다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 건축기획과-22906 결재일자 2020. 12. 8. 공개여부 부분공개(7) 방침번호 시 민 주무관 건축설비팀장 건축기획과장 이현준 장덕석 12/08 박순규 협조 승강기 안전관리법 위반업체 행정처분 계획 2020. 12. 주택건축본부 건축기획과 승강기 안전관리법 위반업체 행정처분 계획 행정안전부 및 한국승강기안전공단에서 통보된 승강기 안전관리법 위반 업체에 대하여 행정처분전 의견을 제출받아 위반내용을 검토한 결과 아래와 같이 행정처분을 시행 하고자 함 1. 건물명 : 서울국제금융센터(호텔)[서울 영등포구 소재] □ 승강기 사고 정보 ○ 승강기 : 제13호기(고유번호 : 0098-317) ○ 유지관리업체 : 오티스엘리베이터(유) 강서지사 ○ 사고일 : 2019. 7.14. ○ 사고내용 : 승객화물용엘리베이터가 P7(지하7)층에서 이용자 1명이 탑승 하여 올라가던 중 균형추가 바닥피트로 추락하면서, P5(지하5)층 과 P4(지하4)층사이에 정지하면서 갇힘 □ 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 ○ 균형추 상부 고정도르래가 틀어지며 회전불량하여 균형추가 상부고정 도르래에서 이탈하여 추락 ⇒ 사고조사 당시 고정도르래 베어링내 구리스가 적은 량(용적의 10%) 으로 확인된바, 베어링이 구리스 부족에 의해 이상 과열이 발생하 면서 베어링을 구성하고 있는 외륜(롤러) 등이 심하게 파손된 것 으로 판단하며, 사고기기의 파손된 베어링의 자체점검[1.1.1.10,가)베어링 및 관련부품의 노후, 상태) 결과[사고발생 전 1년(12개월)간 매월 A(양호)]로 볼 때, 점검을 실시 하지 않은 것으로 판단됨 □ 유지관리업체 의견 ○ 균형추 상부도르래는 평균 교체주기가 8.3년으로서 ‘16.11.7일에 신품 으로 교체되어 수명이 초과하지 않았으며, 이러한 유형의 사건과 유 사한 고장이 없어 사고 발생을 미리 예상하여 사전에 어떠한 조치를 취하기가 어려웠으며, 이 사건과 같은 재발을 방지하기 위해 교육자료 를 만들어 사내에 배포하고, 특히 구리스 주입에 관하여 수차례 교육 실시 □ 승강기안전공단 최종 결론 ○ 이 건 사고원인(균형추 상부 고정도르래 베어링 구리스 부족에 의한 파손 등) 및 승강기 안전관리법 제2조제5호에서 규정하고 있는 유지관리 의 정의(제28조제1항에 따른 설치검사를 받은 승강기가 그 설계에 따른 기능 및 안전성을 유지할 수 있도록 하는 안전관리 활동) 등으로 볼 때, 사고 기기의 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고로 법 제44조제 1항제8호에 해당되며, 또한 자체점검자가 자체점검을 거짓으로 실시하여 법 제54조제1항제1항제1호에 해당하는 것으로 판단됨 □ 우리 시 행정처분 의견 ○ 상기 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 및 유지관리업체 의견 내용을 검토한 바 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고이고, 자체점검자가 자체점검을 거짓으로 실시하였기에 다음과 같이 행정처분 하고자 함 - 유지관리업체 : 법 제45조제1항에 따라 과징금 부과 · 대 상 : 오티스엘리베이터(유) 강서지사[연간 매출액 : 약203억원] · 금 액 : 13,500,000원(연간 매출액 기준 : 세무서 제출자료 적용) (1일당 90만원 × 30일 = 27백만원 → 시행규칙 [별표12] 유지관리업자에 대한 행정 처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상이 발생하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경) ※ 산출근거 : 시행령[별표3] 제조·수입업자 또는 유지관리업자에 대한 과징금 의 부과기준 - 자체점검기술자(안전관리기술자 김상운) : 법 제54조제1항제1호에 따라 업무정지 1개월(2개월 → 시행규칙 [별표15] 안전관리기술자에 대한 행정처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상이 발생 하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경) 2. 