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문서번호 보건의료정책과-20249 결재일자 2020.6.29. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 시립병원운영팀장 보건의료정책과장 시민건강국장 이수미 이병철 박유미 06/29 나백주 협 조 2020 서울케어-건강돌봄서비스 추진계획 2020. 6. 시 민 건 강 국 (보건의료정책과) 목 차 1 추진 배경 4 2 전년도 시행결과 및 개선사항 6 3 추진 방향 8 4 추진 체계 8 5 세부사업계획 10 1. 건강돌봄사업의 안정적 정착을 위한 시행 자치구 확충 및 전문지원단 운영 추진 10 2. 보건소 역량강화를 위한 전문영역 교육프로그램 운영 12 3. 전산시스템 고도화를 통해 강화된 건강돌봄서비스 기능개선 14 4. 유관사업 등 통합 연계모형 개발로 활성화 방안 마련 15 6 추진 일정 16 7 사업 평가 16 8 행정 사항 17 붙임 1. 건강돌봄서비스 단계별 주요내용 2. 건강돌봄팀원 전문영역별 역할 3. 민간의료기관 사업 참여 및 지원기준 4. 2020 서울케어-건강돌봄서비스 사업안내서 19 20 21 2020 서울케어-건강돌봄서비스 추진계획 건강돌봄 지원이 필요한 건강고위험군 주민이 살던 지역에서 삶을 유지하며 독립적으로 생활할 수 있도록 서울케어-건강돌봄을 추진하고자 함. 1 추진배경 ？？ 법적 근거 ○ 보건의료기본법 제33조(노인의 건강증진), 제44조(보건의료 시범사업) ○ 서울특별시 건강돌봄서비스 운영 및 지원에 관한 조례 ？？ 추진 배경 ○ 급속한 고령화와 만성질환자 및 복합질환 증가로 사회경제적 부담 가중 － ‘19년 고령사회(14%이상) 진입, ’26년 초고령사회(20%이상) 진입 예정 통계청. 장래인구추계 － 전체 노인 중 73.0%가 2개 이상의 만성질환을 보유(2개 보유 22.0%, 3개 이상 보유 51.0%)하고 있어 다제약물을 복용중임 2017년 노인실태조사(2017. 한국보건사회연구원) － 노인인구의 증가는 노인진료비 증가로 이어져 ’18년 건강보험에 의해 지출된 노인진료비는 건강보험 총 진료비 대비 40.8%를 차지함 2018년 건강보험통계연보(2018. 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단) ○ 사회적 취약계층일수록 만성질환 적정관리 미흡으로 보건·의료·복지 통합적 접근 요구됨 － 만성질환 재입원율(‘15년) : 건강보험(6.4%), 의료급여수급자(12.7%) － 소득수준 낮은 계층에서 당뇨병 조절율 낮고, 합병증으로 인한 입원율 높음 2016. 한국 의료 질 보고서(2016. 한국보건사회연구원) ○ 노후돌봄에 대한 인식이 ‘가족’ 중심에서 ‘정부·사회’가 함께 돌봐야 한다고 변화, 아파도 병원(시설)이 아닌 평소 살던 집에서 지내기를 희망 － 노후 돌봄주체 : 가족(40.7%→26.7%), 가족과 정부·사회(43.6%→48.3%) － 노인 57.6%, ‘거동이 불편해도 살던 곳에서 여생 마치고 싶다’ 2017. 노인실태조사(보건복지부, 한국보건사회연구원) ？？ 