네트워크 구축 운영 2단계 : 포괄평가,케어플랜 수립 보완 ○ 평가범위 : 만성질환, 치매/정신건강, 구강, 영양, 낙상위험, 사회적 욕구 ○ 평가방법 : 정형화된 평가도구 활용(사전/심화평가, 필수·선택 항목) ○ 평가주체 : 보건(지)소 건강돌봄팀 ▶ 필수(5) : 마을의사, 간호사, (의료)사회복지사, 정신전담요원, 방문간호사, ▶ 선택(5) : (임상)영양사, 작업(물리)치료사, 약사, 보건교육사(행정요원), 운전원 ※ 마을의사 : 지역사회에서 찾아가는 건강돌봄서비스를 주도적으로 수행하는 보건(지)소 의사 및 당해 사업 참여의사로 선정된 의료기관 의사를 일컬음 ○ 단계별 참여인력 및 추진내용 ① 찾동 방문건강, 돌봄SOS센터 등 지역사회 발굴·의뢰 대상자 －의뢰대상자 건강정보, 질환력 등 사전 검토하고 접수 1주일 이내 방문해 평가 －의사, 간호사, (의료)사회복지사 등 전문인력 참여, 포괄적 케어플랜 수립 －포괄적 건강평가 －케어플랜 수립 : 마을의사 등 건강돌봄팀 전체 참여 ※ 케어플랜 수립 시 고려사항(전문가 의견) ▶ 전체 목표 설정 후 영역별 세부 목표 설정하는 방식으로 수립 및 접근 ▶ 기간 및 도달수준 명확히(기간 짧게, 도달수준 작게 설정 등) 설정 ▶ 평가 가능한 정량지표 중심으로 목표 수립 ▶ 이용자 동의하에 self care 유도 및 부족부분 지원하는 서비스 연계·제공 ② (시립)병원 퇴원환자 중 의뢰된 재입원 고위험군 － 퇴원·건강돌봄팀 의뢰 접수 후 48시간 이내 대상자 가정에 의사 등 전담팀 방문 － 복약상태, 통증, 영양, 재활운동 및 병원 주치의가 의뢰한 주요내용 모니터링하고 결과를 병원 주치의 및 지역담당 방문간호사와 공유 － 마을의사는 특이사항에 대해 직접 또는 (시립)병원 의사와 상의해 조치 3단계 : 서비스 제공 및 필요서비스 연계 ○ 대상자 특성에 맞게 서비스 제공 및 연계 구 분 대상자 특성 건강돌봄팀 케어서비스 제공 의료기관(전문센터) 연계 필요하지 않으며 건강돌봄팀에서 관리 가능한 자 필요서비스 연계 의료(전문)기관 의료기관 전문 치료(검사) 및 전문(치매,정신)센터의 상담 등 심화관리 필요 자 사회적 지지 사회적 돌봄, 복지 서비스(시설) 등 연계 필요 자 건강돌봄팀 케어서비스 제공 및 필요서비스 연계 병행 의료기관 외래치료 및 전문센터 상담, 사회적 지지망 연계와 함께 건강돌봄팀 케어서비스 제공 필요 자 ○ (케어서비스) 건강돌봄팀에 의한 만성질환·영양·방문재활운동 집중관리 － 최초 방문일부터 1주일 이내 방문 ？마을의사 : 결과상담, 관리계획 설명, 사회적 욕구 지원계획 ？약사(세이프약국) : 복용약 중복성 평가, 복약지도(필요 시 세이프약국 연계) ？간호사 : 건강관리 홍보물(수첩, 스티커, 마스크, 약케이스 등) 지급 ？정신전담요원 : 우울 등 정신건강 상담, 관리 － 관리계획 수립 후 3개월 집중관리 ？마을의사 : 만성질환(당뇨병) 합병증 예방관리(검사 등) / 월별, 분기별 검사 ？간호사 : 만성질환 관리 교육, 생활습관 개선 교육 ① 고혈압·당뇨병 관리요령(건강수칙) ② 심혈관질환·뇌혈관 질환 예방 수칙 및 응급 시 행동요령 ③ 낙상 예방 행동요령 ④ 금연, 운동 등 생활습관 개선 ⑤ 구강건강 관리 ？영양사 : 영양(식생활)교육, 영양보충식품 지원, 모니터링(주 1회 방문/전화) ① 최초방문 : 영양심화 평가, 식생활 환경 평가(독거여부, 장애여부, 조리환경 등) 필요 시 빈혈검사, 영양식품지원 대상여부 판단 ② 2회 이후 : 영양보충식품 지원, 식품섭취 여부 모니터링, 식생활 교육 ③ 3개월 도래 : 영양상태 재평가, 지속관리 여부 판단(MNA, 헤모글로빈 수치 고려) ？작업(물리)치료사 : 재활 서비스, 모니터링 ① 최초방문 · 노인체력 평가, 통증 체크 · 집안에서 할 수 있는 체조, 스트레칭, 근력강화 운동 교육하고 실천유도 · 자가관리 소모품(볼, 안전의자, 완력기 등) 및 홍보 포스터(체조, 근력운동) 지급 ② 2회차 이후 : 실천여부 모니터링(방문), 이행정도에 따른 회차별 관리법 지도 ③ 중간평가 : 6주차 도래 시 체력평가, 통증 체크 ④ 3개월 도래 : 체력측정 등 재평가, 지속관리 여부 판단 － 정신전담요원, (의료)사회복지사, 약사 주기별 관리내용은 영역별 관리계획 의거 탄력적 수행 ○ (케어연계) 전문검사·상담·치료 및 건강관련 복지 서비스 연계 － 연계전략 : 서울시(자치구)의사회의 협의체 참여, 환자의뢰 및 회신체계 활성화 ① 의사들의 보건소 사례관리 회의 및 케어플랜 수립 시 참여해 의견제시 ② 방문건강평가 및 건강관리, 퇴원환자 지역사회 연계 의뢰, 