건물명 : 마포태영아파트(서울 마포구 소재) □ 승강기 사고 정보 ○ 승강기 : 제7호기(고유번호 : 0038-947) ○ 유지관리업체 : 오티스엘리베이터(유) 강북3지사 ○ 사고일 : 2019. 7.31. ○ 사고내용 : 소방구조/장애인용엘리베이터가 1층에서 이용자 2명이 탑승 하여 목적층(18층)에 도착한 후 출입문이 열려 1명이 내린 후 상승 하여 최상층(22층)을 지나서 정지 □ 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 ○ 제동기 라이닝의 마모로 인해 제동력이 부족하여 정지상태를 유지하지 못하고 상승하여 최상층을 지나서 정지한 것으로 판단됨 ⇒ - 사고조사 당시 사고기의 제동기 라이닝의 잔여량은 최소두께가 약2.5㎜로 신품(7㎜) 대비 약64% 마모된 것이 확인됨 - 브레이크 관련[1.11 권상기 브레이크 시스템 라이닝, 드럼, 플런저, 스프링, 1.4.4(나)브레이크의 권상/제동장치]점검항목이 사고발생 월을 포함 2019.2월~7월(일부제외, 사고기기 4~5월 제외)에 주의관찰(B)로 표기 되어 있는 것으로 미루어 볼 때 사고기기의 특정부품 이상을 확인 하고 주의관찰(B)로 기록한 것이 아니라 장기 사용(사용연한 : 20년)에 따른 부품 노후를 주의관찰(B)로 기록한 것으로 판단되며, 사고기기 제동기의 라이닝 마모 및 작동상태 등은 정확히 파악하지 못하였던 것으로 판단됨 □ 유지관리업체 의견 ○ 사고기의 자체점검 당시 제동기 라이닝이 심하게 마모되지 않아서 플런저와 제동기라이닝 부분에 문제가 없었다고 판단하였고, 라이닝 접촉에 따른 소음과 진동에 관한 고장신고가 전혀 없었던 점으로 볼 때 예측할 수 없는 원인(플런저의 이물질 등으로 인한 급격한 가속)으로 단시간내 급속히 마모가 되었다고 주장함 □ 승강기안전공단 최종 결론 ○ 이 건 사고원인(제동기 라이닝 마모) 및 승강기 안전관리법 2조제5호에서 규정하고 있는 유지관리의 정의(제28조제1항에 따른 설치검사를 받은 승강기 가 그 설계에 따른 기능 및 안전성을 유지할 수 있도록 하는 안전관리 활동) 등으로 볼 때, 사고 기기의 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고로 법 제44조제 1항제8호에 해당되는것으로 판단됨 □ 우리 시 행정처분 의견 ○ 상기 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 및 유지관리업체 의견 내용을 검토한 바 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고이므로 다음과 같이 행정처분하고자 함 - 유지관리업체 : 법 제45조제1항에 따라 과징금 부과 · 대 상 : 오티스엘리베이터(유) 강북3지사[연간 매출액 : 약183억원] · 금 액 : 12,000,000원(연간 매출액 기준 : 세무서 제출자료 적용) (1일당 80만원 × 30일 = 24백만원 → 시행규칙 [별표12] 유지관리업자에 대한 행정 처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상이 발생하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경) ※ 산출근거 : 시행령[별표3] 제조·수입업자 또는 유지관리업자에 대한 과징금 의 부과기준 3. 건물명 : 상계 주공11단지 아파트 승강기(제23호기)(서울 노원구 소재) □ 승강기 사고 정보 ○ 승강기 : 제23호기(고유번호 : 0095-823) ○ 유지관리업체 : 하나로엠지엠(주) ○ 사고일 : 2019. 