필요성 ○ 건강과 돌봄의 다양한 문제해결을 위해서는 팀접근에 의한 통합적 돌봄이 요구되며 대상자 중심 포괄적으로 관리되는 건강돌봄서비스 방문건강관리사업에서 발굴·의뢰된 건강고위험 주민에 대해 보건소 마을의사, 간호사 등으로 구성된 건강돌봄팀이 대상자별 만성질환 관리상태, 정신건강, 치매, 영양, 노쇠정도, 재입원위험도를 의학적 종합평가하여 케어플랜을 수립하고 실질적인 보건의료서비스의 연계 및 사후관리를 통해 지역사회 안정적 정착을 돕는 일련의 활동 안정적 정착필요 － 방문건강관리사업 등 지역사회에서 발굴 의뢰된 건강취약계층의 건강돌봄 － 시립병원에서 퇴원하는 환자의 지역사회 안착 지원 ○ 노후돌봄에 대한 주민요구 대응을 위해 부서 및 지역간 협업으로 대상자 중심 통합 돌봄체계가 구축되는 서울형 커뮤니티케어 추진 필요 － 건강·질환 관리부터 생활지원까지 통합 서비스 제공 및 연계 － 민간의료기관 등 지역사회 참여와 협력으로 지역기반 돌봄체계 구축？운영 ？？ 추진 경과 ○ 건강돌봄서비스 모델개발 － 맞춤형 포괄케어를 위한 건강돌봄서비스 추진계획 수립(‘18. 11월) － 건강돌봄서비스에 서울케어 통합브랜드 적용(‘19. 3월) － 서울케어-건강돌봄서비스 추진계획 수립(‘19. 4월) ○ 건강돌봄팀 구성 운영(인프라 확충) : 4개구(‘18) → 10개구(’19) ○ 법적근거 마련 및 사업매뉴얼·전산프로그램 개발·보급 － 서울특별시 건강돌봄서비스 운영 및 지원에 관한 조례 제정(‘19. 7월) － 서울특별시 찾아가는 건강돌봄서비스 사업안내서 발간(2018, 2019) ？ 영양서비스 매뉴얼(‘19. 6월), 방문재활서비스 매뉴얼(‘19. 12월) 전산(생활복지통합정보시스템) 매뉴얼(‘18~’19) － 전문인력(의사, 영양사 등) 역량강화 훈련, 건강돌봄팀 워크숍 및 세미나 개최 ○ 유관기관·단체 참여 협력 및 대시민 홍보 － 민간의료기관 참여 협력을 위한 서울시-서울시의사회 MOU 체결(’19. 2월) － 서울케어-건강돌봄 선포식 개최(’19. 3. 7.) ○ 자문 및 기술지원을 위한 건강돌봄 추진지원 TF팀 운영(2019) 2 전년도 시행결과 및 개선사항 ？？ 건강돌봄팀 확대 운영 및 이용자 중심 포괄 돌봄서비스 추진 ○ 건강돌봄팀 10개 자치구 65명 구성 운영(‘18. 4개구 → ‘19. 10개구) － 자치구(10) : 성동, 노원, 은평, 관악, 광진, 강북, 마포, 양천, 강서, 구로 － 인력(65) : 마을의사 10, 방문간호사 9, 사회복지사 7, 영양사 7, 물리？작업 치료사 또는 운동사10, 담당팀장 및 사업담당(간호사)19, 기타 3 ※ ‘19년 건강돌봄서비스 사업비(시비) 인력 채용(33) ？ 의사3, 방문간호사8, 사회복지사7, 영양사6, 물리？작업치료사 또는 운동사8, 기타1 ○ 건강상태 포괄평가 기반 케어플랜 수립으로 이용자 중심 건강돌봄서비스 제공 － 건강평가 444명, 케어플랜 수립 217명, 케어서비스 제공 7,263건, 필요한 보건 의료 복지 서비스 연계 456건 자치구 건강 평가 케어플랜 수립 건강돌봄서비스 제공 식품 지원 (회) 연계 (완료) 계 만성질환 관리 영양상담 재활 등 복지 총 계 444 217 7,263 2,553 1,614 1,976 1,251 2,197 456 성동구 80 5 1,592 586 299 394 313 761 134 노원구 58 21 1,710 540 407 463 300 587 92 은평구 100 61 1,096 281 254 254 307 169 69 관악구 140 80 1,720 536 484 448 252 447 102 신규 (6개구) 66 50 1,276 610 170 417 79 233 59 ※ 재평가 200명 : 지역복귀(142명, 재돌봄 58명) / 복귀율 71% ○ 이용자 만족도 : 99%가 ‘만족‘ 이상 응답 ？？ 