건강돌봄팀에서 의뢰 환자의 서비스 제공 결과 회신 ③ 마을의사로 참여 가능한 의사를 자치구의사회 추천통해 모집(내과, 가정의학과 등) 전문역량 강화 교육 이수 후 참여 및 활동 내용에 따른 활동비 지급 ④ 시민건강포인트 참여 의원, 야간·휴일 진료 의료기관, 세이프약국 등 사업 참여에 따른 등록, 관리(치료 포함) 등 서비스 제공범위에 따른 인센티브 지급 ※ 고혈압,당뇨 합병증 검사 연계(안) → 권역별 국·시립병원 전문클리닉 (당뇨병관리센터 등)· 진료과 또는 관내 안과·내과·신경과 의원 등 중부권 서북권 서남권 북부권 강남권 연계병원 국립중앙의료원 당뇨내분비센터 서북병원 301사회사업실 보라매병원 당뇨내분비센터 서남병원 백세건강센터 서울의료원 당뇨병관리센터 서울의료원 강남센터 내분비내과 순환기내과 지 역 중구, 종로, 동대문, 성동, 용산, 은평, 서대문, 마포 동작, 관악, 금천, 구로, 강서, 영등포, 양천 중랑, 노원, 강북, 성북, 도봉, 광진, 강남, 서초, 송파, 강동 ※ 병원별 담당자, 연락처 지정·운영 권고 － 서비스 결과 회신 및 이력관리 ？의료/전문/복지 분야 서비스 제공 결과는 접수일부터 7일이내 건강돌봄팀으로 회신 ？서비스 연계결과 및 미이용 시 사유 파악하고 입력 ① 연계완료 : 추가 서비스 이용 안내 또는 해당기관(병원, 센터 등)에 대상자 이력 연계(의뢰서 등)하고 실제 서비스를 이용한 경우 ② 연계 중 : 대상자가 서비스 이용 계획이 있으나 실제 이용하지 않은 상태 ③ 미이용 : 대상자가 서비스 이용을 포기 또는 거부한 상태 ○ 일상가사, 긴급(주야간) 돌봄 등 복지서비스 요구자는 돌봄SOS센터(사회서비스원) 활용한 연계 ○ 보건소 구급차 활용한 이송서비스 지원 － 건강돌봄서비스 이용자가 보건소, 병·의원, 복지관 등 방문해 보건의료 서비스 받고자 하나 교통수단 미흡 및 거동불편 등 이유로 요청할 시 이송지원 － 이송 시 건강돌봄팀 전문인력(간호사 등) 함께 탑승 4단계 : 지속관리 보완 ○ 서비스 제공(연계)·관리 후 3개월 도래 시 재평가 - 목표 달성정도 평가 : 달성, 일부달성, 미달성으로 체크, 달성내용 작성 - 최종판정 : 지역사회(찾동·통합 방문보건사업) 복귀, 재돌봄, 중단으로 체크 ○ 혈압·혈당 조절, 정기적 약복용, 허약(영양)상태 호전 시 지역(방문보건) 복귀 ※ 재평가 후 지역사회 복귀 기준 : 의뢰된 문제요인 개선 시 지역복귀 의뢰된 문제요인 건강돌봄 후 지역복귀 기준 고혈압·당뇨병 등 질환 미인지 진단 및 질환 교육을 통한 질환에 대한 인지 혈압·혈당 비조절 혈압·혈당 조절 고혈압·당뇨병 등 질환자의 정기적 복용 미이행(투약거부, 부정기 복용 등) 정기적 약복용 이행 중복약 등 기타 투약문제 중복약 평가 통한 약 조절 및 복약개선 합병증 예방검사 미이행 합병증 관리 필요성 인식 및 정기적 검사 이행 방문보건사업 연계된 서비스 미이용(거부) : 정신건강문제자 포함 정신건강 문제 등 전담요원 상담진행, 건강돌봄팀 개입에도 명시적 이용 거부 시 종료 영양불량 체중 회복, Hb수치 정상으로 개선 고립, 이동, 식품보장성 등 사회적 문제 말벗, 이동연계. 도시락 배달 등 사회적 지지체계 구축 ※ 항목별 평가기준 ① 혈압·혈당 개선된 자 ？혈압 140/90mHg 미만 ？식전혈당 126mg/d 또는 식후혈당 200mg/dl 또는 HbA₁C 7.0% 미만 (연령별 기준 의사판단 적용 가능) ② 고혈압·당뇨병 합병증 관리 이행 ③ 전문기관(전문요원)에 의해 치매·정신건강 상담 및 관리 상담을 받게 된 자 ④ 영양상태 개선된 자 ？3개월 동안 원래 체중으로 회복 ？헤모글로빈 검사 결과 정상 범위인 상태 : 13g/dL이상(남성), 12g/dL이상(여성) ⑤ 정기적 약복용 이행된 자 ⑥ 기타 의사의 판단에 의해 지역사회 복귀 가능한 자 ？지역사회(방문간호사) 내 관리 가능, 사회적 지지체계 구축 ·가족돌봄 가능 ？거동 가능자로 보건소 내 서비스 및 프로그램 연계하여 이용 중인 자 ※ 시립병원 또는 전문센터(치매, 정신)에서 서비스 이용 중인 경우 · 해당 서비스 이용(입원, 외래 치료, 전문기관 상담 등) 기간 동안은 건강돌봄팀 직접방문 유보(주1회 전화 모니터링 하고 필요 시 직접방문) · 서비스 종료 후 지역사회 복귀 대상으로 관리할지 여부는 ‘지역사회 복귀 판단기준’ 근거해 별도 판단 ○ 지역연계 후 사후관리 - 지역사회, 통합·찾동 방문보건사업 등 연계 후 1개월 도래 시 건강돌봄팀에서 방문(또는 전화) 통한 적정 관리여부 모니터링 - 방문간호사(통합·찾동)와 소통유지 및 건강관리에 대한 자문 등 지원 ○ 지속관리 필요 시 건강돌봄팀 프로세스 재적용 ※ 대상자 발굴·의뢰부터 건강돌봄서비스 후 지역사회 복귀까지 흐름도 2 건강돌봄 인프라 확대를 위한 신규 참여구 공모·선정 확대 ◈ 건강돌봄서비스 신규 참여 구 공모·선정(6개 구) ◈ 참여 구는 건강돌봄서비스 제공, 전담팀 구성, 인력 충원, 사업계획제출(5.22) 가. 