8.22. ○ 사고내용 : 승객용엘리베이터 1층에서 이용자 1명이 탑승하여 목적층(4층) 에 도착한 후 출입문이 열린채로 상승하여 최상층을 지나 정지하면서 갇힘 □ 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 ○ 제동기 플린저 및 코어의 페인 부분과 흔적 등으로 볼 때, 플린저의 끼임으로 제동기가 정상 작동하지 않아(라이닝 개방상태) 정지 상태를 유지하지 못하고 출입문이 열린 상태로 균형추 무게에 의해 상승하여 최상층(15층)을 지나서 승강로 천정과 충돌 후 정지한 것으로 판단됨 ⇒ - 사고원인(제동기 플린저 및 코일 교체 5일 후 해당부품이 제동기 암 등의 접촉상태 불량 등에 의한 편심으로 접촉면 페임)으로 볼 때, 이 건 사고는 유지관리를 잘못하여 발생한 것으로 판단되며, - 또한, 유지관리업자는 사고기기의 자체점검을 매월 실시하면서 제동기 의 상태를 플린저 등의 교체 5개월 전부터 “B”(주의관찰)로 기록하였고 특히 사고발생 2개월 전에는 동일한 현상(최상층을 지나 정지)이 발생 하였음에도 해당부품의 교체가 지연된 점으로 볼 때, 유지관리를 잘 해 왔다고 볼 수 없을 것으로 판단됨 □ 유지관리업체 의견 ○ - 사고기기는 설치 후 약30년간 사용한 승강기로서 당시 노후부품 등의 문제점을 현장에 보고 후 처리 진행하기에 아파트(관리주체)등 자체 결재 진행상의 어려움이 있어 승인 절차가 원활하지 않아 교체 시기 가 부분적으로 지연되었고, 사고 관련 원인이 된 브레이크 끼임 등과 관련하여 당사에서 부품 교체 후 단 기간에 걸쳐 기존 노후부품 등과 의 연관성으로 발생한 일시적 오작동으로 발생한 사고이며 이런 일시적 오작동을 사전에 인지하고 조치하기에는 한계가 있음 - 사고기기는 2019년6월19일 정기검사 수검 후 부분 조건부 합격으로 2019년8월19일 최종보완하여 최종검사에 합격된 승강기로 합격처리 후 불과 3일만에 발생한 사고임 □ 승강기안전공단 최종 결론 ○ 이 건 사고원인(제동기 작동불량 등) 및 승강기 안전관리법 2조제5호에서 규정하고 있는 유지관리의 정의(승강기가 갖추어야 하는 기능 및 안전성을 점검을 통해그 설계에 따른 기능 및 안전성을 유지할 수 있도록 하는 보수하는 것) 등으로 볼 때, 사고 기기의 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고로 법 제44조제 1항제8호에 해당되는것으로 판단됨 □ 우리 시 행정처분 의견 ○ 상기 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 및 유지관리업체 의견 내용을 검토한 바 해당 부품의 이상 및 이로 인한 사고의 위험성에 대하여 관리주체에 전달하지 않는 등 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고이므로 다음과 같이 행정처분하고자 함 - 유지관리업체 : 법 제45조제1항에 따라 과징금 부과 · 대 상 : 하나로엠지엠(주)[연간 매출액 : 약27억원] · 금 액 : 4,500,000원(연간 매출액 기준 : 세무서 제출자료 적용) (1일당 30만원 × 30일 = 9백만원 → 시행규칙 [별표12] 유지관리업자에 대한 행정 유지관리업자에 대한 행정처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상 이 발생하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경) ※ 산출근거 : 시행령[별표3] 제조·수입업자 또는 유지관리업자에 대한 과징금 의 부과기준 4. 건물명 : 상계 주공11단지 아파트 승강기(제11호기)(서울 노원구 소재) □ 승강기 사고 정보 ○ 승강기 : 제11호기(고유번호 : 0095-811) ○ 유지관리업체 : 하나로엠지엠(주) ○ 사고일 : 2019.11.12. ○ 사고내용 : 승객용엘리베이터 1층에서 이용자 1명이 탑승하여 목적층(6층) 에 도착한 후 출입문이 열린채로 상승하는 과정에 이용자가 승강장으로 나오던 중 넘어지고 카는 계속 상승하여 최상층 을 지나 정지한 사고 □ 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 ○ 카가 목적층에 도착한 후 제동기 암(좌측)의 고정부위 연마 및 유격 발생 으로 인한 제동기의 불완전한 작동(개·폐)을 해소하기 위해 암과 프레임 고정부분 틈새에 감겨져 있는 철사 등의 원인으로 인한 끼임이 발생되어 제동기가 정상 작동하지 못한 것으로 판단됨 ⇒ - 이건 사고의 발생과정 및 원인(암과 프레임 고정부분에 감은 철사), 교체 공사(2019.4.19.) 