종로소방서 수신 소방행정과장 (경유) 제목 공무상요양승인 신청(서) 1. 관련문서 가. 市 안전지원과-2674(17.2.7)호『2017년도 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』 나. 소방행정과-2788(17.2.28)호『2017년 종로소방서 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』 2. 위와 관련 우리 현장대응단 직원 안전사고 발생에 따라 다음(붙임)과 같이 공무상요양승인을 신청합니다. 가. 발생일시 : 년 5월 이후 나. 발생장소 : 구조대원으로서 근무 중 다. 사고경위 : 상기 발생일시 이후부터 현장활동 및 운동시 숨참증상과 체력이 급격히 떨어지기 시작함 라. 상병발생자 인적사항 소속 계급 성명 생년월일 임용일 직위 상병명 종로소방서 (현장대응단) 소방사 서민환 82.12.23. 17.07.17. 구조대원 비가역적 확장성심근병증 붙임 1. 공무상요양승인신청서(질병-서00) 1부 2. 상병경위조사서(서00) 1부 3. 진단서 1부(원본 별도송부) 4. 초진기록 및 심장초음파결과지 1부(원본 별도송부) 5. 2018~2020년 건강검진기록 1부(원본 별도송부) 6. 입원사실증명서등 관련서류모음 1부(원본 별도송부). 끝. 현장대응단장 담당자 이현종 구조3대장 신정민 지휘3팀장 명노선 현장대응단장 12/30 이용관 협조자 시행 현장대응단-8854 ( ) 접수 ( ) 우 03153 서울특별시 종로구 종로1길 28 현장대응단 / 전화 /전송 / / 부분공개(6)
21948387
20210928051803
본청
현장대응단-8854
D0000041611941
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