공모개요 ？？ 추진방향 ○ 보건지소 확충사업과 연계 추진하되, 기존 보건지소 활용 참여 가능 ○ 건강돌봄서비스 안정적 제공 가능하도록 조직·인력 확충, 지역자원 참여 ○ 보건지소 신규 설치 시 개소 시기와 무관하게 사업 대상자 선정 후 서비스 운영 가능한 자치구 우선 선정 ？？ 규 모 : 6개 구 ？？ 추진절차 사업설명회 공모안내 (4월) ？ 사업신청서 제출 (5월) ？ 대상선정, 사업비 교부 (5월) ？ 전담팀 구성 전문교육 참여 (5∼6월) ？ 서비스 운영 (7월 ~) 서울시 자치구 서울시 자치구 자치구 ？？ 고려사항 ○ 보건지소를 건강돌봄 허브로 재정립 : 건강돌봄팀 구성 및 기능 확대 － (건강돌봄기능 추가) 포괄적 건강평가, 케어플랜 수립, 케어서비스, 케어연계 생활권 내 자원 발굴 및 연계체계 구축 운영 등 － (주민참여 건강관리) 주민건강위원회 조직·운영, 지역 내 건강관리 자조모임 운영 및 연계, 분과별(운동, 영양 등) 성과대회 추진 및 공유 ○ 기존 보건지소 기능 확대로 참여 가능, 신규 보건지소 설치 시 기능 포함 사업계획 작성(보건지소 공모계획 신청 시에도 명시) ？？ 서울시 지원사항 ○ 민간의료기관 등 유관기관·단체 협력, 매뉴얼·전산프로그램 개발·보급 ○ 전문역량강화 교육, 홍보지원, 현장 모니터링·기술지원, 사업비 지원 등 나. 자치구 추진사항 이용자 중심의 포괄적 건강돌봄서비스 제공 건강돌봄팀 구성·운영 ○ 행정기구로서의 전담팀을 보건지소에 신설(원칙) ※ TF팀은 보건소장(또는 사업담당 부서장) 직속으로 운영하되 업무분장 내용에 건강돌봄서비스 반드시 추가 ○ 보건지소에 건강돌봄팀 신설, 포괄케어 기능수행 및 거점으로 활용 －자치구별 3~4개 보건지소 확충, 보건지소별 3~4개 동(인구 10~15만명) 서비스 제공 ○ 3개 이상 팀운영 시 조직체계(안) ※ 가상(안)으로 자치구 여건에 따라 변경가능 건강돌봄과 신설 건강돌봄총괄반 신설(보건소장 직속TF) - 보건소 건강돌봄과는 지(분)소 건강돌봄팀 총괄 지원 및 관리 - 건강돌봄과(서비스팀)에서 보건소 인근 3~4개 동 직접서비스 병행 - 지(분)소 건강돌봄팀은 건강돌봄과 소속 (파견 근무형태) - 보건소 건강돌봄총괄반에서 지(분)소 건강 돌봄팀 총괄 지원 및 관리 - 건강돌봄총괄반의 직접서비스 없음 - 지(분)소 건강돌봄팀은 해당 지(분)소 소속 인력배치(구성) ○ 각 팀별 마을의사 등 전문인력 5~10명으로 구성, 전산처리 및 행정 업무 등 원활한 수행을 위해 의사, 간호사 등 필수인력은 정규직 확보 － 마을의사, 간호사, (의료)사회복지사, 정신건강전담요원은 공무원으로 확보 ※ 기존 방문진료의사를 마을의사로 활용 시 업무범위를 전담으로 조정 ※ 특히 간호사(사례관리)는 역량 있는 일반직 공무원(정원 내 인력)으로 배치 － 방문간호사(기존 인력) : 찾동 또는 통합 방문간호사 활용 ○ 직종별 담당업무 직 종 담당업무 마을의사(캐어매니저) - 건강평가(신체,정신,사회적), 케어플랜 수립 등 건강돌봄 서비스 총괄 - 전문 영역별 케어서비스 오더, 모니터링 결과 피드백 간호사 - 마을의사 업무지원 (사전평가, 기초검사·예방접종, 인지, 정신, 허약평가 등) - 사례회의 운영, 행정업무 추진 - 지역자원 발굴, 네트워크 구축, 연계결과 관리 등 (의료)사회복지사 - 마을의사의 사회적 요구도 평가 및 지원계획 수립 업무지원 - 복지, 의료 자원 연계 및 결과 관리 - 복지자원 발굴, 네트워크 구축 등 정신전담요원 - 경증 우울 등 정신건강 집중 상담 및 관리 - 중증 정신건강관리 대상자 서비스 연계 및 관리 방문간호사 - 건강고위험군 발굴 의뢰 - 건강돌봄팀 방문 사전 안내(유선 가능) 및 방문일정 조율 - 사례회의(복지연계 포함) 참여 - 퇴원환자 지역 연계 시 모니터링, 추구관리 (임상)영양사 - 영양평가(심층평가 포함), 영양 및 식생활 교육 - 취약군(저영양상태)에 대한 보충식품 지원(3개월) - 영양관련 모니터링(주1회 전화 또는 방문 / 월 2회 이상 방문) 작업(물리)치료사 - 운동기능 평가 - 재활운동 관리(3개월), 주1회 이상 운동 교육(가정방문) 약 사 - 복용약 평가, 중복(남용) 우려 약물 조정 - 복약지도, (세이프)약국 대상자 연계, 