전·후 등 암 연마에 의한 사고 발생 위험성 미확인 및 미조치, 사고발생 약3개월 전 사고 현장의 다른 승강기에서 유사한 사고 (개문출발)가 발생한 점 등으로 볼 때, 이건 사고는 유지관리를 잘못하여 발생한 것으로 판단되며, - 또한, 제동기 등과 같은 주요 안전부품의 이상발생이 우려되는 경우 에는 즉시 조치하여야 하고, 해당 부품의 이상 및 이로 인한 사고의 위험성에 대하여 관리주체에게 정확히 전달하여야 함 □ 유지관리업체 의견 ○ - 사고기기는 설치 후 약30년간 사용한 승강기로서 당시 노후부품 등의 문제점을 현장에 보고 후 처리 진행하기에 아파트(관리주체)등 자체 결재 진행상의 어려움이 있어 승인 절차가 원활하지 않아 교체 시기 가 부분적으로 지연되었고, 사고 관련 원인이 된 브레이크 끼임 등과 관련하여 당사에서 부품 교체 후 단 기간에 걸쳐 기존 노후부품 등과 의 연관성으로 발생한 일시적 오작동으로 발생한 사고이며 이런 일시적 오작동을 사전에 인지하고 조치하기에는 한계가 있음 - 사고기기는 2019년6월19일 정기검사 수검 후 부분 조건부 합격으로 2019년8월19일 최종보완하여 최종검사에 합격된 승강기로 합격처리 후 불과 3일만에 발생한 사고임 □ 승강기안전공단 최종 결론 ○ 이 건 사고원인(제동기의 기능상실 등) 및 승강기 안전관리법 제2조제5호 에서 규정하고 있는 유지관리의 정의(승강기가 갖추어야 하는 기능 및 안전성을 점검을 통해 그 설계에 따른 기능 및 안전성을 유지할 수 있도록 하는 보수하는 것) 등으로 볼 때, 사고 기기의 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고로 법 제44조제 1항제8호에 해당되는것으로 판단됨 □ 우리 시 행정처분 의견 ○ 상기 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 및 유지관리업체 의견 내용을 검토한 바 해당 부품의 이상 및 이로 인한 사고의 위험성에 대하여 관리주체에 전달하지 않는 등 유지관리업자가 유지관리를 잘못하여 발생한 사고이므로 다음과 같이 행정처분하고자 함 - 유지관리업체 : 법 제45조제1항에 따라 과징금 부과 · 대 상 : 하나로엠지엠(주)[연간 매출액 : 약27억원] · 금 액 : 4,500,000원(연간 매출액 기준 : 세무서 제출자료 적용) (1일당 30만원 × 30일 = 9백만원 → 시행규칙 [별표12] 유지관리업자에 대한 행정 처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상이 발생하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경 ※ 산출근거 : 시행령[별표3] 제조·수입업자 또는 유지관리업자에 대한 과징금 의 부과기준 5. 건물명 : 위례경서프라자(경기도 성남시 소재) □ 승강기 사고 정보 ○ 승강기 : 제1호기(고유번호 : 2165-414) ○ 유지관리업체 : 서린엘리베이터(주) ○ 사고일 : 2020. 