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문서번호 복지정책과-31950 결재일자 2020. 12. 11. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 김민주 12/11 박기용 ’20 의료급여 사례관리 자치구 현장점검 결과 보고 2020.12. 복지정책실 (복지정책과) 2020년 의료급여 사례관리 자치구 현장점검 결과보고 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 재정 안정화, 합리적 의료이용 유도를 위해 시행하고 있는 의료급여 사례관리 사업의 현장실태를 점검하고 그 결과를 보고 드림 Ⅰ 점검개요 ○ 기 간: ’20.11.16. ~ 12.08. ○ 대 상: 13개 자치구(종로구, 중구, 성동구, 중랑구, 강서구, 서초구, 강남구, 강북구, 도봉구, 동작구, 관악구, 금천구, 송파구) ○ 점검대상 사업추진 기간: ’20. 1월 ~ 11월(점검일기준) ○ 점검내용 - 종결자 수 및 관리대상자 수의 적정성 - 사례관리 실적 및 수행에 대한 전산입력 정도 - 신규 의료급여수급자의 방문관리 여부 - ’20년 사례관리 연간계획 수립 여부 및 공공부문 사례관리 연계 현황 등 ○ 점검방법: 점검표에 의거 방문 및 서면점검 - 방문점검: 7개 자치구() - 서면점검: 6개 자치구() ○ 점 검 자: 시 의료급여관리사 Ⅱ 점검결과 ？？ 사례관리 종결자수 및 관리대상자수 적정성 여부 ○ 사례관리 종결은 13개 자치구 평균 99.1%로 종결자수 적정 - 점검일 기준으로 종결자수 적정하게 관리하고 있으나 신규군, 고위험군이 매달 종결자가 없는 일부 자치구는 균등하게 관리하도록 설명함 - 신규 의료급여관리사에게 입사년원일 기준으로 관리해야 할 대상자수 등 업무의 범위 및 추진절차 등을 설명함 <자치구 관리사별 사례관리 대상 목표 및 실적> (단위 : 명, %) 구분 목표 실적 ※ 13개 자치구 총 관리목표 : 점검일(11.15) 종결자 기준 ？？ 사례관리 수행실적에 대한 행복e음 전산입력의 적정성 및 관리기간의 적정성 ○ 사례관리 수행 유형(방문, 서신, 전화 등)별 실적입력은 적정 <사례관리 유형별 목표 및 실적> (단위 : 명, 회, %) 구분 종결자 방문 전화 서신 목표 실적 (비율) - 올해 코로나 감염증 발생으로 인해 외래 대상자인 고위험군은 그래도 방문이 어느 정도 이루어졌으나, 장기입원자의 방문은 제한되어 장기입원자의 방문 횟수가 적어 실적 비율은 76.3%로 낮으나 현재의 상황을 고려할 때 수행 실적은 적정함 - 간혹 수행횟수가 부족한 상태로 종결한 경우 시정하도록 함 ○ 사례관리 종결 대상자에 대한 수급자 개인별 자체평가 및 수행실적 입력 적정 ○ 사례관리 종결 대상자 관리 기간 및 기간별 종결 유형 적정 ？？ 신규수급자 연 관리인원 200명에 대한 5%(10명) 방문관리 여부 ○ 올해는 코로나 감염병으로 인해 방문에 어려움이 있어 일부 자치구는 점검일 기준으로 방문 수행 횟수가 미흡한 곳도 있으나 대부분 방문 수행 횟수 적정하게 시행함 ？？ 연간 계획 수립 및 업무 현황 ○ 13개 자치구 모두 전년도 사업 결과보고 및 당해연도 사업계획 수립 작성 - 12개 자치구는 2월 이내 적정하게 작성하였으나는 3월에 작성하여 기한 내 작성하도록 설명함 ○ 사례관리 업무외 기타 행정업무 현황 - 사례관리 관련 업무의 증가(특히 연장승인 관련 업무의 가중) 및 이외의 업무 증가로 인해 사례관리 업무에 집중하기 어려움이 있음 사례관리 업무 이외 업무 분장내역 구분 보장기관 산정특례 노인틀니, 임플란트 사망상실관리 투여기간관리 출국 후 진료비 관리 독립유공자 진료증 발급 의료급여증 발급 Ⅲ 건의사항 ？？ 장기입원자 사례관리의 어려움이 지속적으로 상존 ○ 입원 시 본인부담이 없어 주거나 숙식 등을 목적으로 하는 장기입원자에 대한 구체적인 사후관리 방안 마련 필요 ○ 특히 올해 코로나 발생으로 대상자 방문이 전혀 안 되는 상황에서 장기입원대상자를 관리함에 어려움이 있으며 병원의 의견대로 관리해야 하는 어려움 발생 ？？ 가사간병서비스 연계에 대한 어려움 ○ 만 65세 미만 장기입원자가 퇴원에 따른 가사간병서비스 서비스연계 시 대상자 선별이 어려움. 특히 주거지가 정해지지 않은 수급권자는 연계가 불가하고 주거지가 정해져 있더라도 서비스기간 6개월 이후에는 지속적인 돌봄이 되지 않아 서비스연계를 원치 않고 입원을 더 선호하는 경향이 있음 ？？ 사례관리 대상자 및 방법 변경 등 건의 ○ 고위험군 및 집중관리군은 대상자 및 수행이 비슷하여 대상군을 통일하고 수행횟수도 조절하도록 건의 ○ 동일부위에 대한 과도한 물리치료, 한의원 방문 등에 대한 제한(회수제한또는 급여비 지원제한 등)으로 수급권자들의 도덕적 해이 방지 및 의료급여 재정절감 기여 필요 ？？ 코로나 19 감염병 발생에 따른 평가 항목 고려 ○ 올해 초부터 발생한 코로나 감염병으로 인해 특히 수도권을 중심으로 더 심하여 방문 등 수행에 어려움이 있었음 ○ 개인별 평가나 기관 평가시 지역 특성을 고려하여 평가 항목에 반영 필요함 Ⅳ 행정사항 ？？ 현장점검 결과에 따른 자치구 조치사항 수합 : ’20. 12월 ○ ’21년 현장점검 시 조치결과 이행여부 확인 ？？ 의료급여사례관리사업지원단으로 결과보고 제출: ’20. 12월 ？？ 의료급여제도 개선사항 건의 : 상시 붙임 의료급여 사례관리사업 현장점검결과 1 부. 끝.

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