약사회 네트워크 구축 등 보건교육사(행정요원) - 서비스 연계 및 이력관리, 통계관리, 홍보 등 ○ 역할 및 기능 － 대상자 건강상태 포괄적 평가(사전,심화/필수,선택) 및 케어플랜 수립 － 보건·의료·복지 서비스 연계, 이력확인 및 지속관리 － 케어서비스 제공 : 만성질환 집중관리, 영양·방문재활 서비스지 지원(3개월) － 의료기관 연계 퇴원환자 지역사회 안정적 정착 지원 · 의뢰 접수 후 48시간 내 가정방문 통해 통증, 식사, 복약, 배뇨, 관리요청 항목 등 전반 모니터링하고 의뢰 병원 담당의사와 정보 공유 － 자원발굴, 보건·의료·복지 자원 간 네트워크 구축 및 운영 － 지역 실무협의체 구성 운영, 사업홍보, 통계관리 등 다. 공모접수, 심사·선정 ？？ 사업계획서 제출 ○ 제출기한 : ‘19. 5. 22.(수)일까지 ○ 제출양식 : 한글 문서 20쪽 이내 ○ 사업계획서 포함 내용 － 추진개요(현황, 배경, 그 간 사업 추진 상 한계점, 추진 필요성 등) － 세부추진계획(서비스 제공, 연계, 모니터링 등 포함) － 서비스 제공체계 구축(건강돌봄팀 구성, 지역자원 발굴 운영) － 사전조치(홍보, 교육 등), 평가, 사업비 편성 내역 － 보건소장 참여 의지 등 ？？ 평가 및 선정 ○ 평가회의 : ‘19. 5. 27.(월) 14:00(예정) ○ 평가방법 : 제출한 사업계획서(한글 또는 PT) 구두 발표 후 질의 응답 ○ 평가위원 및 선정기준 : 내·외부 전문가 5명, 평가점수 고득점 순 ※ 동일조건에서 경합 시 민간자원 연계사업을 활발하게 추진 중인 구 우선 선정 ○ 항목 및 배점 구 분 평 가 항 목 배점 평 가 비고 A B C D E 합 계 100 사업 계획서 (90) 사업계획의 적정성 (90) 90 ？ 보건지소에 전담조직(건강돌봄팀) 구성 20 행정조직(20) TF팀(10) ？ 다른 보건지소에 건강돌봄 기능 포함 10 ‘22년까지 참여비율 평가 ？ 인력배치계획 적절성 10 10 8 6 4 2 ？ 사업계획 적절성, 구체성 15 15 12 9 6 3 ？ 지역자원 협력 및 활용계획 20 20 16 12 8 4 ？ 사업추진 대비 사전 조치이행 15 15 12 9 6 3 기관역량 (10) 보건소장의 사업 추진의지(10) 10 10 8 6 4 2 3 서울케어 - 건강돌봄서비스 홍보 강화 신규 ◈ 건강돌봄서비스에 대한 이해도 및 인지도 제고 ◈ 자치구 및 서비스 대상자의 참여율 제고하고 사업추진 활성화 도모 ？？ 행사개최 통한 홍보의 場 운영 ○ 서울케어 - 건강돌봄서비스 추진 선포식(3. 7) － 핵심타깃 : 사업 관계자(자치구청장, 유관단체, 협력기관 등), 언론사 － 참석대상 : 시장, 시의원, 유관단체장(서울시 의사회장 등), 시립병원장, 보건소장, 커뮤니티케어 추진위원회, 시·구 공무원 등 약 330명 － 주요내용 : 서울케어-건강돌봄 소개, 사례 발표, 건강돌봄팀 다짐 낭독 등 ○ 시민 참여형 건강돌봄 홍보(10월중, 건강한마당 연계) － 핵심타깃 : 서비스 이용자(가족 및 예비 이용자 포함) － 참석대상 : 어르신, 유관단체(서울시 의사회 등), 시·구 공무원 등 약 2.000명 － 주요내용 : 영역별 서비스 제공 체험, 건강홍보 부스운영, 홍보물 배포 등 ？？ 표준화된 로고 사용, 인쇄물 제작·배포 및 市 보유매체 홍보 ○ 서비스 디자인 적용·개발한 건강돌봄 브랜드 홍보 － 활용방안 : 차량, 복장 부착, 이용자 배포용/사업담당자용 Kit 부착 ※ 표준시안 및 구성품 제시(서울시), 발주 및 구매(자치구) ○ 지하철 등 매체활용 광고 － 개발범위 : 포스터 6종(지하철 등 광고 연계), 리플릿(시민용), 브로셔(사업관계자용) － 활용방안 : 지하철 벽보, 전동차 모서리·액자 광고, 마을버스 광고, 은행(신한, 우리)게시 ※ 집중 홍보기간(5월~9월) 운영 ○ 인쇄물(리플릿 및 브로셔 등) 제작 배포 － 주요내용 : 서비스 의의, 대상, 내용, 지역참여 필요성 이용절차 및 방법, 문의전화 － 활용방안 : 지역 의료기관, 복지관, 동주민센터 배포, 통·반장 회의 시 활용 등 ○ 언론사 지면광고 및 기획보도 등 － 서비스 이용자 사례소개 스토리텔링 홍보, 사업성과 소개, 건강돌봄 브랜드 자체 홍보 등 ○ 서울시 페이스북, 유튜브, 블로그 등 상시게시, 시정정보지 특집보도 4 안정적 추진을 위한 기반 조성 및 지원 강화 보완,강화 ◈ 매뉴얼 및 전산프로그램 업그레이드·추가개발 ◈ 전문인력 역량강화 교육 강화, 자치구 사업추진 모니터링 및 기술지원 가. 매뉴얼 및 전산프로그램 업그레이드 ？？ 