다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-5384 결재일자 2020.8.24. 공개여부 부분공개(5,6) 방침번호 시 민 팀장 QI실장 서북병원장 송경옥 송은향 08/24 박찬병 협 조 진료부장 심재천 간호부장 함형희 약제부장 정지애 원무과장 정태명 2020년 환자안전사건 고장유형분석(FMEA) 계획 2020. 8. 서울특별시 서북병원 (QI실) 환자안전사건 고장유형분석(FMEA) 계획 환자에게 손상을 일으킬 수 있는 가능성을 발견하여 위험을 예방하거나 감소시키기 위한 개선 활동을 실시하여 안전하고 질 높은 진료시스템과 환경을 조성해 시민이 신뢰하는 병원을 만들고자 함 1 고장유형분석의 개념 □ 고장유형분석(FMEA, Failure Mode and Effect Analysis)이란? ○ 환자안전사고를 발생시킬 수 있는 행위를 방지하기 위한 것 ○ 환자안전사고를 예방할 수 없다면 환자안전사고를 일으킬 수 있는 영향을 최소한으로 줄이는 방안을 모색하기 위한 것 □ 고장유형분석(FMEA)의 전제 - 지식이 많고 신중한 사람이어도 어떤 상황에서 실패가 일어날 수 있다고 가정 - 초점은 “누가” 보다는 “무엇”이 실패를 일으키는지에 있음 ？ 사람에 초점을 맞추지 않고 프로세스, 시스템에 초점을 맞춤 □ 고장유형분석(FMEA)과 근본원인분석(RCA)의 공통점 및 차이점 공 통 점 ○ 비통계적 분석방법 ○ 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 가능성을 감소시키기 위한 목적 ○ 해로운 결과를 가져오는 상황을 규명 ○ 사람, 시간, 자료, 자원을 요구하는 팀 활동 차 이 점 구 분 FMEA RCA 목 적 개선해야 하는 안전사고 유형 선정 발생된 안전사고의 원인 규명 대 상 사람/작업/업무/업무절차 사고 분석순서 상향식 : 일어날 가능성이 있는 사건 대상 하향식 : 이미 발생한 사건 대상 고장 발생과 분석 관계 사전 예방 사후 대응 고장의 특징 발생할 가능성을 종합적으로 추출 사실을 구체적으로 명확하게 규명 2 고장유형 분석 단계 ？？ 4단계 고장유형의 우선순위 정하기 ○ 사건의 발생 가능성/발견 가능성/ 심각성 고려 ○ 위험도 우선순위 = 중증도 평가X발생 가능성X발견 가능성 ？？ 5단계 근본원인 규명하기 ○ 행위가 아니라 시스템과 프로세스에 초점 ○ 잠재적 원인이 확인되지 않을 때까지 ‘왜’ 라고 지속적으로 질문 ？？ 6단계 프로그램 재설계 ○ 가장 높은 위험도를 가진 고장 유형을 대상으로 새로운 프로세스 재설계(개선계획 수립) ？？ 7단계 새로운 프로세스 분석 및 검토 ○ 새로운 프로세스를 시범적용하는 과정을 통해 위 험성을 재평가하고 재설계하는 과정을 통해 프로 세스의 성공을 보장 ？？ 8단계 재설계한 프로세스 적용 및 모니터링 ○ 새로운 프로세스를 적용하고 그 효과를 평가할 수 있는 측정지표 개발 1단계 고위험 프로세스 선정과 팀 구성 ○ 고위험 프로세스 선정 - 환자안전사건 보고 - 각종 인증 또는 평가 기준 - 고객의 요구사항 및 위원회 위원들의 의견 등 ○ 의견이 다양할 경우 주제 선정표를 통해 각 항목 별 점수를 부여해 가장 점수가 높은 주제를 선정 ○ 팀 구성 : 다학제적 팀접근, 10명 이내 ？？ 2단계 프로세스 검토 및 도식화 작업 ○ 프로세스의 각 단계와 그 외 관련된 매 단계를 확인하는 과정 ○ 흐름도(Flow Chart) 작성 ？？ 3단계 잠재적 고장유형 브레인 스토밍 및 영향 확인 ○ 브레인스토밍 방법을 사용해 프로세스 단계별로 고장이 발생했을 때 영향을 확인 3 고위험 프로세스 선정 □ FMEA 주제선정 : □ 선정배경 ○ - 4 팀구성 및 회의 일정 □ 팀 구성 : 7명 ○ ○ ○ ※외래에서 발생한 낙상 대상으로 분석, 외래팀 중심으로 팀 구성 □ 회의 일정(안) 단 계 회의내용 일 정 회의시간 회의장소 2단계 프로세스 검토 및 도식화 작업 8.31 15:00 소회의실 3단계 잠재적 고장 유형 브레인 스토밍 및 영향 확인 9.7 〃 〃 4단계 고장유형의 우선순위 정하기 9.14 〃 〃 5단계 근본원인 규명하기 9.21 〃 〃 6단계 프로그램 재설계 9.28 〃 〃 7단계 새로운 프로세스 분석 및 검토 10.12 〃 〃 8단계 재 설계한 프로세스 적용 및 모니터링 10.19 〃 〃 5 기대효과 □ 낙상 안전사건에 대한 예방활동 수행하여 안전한 환경조성 기여 붙 임 : FMEA 분석 도구 1부. 끝.

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간호1과-5384

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