건강돌봄서비스 매뉴얼 보완 및 전문인력 역량 강화 ○ 건강돌봄 매뉴얼 · 전산시스템 보완 배포 － 의뢰·평가·서비스 재정립, 서식지 개발, 케어플랜 장단기 목표 수립 체계화 등 보완 － 영양？방문재활 분야 세부 매뉴얼 개발 보급 － 전산시스템 보완, 통계 관리 등 현행화 추진 ○ 유관기관(단체) 참여 협력 및 대시민 홍보 활성화 － 민간의료기관 참여·협력 체계 구축, 서울시의사회 MOU체결(2.27.) ※ 의사 pool 운영(57명), 사업참여 10건(방문서비스 22, 회의참석 82) － 건강돌봄 선포식 개최(3.7.), 16종의 표준 홍보물 개발, 언론홍보 및 지하철 등 광고 ○ 전문인력 교육(45회), 워크숍 등 소통활동 강화 － 시립대 의뢰 전문교육(공통, 심화) 운영 36회(반기별 18회), 영양사 6회, 전산프로그램 및 평가도구 활용 등 실무교육 3회 － 워크숍(7월), 세미나(12월) 개최 : 팀빌딩, 케어플랜 수립, 사례관리 발표 － 신규 참여구 순회회의 통한 전문가 자문 및 사례관리 공유(6회) ？？ 주요지표의 목표대비 달성도 주요 지표 목 표 ‘19년 실적 이용자 맞춤형 건강돌봄서비스 제공(연인원) 6,000건 7,263건 건강돌봄팀 운영 10개구 10개구 실무자 역량걍화 교육 운영(이수율) 80% 83.7% 서비스 이용자 만족도 90점 이상 99점 3 추진방향 ○ 건강돌봄 사업의 안정적 정착을 위한 참여 자치구 확충 및 지원단 운영 추진 － 건강돌봄사업 참여 자치구 확대(‘19. 10팀 → ’20. 16팀) － 건강돌봄지원단 운영을 위한 전문기관 민간위탁 추진 ○ 보건소 역량강화를 위한 전문기관 교육과정 운영 － 전문기관에서 교육프로그램 운영 및 현장 모니터링 실시 － 건강돌봄팀 조직문화, 돌봄 가치, 팀접근 돌봄 과정 등의 팀워크 안내서 개발 ○ 전산시스템 고도화를 통해 전년도 대비 개선된 건강돌봄서비스 기능개선 － 전산시스템(생활복지통합시스템) 대매뉴 재정비 및 세부매뉴 입력 기능개선 ○ 유관사업 통합 연계모형 개발로 활성화 방안 마련 － 찾동 방문보건, 서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크, 돌봄SOS센터 등 유관사업과 통합적 연계를 위한 절차, 서식, 내용 등 체계 마련 4 추진체계 ？？ 목 표 주요 지표 목 표 목표 설정 사유 건강돌봄팀 운영 16개구 건강돌봄팀원 역량걍화 교육 운영(이수율) 85% 건강돌봄서비스 제공 (연인원) 8,000건 서비스 이용자 만족도 90점 이상 ※ 보건소가 코로나19 대응 상황에 따라 목표변경 가능함 ？？ 추진 개요 ○ 서울케어-건강돌봄서비스 시행 자치구 : 16개구 (‘20년 6개구 공모) － ‘18년: 성동, 노원, 은평, 관악 ’19년: 광진, 강북, 마포, 양천, 강서, 구로 ○ 보건소 건강돌봄팀 인력 구성원: 5~10명이내 － 의사,(방문)간호사,(의료)사회복지사,(임상)영양사, 물리·작업치료사,운동사 등 ○ 서비스 제공체계 : 의뢰·등록부터 재평가 후 지역복귀(재돌봄)까지 서비스 5 세부사업계획 1 건강돌봄 사업의 안정적 정착을 위한 시행 자치구 확충 및 지원단 운영 추진 ○ 건강돌봄서비스 참여 자치구(건강돌봄팀) 확충(‘19. 10개구 → ’20. 16개구) － 자치구 보건소 대상 공모를 통한 신규 6개구 선정 ○ 서울케어-건강돌봄 지원단 운영을 위한 전문기관 민간위탁 추진 1) 건강돌봄서비스 참여 자치구 공모 확충 ○ 참여 자치구 확충: 10개구 → 16개구 － 2018년 시행구 : 성동, 노원, 은평, 관악구 － 2019년 시행구 : 광진, 강북, 마포, 양천, 강서, 구로구 ○ 보건(지)소 건강돌봄팀 조직 신설 － 보건(지)소에 행정기구로서의 전담팀 신설(원칙), TF팀 가능 ？