사업운영 지침(매뉴얼) 보완 및 개발 ○ 사업운영 지침 보완(2~6월) － 지역사회 복귀 및 연계체계, 주요 건강문제 개선 표준화된 프로세스 수록 등 ○ 영양·재활서비스 매뉴얼 개발(2~6월말, 전문기관 의뢰) － 영양 : 대상자 유형별 특성에 맞는 영양서비스 제공 세부기준, 모니터링 지표, 성과평가 도구, 자원 발굴·참여 전략, 지역복귀 추진 체계 － 재활 : 서비스 대상 및 내용, 평가도구, 모니터링 지표·주기, 성과평가 등 ？？ 전산프로그램(통계) 개발 및 미비점 보완 ○ 현황관리 : 실적조회 및 엑셀 다운로드 등록 관리 현황 질환 통계(포괄적 평가결과지 기반) 방문 및 등록 - 방문실적(실인원, 연인원) - 사전평가 - 건강돌봄 등록(케어플랜인원) - 기준일 현재 건강돌봄 등록관리인원 재평가 - 주기도래(3개월/6개월) - 재평가 실시인원 - 지역복귀, 재돌봄, 중단 케어서비스(영역별 / 실인원, 연인원) 연계의뢰 건수, 결과(완료, 연계중, 미이용) 미이용 사유 보유질환 현황(고혈압 ~ 기타) 합병증 예방 정기검사 및 당뇨병 발관리 허약, 낙상위험도, 신체기능 정신건강(우울~치매) 영양판정, 식품지원 문제목록 체크 현황 7. 문제요인 보유 개수 ※ 실인원 / 연인원 구분 추출 ○ 재평가 관리(성과관리) : 개선, 유지, 미개선, 악화 - 고혈압·당뇨병(조절, 복약순응도, 합병증검사), 영양, 신체기능, 낙상위험도, 정신건강, 사회적욕구(식품보장성, 고립), 목표달성도, 재평가 결과 ○ ‘18년 개발 평가서식 및 프로그램 구성화면 보완 - 연계 현황 및 결과 관리 : 영역별 연계기관 체크, 결과(완료, 연계중, 미이용) - 영양 심화설문 양식 (신 버전)으로 변경 및 기존 자료 매칭 - 재평가 구현 : 포괄적건강평가 주기별(0개월, 3개월, 6개월) 구분 및 결과 값 비교 가능하도록 화면 및 매뉴 구성 <화면구성 및 매뉴 배치안> ※ 건강돌봄 프로세스에 따른 전산프로그램 활용도 나. 전문인력 역량강화 교육 ？？ 운영방향 ○ 건강돌봄서비스 내실 있는 운영 및 지역사회 돌봄역량 강화 위한 교육과정 중심으로 이론강의와 실습(사례학습 포함)과정 병행 편성 ○ 의사(민간의료기관 포함), 정신건강전담요원, 공통과정 등 대상별 영역별 차별화한 과정 편성하고 연중 상시 교육체계 유지로 실효성 제고 ○ 교육전문기관(시립대 보건대학원 등)에 위탁 운영으로 교육의 질 도모 ？？ 교육대상 ○ 건강돌봄팀 전문인력 : 의사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 사업담당자 등 ○ 마을의사(민간의료기관 포함), 방문건강관리 전담의사 : 25명 이상 ○ 정신전담요원 30명 ？？ 기간 및 시간 : 4~11월 / 대상자별 50시간(공통포함) ？？ 교육과정(안) 공 통 (건강돌봄팀 전문인력) 개별과정 의사 정신전담요원 커뮤니티케어 이해 자원 발굴 및 연계 상담기법(심리상담 기초 포함) 건강의 사회적 결정요인 이해 사회적 요구도 평가 사례관리(이론, 실습) 노화, 노인건강 평가, 근감소증 고혈압, 당뇨병, 심뇌혈관질환 관리 노인 약물치료 정신건강관리(치매,우울,자살예방) 노인 식생활과 영양평가 노인 방문재활운동 케어매니지먼트 목표 수립 및 관리 평가도구의 이해(5시간) : 정신건강초기 평가, 대상자 분류 지침 및 연계 정신질환의 이해(4시간) : 중증정신질환이해 및 평가(조현병,기분장애, 주요우울증, 중독, 불안장애, 성격장애등), 노인우울증 관리 사례관리(9시간) : 정신건강복지센터 사례관리(서비스중심), 동기강화 상담 ？？ 지역사회 노인건강관리 역량 지원 ○ 지역포괄케어 수행 의사 인력 역량 강화 위해 보건소 의무직 공무원 대상 노인병학회 시행 ‘노인병 인정의’ 과정 취득 지원(연1회 보건소별 1명) 다. 소통활동 강화 및 자치구 운영 지원 ？？ 사업추진협의체 및 지원TF 운영 ○ 사업추진협의체 - 구성 : 전문가(보건·의료·복지), 의사회, 실무부서, 재단 등 24명 - 역할 : 사업추진 자문, 기술지원, 모니터링 지표 선정, 운영개선 논의 등 ○ 사업지원TF 운영 - 대상 : 10개 자치구 건강돌봄팀 - 방법 : 건강돌봄서비스에 대한 이해도 높은 전문가(교수 등) 전담 TF 구성 현장 방문 모니터링 실시 및 기술지원 등 - 역할 : 현장 모니터링, 실무지원, 프로세스 미비점 개선방안 제시, 매뉴얼 보완 등 ？？ 