1.15. ○ 사고내용 : 장애인용엘리베이터 1층에서 이용자 16명이 탑승하여 목적층(3층) 으로 출발(상승) 직후 하강하면서 최하층(B2층)을 지나 정지하여 갇힘 □ 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 ○ - 카 내의 정격하중이 초과 될 경우, 과부하 감지장치가 작동하여 도어 열림 유지 및 경보 부저가 초과된 하중이 해소될 때까지 작동하여야 되나, 사고 당시는 정격하중이 초과되었음에도 불구하고 과부하 감지장치가 작동하지 않음 ⇒ 전문조사 당시 과부하감지장치의 작동 간격 및 유지관리업자의 진술(사고 발생 후 과부하감지장치의 간격을 약 40% 줄임)등으로 볼 때, 유지관리업자가 사고기기의 유지관리를 하는 과정에서 임의로 간격을 조정하거나, 과부하 감지장치의 작동 간격이 넓어진 것으로 판단됨 - 사고기기의 최초 설치(2015년 10월)후 설치검사 당시 제조사에서 제출된 도면을 근거로 작성된 제원을 확인한 결과, 균형추의 총 중량은 1,878㎏ (오버밸런스율 : 50%)으로 확인되었고, 사고 당시 균형추의 총 무게[균형추 프레임자중(약 200㎏)+웨이트 중량(40㎏ × 36개 = 1,440㎏)]는 1,640㎏로 설계치 보다 약 240㎏ 부족한 것으로 확인됨 ⇒ 설치검사 이후 유지관리업자가 사고기기의 유지관리를 하는 과정에서 균형주(약240㎏)가 제거된 것으로 판단됨 - 사고의 원인으로 판단되는 과부하감지장치, 균형추의 설치상태는 자체점검 에서 이상유무를 확인하도록 규정되어 있는 사항이며, 전문조사 당일까지도 사고의 원인을 제대로 파악하고 있지 못하고 있는 점 등으로 볼 때, 이건 사건은 유지관리업자가 유지관리를 제대로 하지 못하여 발생한 것으로 판단됨 ※ 자체점검표 : 사고발생일로부터 1년(’19.1 ~ ‘19.12) 동안 양호(A)로 표기 □ 유지관리업체 의견 ○ - 과부하감지장치의 간격을 40% 정도 줄인 것은 사고 이후 복구과정에서 본 사고와 같이 SLIP하는 동일 사고를 우려하여 원인 확인 전까지 일단 탑승인원을 줄이는 방안의 사후 조정이었으며 사고 전 임의로 간격을 조정한 사실은 기필코 없었음 - 균형추웨이트는 최초 설치 이후 승강기의 정지층 변경 또는 정원축소 등의 특별한 경우 이외 조정이나 가·감이 불필요한 설치물로서 당사는 유지관리 중에 철거한 사실이 없음 - 또한, 사고기기는 2015년 10월경에 현대엘리베이터(주)가 설치한 무상 보수기간(3개월 추정)을 걸쳐 타 업체가 보수 관리하던 중 고장 복구 지연 사유로 2016년 11월 15일 당사와 계약하여 운행되어 온 바 계약 이전에 바닥에 설치한 대리석(약240㎏)마감재 무게가 카 자중에 추가 됨에 따른 밸런스웨이트가 240㎏가량 미적용 □ 승강기안전공단 최종 결론 ○ 이 건 사고원인(과부하 감지장치 간격 불량, 균형추 웨이트 부족) 및 승강기 안전관리법 제2조제5호에서 규정하고 있는 유지관리의 정의(제28조제1에 따른 설치검사를 받은 승강기가 그 설계에 따른 기능 및 안전성을 유지할 수 있도록 하는 안전관리 활동) 등으로 볼 때, 사고 기기의 유지관리업자가 유지관리를 잘못 하여 발생한 사고로 법 제44조제 1항제8호에 해당되는것으로 판단됨 □ 우리 시 행정처분 의견 ○ 상기 승강기안전공단 사고원인 분석 내용 및 유지관리업체 의견 내용을 검토한 바 이건 사고원인(과부하 감지장치 간격 불량, 균형추 웨이트 부족) 에 해당하는 항목에 대하여 평소 자체점검을 제대로 하지 않음으로 인한 사고로 유지관리업자가 유지관리를 잘못하였기에 다음과 같이 행정처분 하고자 함 - 유지관리업체 : 법 제45조제1항에 따라 과징금 부과 · 대 상 : 서린엘리베이터(주)[연간 매출액 : 약10억원] · 금 액 : 3,000,000원(연간 매출액 기준 : 세무서 제출자료 적용) (1일당 20만원 × 30일 = 6백만원 → 시행규칙 [별표12] 유지관리업자에 대한 행정 처분의 세부기준 1. 일반기준 라.항 3)목에 따라 이용자의 부상이 발생하지 않은 것으로 확인되어 1/2 감경 ※ 산출근거 : 시행령[별표3] 제조·수입업자 또는 유지관리업자에 대한 과징금 의 부과기준 붙임 1. 행정안전부 관련 공문 사본 각 1부. 2. 서울국제금융센터(호텔) 승강기 사고조사 보고서 1부. 3. 마포태영아파트 승강기 사고조사 보고서 1부. 4. 상계주공11단지 아파트 승강기(23호기) 사고조사 보고서 1부. 5. 상계주공11단지 아파트 승강기(11호기) 사고조사 보고서 1부. 6. 위례경서프라자 사고조사 보고서 1부. 끝.

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