보건지소 신규 설치 시 개소시기와 무관하게 서비스운영 가능한 자치구 우선 선정 ？TF팀: 보건소장(또는 사업담당 부서장) 직속 운영 및 건강돌봄 업무분장 － 보건지소 확충사업과 연계 추진 가능, 기존 보건지소 활용 참여 가능 ※보건지소 기능 확대 (주민참여+건강돌봄) ？주민참여: 주민건강위원회 조직·운영, 자조모임 운영 및 연계, 성과대회 공유 ？건강돌봄: 건강상태평가, 케어플랜 수립, 직접서비스, 자원연계 등 ○ 전문인력 구성 및 채용 － 건강돌봄서비스 전담팀 구성 : 의사 등 전문인력 5~10명 ？의사,(방문)간호사,(의료)사회복지사,(임상)영양사,물리·작업치료사,운동사 등 － 업무의 효율적 추진 및 사업의 안정성 제고를 위해 공무원으로 확보(권장) ？고용 안정화를 위해 임기제, 시간선택제 등 공무원 신분 채용우선 ○ 추진 절차 사업 공모안내 (7월) ？ 사업신청서 제출 (7월) ？ 대상선정, 사업비 교부 (8월) ？ 전담팀 구성 전문교육 참여 (8~10월) ？ 서비스 운영 (10월 ~) 서울시 자치구 서울시 자치구 자치구 2) 서울케어-건강돌봄 지원단 운영 민간위탁 추진 ○ 근거: 서울특별시 건강돌봄서비스 운영 및 지원에 관한 조례 ○ 위탁사무 주요내용 － (서울시 지원)서울케어-건강돌봄서비스 추진 지원 ？ 사업안내서, 분야별(만성질환, 재활운동, 영양 등) 교육자료 개발 ？ 건강돌봄 관련 행사 기획·운영 및 상시 자문·기술지원 등 － (자치구 지원)보건소 기술지원 등 총괄 조정 및 평가 ？ 서울케어-건강돌봄 성과지표 모니터링 체계 구축 ？ 사업 평가 및 평가보고회 개최 － (교육 운영)지역사회 건강돌봄 아카데미 운영 ？ 건강돌봄 전문교육과정 기획 및 운영 ？？대 상 : 보건소 건강돌봄팀(의사, 간호사, 사회복지사, 영양사, 운동사 등) ？？내 용 : 보건·의료·복지 정책의 이해, 케어매니지먼트 실무 등 ？ 워크숍？세미나 개최 － (연구 개발)서울케어-건강돌봄 통합 연계 정책 연구 ？ 보건지소내 건강돌봄 업무 정착을 위한 실행 방안 ？ 시립병원· 찾동방문, 돌봄SOS센터, 재택의료서비스 등 유관 사업과 통합적 연계·운영을 위한 모형 개발 및 구체적 실행 방안 등 ○ 소요예산 : 200백만원(2021년 기준) ○ 행정사항 : 민간위탁 운영평가위원회 심의, 시의회 민간위탁 동의 3) 건강돌봄서비스 인지도 향상을 위한 홍보 ○ 서울케어 - 건강돌봄 활성화 위한 온라인 소통·홍보 － 핵심타깃 : 사업 관계자(자치구청장, 유관단체, 협력기관 등), 언론사 － 참석대상 : 시장, 시의원, 유관단체장(서울시 의사회장 등), 시립병원장, 보건소장, 보건·의료·복지 관련 시·구 공무원 등 － 주요내용 : 서울케어-건강돌봄 성과와 과제, 유관사업간 연계 협력 강화 다짐 등 ※ 코로나19 발생 대응을 위하여 행사개최 등 대면 홍보 지양 ○ 언론사 지면광고 및 기획보도 등(언론과 협력) 2 보건소 역량 강화를 위한 전문영역 교육프로그램 운영 ○ 전문기관 교육프로그램 운영 및 현장 모니터링 실시 ○ 건강돌봄팀 조직문화, 돌봄 가치, 팀접근 과정 등이 표준화된 안내서 개발 1) 전문영역 교육프로그램 운영 ○ 교육 대상 － 건강돌봄팀 전문인력(기존 10개구, ‘20년 신규 6개 자치구) － 유관사업 담당자(건강돌봄네트워크 301, 재택의료서비스 사업) ○ 교육 목적 － 건강돌봄팀 모두가 참여하는 대상자별 사례회의와 케어플랜 수립 역량 