인건비 등 사업비 지원 : 1,505백만원 ○ 기존 4개 구(성동, 노원, 은평, 관악) 및 신규 6개 구 ※ 사업비 집행기준 ① 인건비 ② 회의운영, 민간의료기관 참여 활동비 지급 ③ 건강돌봄팀 진단용 소모품 등 구매 ㉮ 기초검진 : 휴대용 인바디, 휴대용 신장계, 혈압기, 휴대용당화혈색소측정기, 진동검사기, 검이경, 구급가방 등 12품목 ㉯ 조사결과 입력 및 정보 조회용 크롬북 14‘ ※ 상기 제시품목에 한하여 10만원 초과 품목에 대하여 집행 가능(팀별 3셑 범위) ④ 영양·(재활)운동 서비스 지원, 홍보물 제작 등 ㉮ 이용자 제공용 영양식품, 재활 소도구, 홍보 Kit 등 구매 ㉯ 지역사회 건강돌봄 역량강화 홍보물 제작 등 ⑤ 차량임차비, 종사자 피복비 등 Ⅴ 사업평가 ？？ 평가기준 및 활용 ？？ 평가지표 Ⅵ 행정사항 ？？ 소요예산 ？？ 건강돌봄서비스 자치구별 사업비 지원계획 (단위 : 천원) ○ 재원 : 시비 100% ？？ 추진일정 추진내용 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계획 매뉴얼 사업계획수립 매뉴얼(영양,재활) 공모 선정 사업설명회 보건소 공모(6개팀) 선정, 운영 선정 5월~ 전산 범위조정(통계) 개발 시범적용,보완 오픈 시범 적용 보완 오픈 교육 의사, 영양, 물치 정신건강전담 공통 홍보 선포식, 대시민 행사 선포 (3.7) 시민 행사 보도(기획 포함) 서울시 블로그, 페이스북, 잡지 서울 사랑 매체홍보,인쇄물 개발 지하철 집 중 홍 보 협의체 의사회 3주 (화) 실무회의 월 1회 / 매월 4째주 (목) 정기회의(전체) 모니 터링 현장방문 평가(분석) ？？ 협조사항 ○ 복지정책과 : 전산프로그램(통계) 개발, 운영지원, 전산활용법 교육 ○ 지역돌봄과 - 돌봄SOS센터 접수 대상자 중 건강욕구 높은 대상자는 건강돌봄팀에 의뢰 - 건강돌봄팀으로부터 의뢰된 돌봄(복지)서비스에 대한 적극적인 연계 및 지원 ○ 보건의료정책과 - 시립병원운영팀 : 재입원고위험군 발굴 및 보건소 연계 활성화 협조 - 응급의료관리팀 : 보건소 구급차 이용 관련 안내, 실적관리 등 제반사항 추진 - 의약무팀 : 세이프약국 연계 통한 복약상담 및 교육 - 정신보건팀 : 전담요원 배치 시 건강돌봄서비스 참여구 인력 확대 배치, 사업에 주도적 참여하도록 역할 부여 및 참여정도 모니터링 ○ 건강증진과 : 대상자 발굴·의뢰, 방문일정 안내·조율 등 유기적 협력 방문간호사 대상 사업홍보 ○ 공공보건의료재단 : 현장 모니터링 및 매뉴얼·평가도구 보완 등 ？？ 신규 참여구 사업계획서 제출(5.22일까지) ？？ 기 선정 자치구 2019. 건강돌봄서비스 추진계획 제출(5.10일까지) 붙임 1. (참고) 돌봄SOS센터와 연계, 민간의료기관과의 협력, 서비스 연계 예시 각 1부. 2. (붙임) 신규 참여구 세부항목별 배점, 영역별 전문인력 역할, 단계별 수행내역 및 참여인력 각 1부. 끝. <참고 1> 돌봄 SOS센터와 연계 협력 ○ 돌봄SOS센터에서 건강돌봄팀에 연계 - 복합만성질환자(신체, 정신, 허약 등) 포괄적 건강평가 필요 시 - 만성질환 관리(복약, 합병증 예방관리 등), 영양·방문재활 등 케어서비스 필요 시 ○ 건강돌봄팀에서 돌봄SOS센터(사회서비스원)에 연계 - 주·야간 돌봄, 일상생활 편의, 주거 개선 등 복지 서비스 필요 시 - 지역사회, 찾동·통합 방문건강관리, 시립병원 의뢰된 퇴원환자 중 긴급돌봄 등 복지분야 정보 안내 및 제공 필요 시 ○ 건강돌봄팀과 돌봄SOS센터 상호 유기적 협력·연계 체계 구축 - 포괄적건강평가, 케어서비스 등 보건의료 관련 자문 및 지원 요청 시 협력 - 돌봄SOS센터 소속 사회서비스원, 사회적경제조직, 홍반장 등 정보공유 <참고 2> 민간의료기관과 연계 협력 ○ 추진절차 - 자치구 의사회 추천 통해 ‘마을의사’ 인력pool 구성·운영 구 의사회로 참여의사 추천요청 ？ 참여의사 추 천 ？ 인력Pool 구성 및 선임 ？ 건강돌봄서비스 제공 ？ 서비스 제공 결과 및 의견제출 ？ 전산입력 인센티브 지급 및 결과평가 보건(지)소 건강돌봄팀 자치구 의사회 보건(지)소 건강돌봄팀 의료기관(의사) 건강돌봄팀 의료기관의 사 건강돌봄팀 ○ 추진체계 ○ 주체별 역할 서울시 ？ 사업계획 수립, 사업비 확보, 참여범위 및 인센티브 기준 마련 ？ 마을의사 역량강화 교육 ？ 서울시 의사회와 협력체계 구축 서울시의사회 (자치구의사회) ？ 사업 참여범위, 인센티브 기준 등 협의 ？ 건강돌봄서비스 안착 및 활성화를 위한 자문·기술지원 건강돌봄팀 보건(지)소 ？ 자치구 건강돌봄서비스 총괄 수행 ？ 지역 의사회와 협력, 마을의사 참여 인력 Pool 확보 및 선정 ？ 건강돌봄서비스 제공, 케어연계 및 이력관리 의료기관 의 사 ？ 건강돌봄서비스 제공(건강평가, 방문진료 및 지속관리) ？ 건강관리 모니터링 등 지역사회 관리 필요 대상자 발굴·의뢰 ？ 건강돌봄팀에서 의뢰된 대상자의 검진결과 회신 등 <참고 2> 민간의료기관과 연계 협력 ○ 참여범위 - 포괄적 건강평가 및 케어플랜 수립 : 평가도구 18종, 케어플랜 서식지 - 방문 건강관리서비스(진료 등) - 진료 의뢰결과 회신, 퇴원환자의 건강돌봄팀 관리 의뢰 ○ 참여 의료기관 관리 및 지원 - 마을의사 전문역량 강화 교육(노인병학회/시립대보건대학원 의뢰) - 활동비 지급 구 분 활동비(원) - 방문 : 포괄적 건강평가, 방문진료 및 건강관리서비스 - 회의 : 사례관리 및 케어플랜 수립 회의 참석 ※ 자치구 위원회 등 회의 참석수당 준용(메일 등 참석 시 50% 지급) - 의뢰 : 퇴원환자 지역 연계 의뢰 - 회신 : 건강돌봄팀에서 의뢰 환자 서비스 제공결과 회신 ※ 시민건강포인트, 야간·휴일 진료 의료기관 참여 : 해당사업에서 부여하는 인센티브 85,000 70,000 (메일 등 35,000) 20,000 20,000 서비스별 다양 ？지급신청 시 구비요건 퇴원환자 연계 - 퇴원환자 지역사회 연계 의뢰서 · 의료기관 정보(명칭, 소재지, 대표자 성명, 진료과, 담당의사 성명, 연락처) · 대상자의 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처(보호자 포함), 의료보장 유형, 세대종류 · 진단명, 퇴원일, 퇴원소견, 중점 모니터링 내용, 특이사항 · 퇴원관리계획(사회복지 요구도 평가결과) 등 - 환자(보호자) 동의서 서비스 제공 결과 회신 - 진료결과 회신서 · 의료기관 정보(명칭, 소재지, 대표자 성명, 담당의사 성명, 연락처) · 대상자 인적정보, 진단명, 진단일, 서비스 제공이력(입원 - 예상입원기간, 검사, 외래, 상급병원 전원 등), 주치의 소견 및 향후계획 - 통장사본, 7일 이내 회신 ？지급절차 ① 의료기관에서 보건소 건강돌봄팀에 필요서류 등 구비 후 메일, 우편, 팩스 등으로 신청 ② 건강돌봄팀에서는 필요서류 구비 및 기입내용 적정성 등 검토 ③ 활동비는 지급신청일로부터 30일 이내(월 1회 소급가능) 계좌이체 <참고 3> 서비스 연계 예시 ○ 신체적 건강 연계 ○ 정신건강 연계 <참고 3> 서비스 연계 예시 ○ 사회 복지서비스 연계 － 세부 배점기준(안) 구 분 평 가 항 목 평가내용 및 배점기준 배점 사업 계획서 평가 (90) ① 전담조직(건강돌봄팀) 구성 보건지소에 전담조직(행정조직) 설치(20) 보건지소 외에 전담조직(행정조직) 설치(15) TF팀으로 설치(10) 20 ② 자치구 내 다른 보건지소에 건강돌봄기능 포함여부 2021년까지 보건지소 100% 포함(10) 2022년까지 보건지소 100% 포함(8) 2021년까지 보건지소 50%이상 포함(6) 2022년까지 보건지소 50%이상 포함(4) 미 포함(0) 10 ③ 인력배치계획 적절성 탁월 (A) 우수 (B) 보통 (C) 미흡 (D) 아주 미흡 (E) 10 8 6 4 2 인력 배치(안) 제시된 영역별 전문인력 배치 여부 10 ④ 사업계획의 적절성 및 구체성 사업계획 전반 적절성 및 구체성, 세부항목별 5단계로 평가 · 프로세스 이해도, 적용 내용 및 방법 구체성 · 민간의료기관, 약국과 네트워크 구축, 협력방안 · 사업계획 공유, 영역별 역할, 협력, 소통방안 탁월 (A) 우수 (B) 보통 (C) 미흡 (D) 아주 미흡 (E) 15 20 12 16 9 12 6 8 3 4 15 ⑤ 지역사회 자원의 협력 및 활용 - 민간자원 연계 활용 계획 20 ⑥ 사업 추진 대비 사전조치 사항 15 기관 역량평가 (10) ⑦ 보건소장의 사업추진 의지 사업 추진에 대한 보건소장 의지 · 방문(통합,찾동)보건사업, 통합건강증진사업 과의 유기적 연계 협력 관련 조치계획 10 <붙임 1> 영역별 전문인력 역할 전문인력 주요내용 참여단계 마을의사 (케어매니저) - 건강평가, 케어플랜 수립 등 건강돌봄팀 업무 총괄 - 전문 영역별 케어서비스 및 모니터링 결과 관리 및 조정 - 지역의사회, 병원, 의사 등 네트워크 구축 운영 건강돌봄사업 전반 방문간호사 - 가정방문, 건강스크리닝, 군분류 및 맞춤형 지속관리 - 건강고위험군 발굴 의뢰 - 건강돌봄팀 방문 사전 안내(유선 가능) 및 방문일정 조율 - 사례회의(복지연계 포함) 참여 - 퇴원환자 지역 연계 시 모니터링, 추구관리 발굴 및 의뢰 사례관리,모니터링 간호사 - 마을의사 업무지원 (사전평가, 기초검사·예방접종, 인지, 정신, 허약평가 등) - 사례회의 운영, 예산집행, 전산입력,공문처리 - 지역자원 발굴, 네트워크 구축, 연계결과 관리 등 업무전반, 행정실무 처리 의료사회복지사 - 사회적 요구도 조사 및 평가, 지원계획 