강화 － 표준화된 교육을 통하여 자치구별 건강돌봄 사업 성과의 편차를 줄임 ○ 교육 방법 － 기본과정(온라인 강의): 정책 및 사업 이해, 노인 의료 등 기초 내용에 대한 이론 － 심화과정(대면강의): 발표, 토론 등의 실습 ○ 교육내용(안) 대분류 중분류 교육방법 보건·의료·복지 정책의 이해 건강돌봄서비스 사업의 배경 및 이해 온라인 강의 장기요양보험, 건강보험제도의 이해 노인 복지·정책의 이해 유관사업의 이해 노인의 의료·보건에 대한 이해 노인과 노인질환의 이해와 대처 노인의 영양과 재활 케어매니지먼트 실무 대상자 건강상태평가 실무 대면 강의 상담 및 의사소통 이해 케어매니지먼트의 이해와 실무 사례관리의 이해 케어플랜 수립의 이해와 실무 자원 발굴 및 연계 이해와 실무 건강돌봄서비스 서식 작성 실무 2) 현장 중심 모니터링을 위한 성과지표 마련 ○ 추진방향 － 사업 초기인 점을 감안하여 시행단계에서의 구조 영역에 초점을 맞추고 현재 가능한 과정, 결과 영역의 지표 마련 ○ 주요내용 － 투입-산출 모형 적용 ？투입 : 건강돌봄팀 구성 및 사업 대상자의 특성 ？산출 : 직접서비스 제공 및 자원연계 후 대상자의 상태 확인 － 전문가 회의를 통한 지표의 타당성 및 적정성 검토 － 건강돌봄팀 실무자 회의를 통한 현장 수용 가능성 검토 － 등록, 관리, 연계 등 전산프로그램 입력자료 분석 및 모니터링 ○ 현장 방문 모니터링을 통한 성과지표의 수용성 확인 － 방문 일정 : 기존 10개구 2020.9~10월, 신규 6개구 2020.11월 ※ 서울케어-건강돌봄사업 추진 지원 용역기관 과제 수행 병행 추진 3) 건강돌봄팀내 팀워크 활성화을 위한 표준화된 안내서 개발 ○ 추진방향 － 건강돌봄팀내 조직 문화, 돌봄의 가치, 팀접근 케어 제공 과정 등의 내용이 포함된 표준화된 안내서 개발(공공보건의료재단 과제 병행) ○ 자문단 구성 운영 － 구성원(안) : 전문가, 시립병원장, 보건소장, 현장 실무자 등 ○ 주요내용 － 2019년 건강돌봄팀 운영 현황 평가 ？ 건강돌봄 팀 분야(직역)별 업무 정의 평가, 팀활동 평가, 사례평가 － 팀 접근을 통한 통합적 건강돌봄서비스 활성화 방안(매뉴얼) 개발 ？ 건강돌봄팀 팀접근 활성화 방안 및 세부 전략 도출 ？ 현장 적용 의견수렴 3 전산시스템 고도화를 통해 강화된 건강돌봄서비스 기능 개선 ○ 전년도 대비 강화된 건강돌봄서비스 전산시스템(생활복지통합시스템) 재정비 및 세부 기능개선 ○ 전년도 대비 강화된 건강돌봄서비스 내용 재정비 － 건강상태평가(기본)을 대매뉴로 개선하고 전문영역별 세부평가 정비 － 케어플랜 수립지(기본)을 대매뉴로 하여 팀원이 모두 공유 － 서비스 제공(기본) 대매뉴 아래 전문영역별 서비스 제공 및 자원연계 정비 － 재평가 및 지속관리(기본) 대매뉴 아래 영영분야 지속관리 정비 － 만족도(기본)를 입력하여 통계자료 생산 ○ 전년도 대비 건강돌봄서비스 강화된 내용 반영한 세부 개선내용 세부 매뉴명(현재) 내 용 사전평가지 건강상태평가지 보완 세부평가(필수) 영양상태심화설문 보완 세부평가(선택) 노인체력평가 보완 세계보건기구 기능제약평가목록(WHODAS2.0) 일상생활수행능력평가(MBI) 신설 평가 및 계획수립 재평가결과지 보완 케어서비스 방문재활운동기록지 1,2 신설 연계 돌봄SOS서비스 의뢰서,변경(추가)신청서 신설 재평가 및 지속관리 재평가결과 보완 평가걸과지, 영양케어 효과평가 및 사후관리 계획서, 영양모니터링 기록지 신설 만족도 이용자 만족도 보완 현황 및 대장 케어서비스 영역별 제공 