수립 - 복지, 의료 자원 연계 및 결과 관리 - 복지자원 발굴, 네트워크 구축 등 첫 방문, 캐어플랜수립, 연계 및 관리 정신건강전담요원 - 경증 우울 등 정신건강 집중 상담 및 관리 - 중증 정신건강관리 대상자 서비스 연계 및 관리 케어서비스 임상영양사 - 영양평가(심층평가 포함), 영양 및 식생활 교육 - 취약군(저영양상태)에 대한 보충식품 지원 - 영양관련 모니터링(주1회 전화, 월 1회 방문) - 3개월 후 영양상태 평가 캐어서비스 작업치료사 (물리치료사) - 운동기능 평가 - 방문재활서비스(3개월) - 주1회 이상 운동 교육(가정방문) 케어서비스 약사(보건소 및 세이프약국 등) - 복용약 평가, 중복(남용) 우려 약물 조정 - 복약지도 등 케어서비스 시립(민간)병원의사 등 전문(치매,정신)센터 - 보건소에서 의뢰된 전문 서비스(입원, 전문검사·상담 등) 제공, 결과를 해당 보건소에 통보 - 보건소 사례관리 회의 참여(메일회신 등 사이버 가능) - 퇴원환자 지역사회 관리 필요 대상자 보건소 재연계 발굴, 연계 후 서비스 제공 사례관리 ※ 마을의사, 간호사, 의료사회복지사, 정신전담요원은 정규직(공무원) 확보 <붙임 2> 단계별 수행내용 및 참여인력 단 계 중점 수행내용 참여인력 건강고위험군 발굴 및 모니터링 지원 (지역사회) - 건강조사(사정) 및 군판정, 생활습관 개선 교육 - 건강고위험군 발굴 시 건강돌봄팀 연계 - 건강돌봄팀 방문 사전 안내(유선 가능) 및 방문일정 조율 방문간호사 【케어플랜】 의학적 종합평가 및 관리계획 수립(건강돌봄팀) 가정방문 통한 건강평가 (대상자 접수 1주일 이내) - 만성질환 중심 평가(사전평가, 심화평가) - 당뇨병 합병증 예방 검사(발관리, 신경병증 설문 HbA1C, 신장기능 - 미세단백뇨 등) - 복용 약 파악 돌봄관계, 사회서비스 요구도 파악 등 마을의사, 간호사 의료사회복지사 관리계획 수립 (최초방문일 1주일 내) - 관리계획 수립 등 방향 설정 · 상급병원 입원 또는 지역 의료기관 치료 연계 여부 - 소셜니즈 기반으로 지원계획 수립 의사,간호사,영양사, 의료사회복지사, 물리치료사 【케어서비스】 최초방문일 10일 이내 - 검사결과 및 관리계획 설명 - 만성질환(당뇨병) 합병증 예방관리 마을의사 - 질환 및 생활습관 관리 교육 - 정신전담요원 방문 상담(경증) 간호사, 정신전담 요원 - 약물평가(복용약 점검, 중복약 제외 등) 약사(세이프 약국 포함) 영양집중 관리 (3개월) 영양상태 심층 평가 결과 ‘영양취약군’ 판정 보충식품 지원 : 2주 단위 방문 제공 규칙적 식사 등 모니터링 : 주 1~2회(전화가능) 영양사 방문재활 집중관리 (3개월) - 주 1회 가정방문 재활지도 - 자가실천 운동 교육, 실천여부 지속 모니터링 작업치료사 (물리치료) 보건소 내부 시민건강관리센터, 진료실, 한방(구강)보건실 골밀도 등 각종 검사, 예방접종서비스 만성질환 예방관리 교육 및 프로그램 연계 간호사 【케어연계 】 전문(심층)검사 치료 및 복지 서비스 필요 시 - 입원/외래 치료 · 전문검사 및 상담 등 ·시립병원(관내 병원 등) ·전문(치매·정신건강·알콜중독)관리센터 - 당뇨 합병증 예방 포괄검사 : 권역별 시립병원 사회서비스, 긴급의료비 지원 등 : 복지자원 간호사 의료사회복지사 필요서비스 제공 및 결과회신 (접수일 ~1주내) - 입원 및 방문 치료, 전문검사, 심층상담 등 필요 서비스 제공 - 서비스 내용 및 결과 보건소에 회신 시립병원, 민간병·의원 전문센터 복지분야 지역사회 복귀 지원, 사후관리 - 퇴원 시 지역사회 복귀의 성공적 정착을 위한 체계적 지원 - 사후관리 시 집중 관찰사항 명시, 정형화된 서식지 활용 통보하도록 체계화, 보건소에 내역 통보 301사회 사업실 등 (의사,간호사 의료사회복지사 등) 결과확인 및 추구관리 연계 (보건소) - 서비스 연계, 제공 결과 시스템에 입력 - 방문간호사(찾동,통합)에 사후관리 연계 마을의사, 간호사 영역별담당 지역사회 모니터링 (찾동, 통합) - 지역사회에서 성공적으로 정착하도록 집중 모니터링 결과 일정 주기로 보건소에 피드백 방문간호사 재평가 - 건강돌봄팀 직접관리 시 · 시기 : 서비스 제공일부터 3개월 도래 시 · 내용 : 문제상황 개선정도, 지역사회 안정적 복귀 가능성 등 · 결과 : 복귀 가능자(방문보건팀 관리로 전환) 복귀 곤란자(건강돌봄팀 지속관리) - 병원(전문센터), 보건소 연계 대상자는 재평가 유보하고 건강돌봄팀 관리 시 기간 재산정 건강돌봄팀

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