보완 질환통계 허약(노쇠),낙상위험도 및 방문재활, 영양판정 보완 재평가결과 신체기능 및 방문재활 보완 물품관리대장 건강돌봄 키트, 식품지원 신설 ○ 전산시스템(생활복지통합시스템) 개선 관련 복지정책과 협의 추진 4 유관사업 등 통합 연계모형 개발로 활성화 방안 마련 ○ 현장 의견수렴 및 전문가 자문을 통한 유관기관(사업) 통합 연계 모형 개발 － 돌봄SOS센터, 서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크 사업, 찾동 방문보건 등 유관사업과의 통합적 연계를 위한 절차, 서식, 내용 등 체계 마련 ○ 동네 민간의료기관의 사업 참여 활성화 방안 도출 1) 유관사업 통합 연계 모형 개발 ○ 전문가 회의를 통한 연계 활성화 방안 논의 ○ 현황 및 문제점 파악 후 유관사업 등 기존 제도와의 연계 방안 모색 － 돌봄SOS센터 전 자치구 조기확대 추진(지역돌봄복지과)으로 연계 체계 마련 ？ 2019(5개구) : 성동, 노원, 은평, 마포, 강서 ？ 2020(8개구) : 광진, 중랑, 도봉, 서대문, 양천, 영등포, 송파, 강동 → 전 자치구(25개구)로 조기 확대 (예정) － ‘서울케어-시립병원 건강돌봄네트워크사업’ 시립병원과 보건소간 연계시스템 구축 ？ 서울시민건강포털(https://health.seoulmc.or.kr) － 찾동 방문보건 및 재택의료서비스 사업, 지역 복지관 등 연계 체계 강화 모색 ○ 연구기관 : 건국대학교 산학협력단 ○ 소요예산 : 150,000천원 2) 동네 민간의료기관 사업 참여 활성화 방안 도출 ○ 민간의료기관 참여 현황(2019) 의료기관 수 방문진료 참여 검사결과 회신 협의 회의 등 참석 65개소 70건/ 9개소 7건/ 4개소 108건 /15개소 － 참여 의료기관 모집 65개소(10개구) ？ 방문진료 등 건강돌봄사업에 50%이상 참여한 구 : 관악 100%, 강북？은평 50% ○ 민간의료기관 참여에 대한 우수사례를 공유하고 현장 의견수렴을 통하여 활성화 방안을 도출 － 보건소 건강돌봄팀 현장 방문 모니터링시 현황 파악 및 발전 방안 논의 － 서울케어-건강돌봄 추진지원 용역기관의 과제와 병행 추진 6 추진일정 구 분 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 건강돌봄서비스 계획수립 기존 자치구(10) 사업운영 신규 공모 선정 운영 공모 공모 선정 (6개구) 선정 팀구성, 운영 팀 구성 (인력 채용) 운영 운영 운영 전산 보완 범위조정 회의 시범적용,보완오픈 용역 사업추진 지원 용역 사전공고 입찰공고 재공고 계약의뢰 교육 훈련 전문인력 교육운영 워크숍, 집답회 홍보 보도(기획 포함) 시 보유매체 홍보 모니 터링 현장 방문 평가(분석) 7 사업평가 ？？ 자치구 모니터링 및 추진성과 공유대회 개최 ○ 모니터링 : 16개구 대상, 9~10월(10개구)/ 11월(6개구), 현장방문 세부지표(인력, 건강돌봄 추진, 지역자원 연계 등 전반) 별도 공지 ○ 성과공유 대회 : 주요성과 및 우수사례 발표, 유공자 표창 ？？ 평가기준 및 활용 ？？ 평가지표 8 행정사항 ？？ 소요 예산(시비 100%) (단위: 천원) 통계목 세부 내용 예산액 계 3,451,000 사무관리비 ？ 실무교육, 매뉴얼 개발, 참여구 공모, 홍보 등 - 서울케어·건강돌봄 신규 선정 10백만원 - 건강돌봄 홍보(언론사 협력) 60백만원 - 건강돌봄추진 지원 용역 150백만원 - 영양, 재활 성과분석 및 지원 50백만원 270,000 자치단체 경상보조 ？ 기존 운영 10팀 ？ 신규 선정 예정 6팀 2,783,000 민간경상 사업보조 ？ 고령 만성질환자 간편영양식 398,000 ○ 건강돌봄서비스 자치구별 사업비 지원계획 자치구 지원총액 1분기 2분기 3분기 4분기 합 계 2,783,000 500,000 500,000 681,500 1,101,500 - - ？？ 협조 사항 ○ 전산프로그램 개발, 운영지원, 전산활용법 교육 (복지정책과) ○ 자치구 2020. 건강돌봄서비스 추진계획 제출 (보건소) 붙임 1. 건강돌봄서비스 단계별 주요내용 1부. 2. 건강돌봄팀원 전문영역별 역할 1부. 3. 민간의료기관 사업 참여 및 지원기준 1부. 4. 2020 서울케어-건강돌봄서비스 사업안내서 1부. 끝 . [붙임 1] 건강돌봄서비스 단계별 주요내용 단계 주요 내용 흐름도 접수·등록 - 방문(찾동, 통합), 돌봄SOS, 시립병원 등 의뢰？접수 ？ ‘건강돌봄서비스 참여 동의한 경우 등록 의뢰 접수 (생활복지통합 시스템 등록) 건강상태평가 - 방문하여 건강상태 평가’ 서식 활용 평가 ① 건강·질환 : 보유질환, 약복용, 정신, 구강 ② 생활기능 : 영양·식사, 배설, 허약/낙상, 보행 이동, 개인위생, 목욕, 복장, 수면, 보조도구 ③ 사회적욕구 : 교육(문해력), 주거, 재정, 고용 고립, 학대, 서비스, 가족지지 ④ 심화평가 필요시 해당분야 조사 - 대상자 및 가족의 현재 및 향후 생활모습에 대한 의견 - 케어플랜 수립 여부 결정 - 문제목록 : 지원필요도, 시급성, 개선가능성 등 건강상태평가 (가정 방문) ↓ 심화 평가 (해당 분야) ↓ 문제목록 작성 케어플랜수립 - 건강상태평가 결과 기반 사례회의 진행 - 해결해야 할 과제 설정(우선순위 고려) - 케어플랜 수립 : 장·단기 목표, 서비스 제공·연계 계획 등 - 건강돌봄 대상자에게 케어플랜 설명, 동의획득 진행 사례 회의 (팀원, 전문가 등) ↓ 케어플랜 수립 직접서비스 제공 및 자원연계 - 장？단기목표와 서비스제공 및 자원연계 계획 수립 ？ 만성질환 집중관리, 영양·방문, 재활 전문인력별 기록 ① 건강관리서비스 (의사, 간호사) ？혈압,혈당 조절 및 정기적 약복용 등 의료관리 ？전문과 진료 및 검사 필요시 민간의료기관 협력 ② 영양·식생활 관리 상담·교육, 식품 지원(영양사) ？올바른 식생활 교육·상담, 실천 여부 모니터링 ？이용자(가족, 보호사 등 포함) 대상 조리교육·실습 ？영양식품(보충음료, 간편식, 식재료 등) 지원 ③ 재활운동 교육 및 지속관리(작업？물리치료사, 운동사) ？장애·허약정도 평가(WHODAS 2.0, 노인체력, MBI) ？재활케어플랜 수립 ？4~12주 맞춤형 서비스 제공(관절·기능 관련 28종 운동 교육, 홍보자료 배포) ？실천 여부 모니터링 등 동기부여 활동 ④ 건강특성 및 요구도 고려 의료·복지·보건 연계 등(사회복지사 등) 직접서비스 일정팀원 전체 공유 ↓ 전문분야별 직접서비스 제공 (의사,간호사,영양사,재활운동) 자원연계 계획 (사회복지사 등) 재평가 및 지속관리 - 건강돌봄서비스 제공 후 3개월 도래 시 재평가 ① 복귀가능자 : 단기목표 달성자(방문보건 등 연계) ② 복귀곤란자 : 단기목표 미달성 자 - 재돌봄 : 건강돌봄팀의 재돌봄으로 해결가능 시 - 재돌봄으로 해결불가능 시 지역연계 등 관리방안 수립 - 건강돌봄서비스 대상자 만족도 조사 재평가 (3개월도래시) ↓ 재돌봄 결정 ↓ 대상자 만족도 [붙임 2] 건강돌봄팀원 전문영역별 역할 전문인력 주요 내용 참여단계 공 통 - 건강상태평가(기본) 및 심화평가(선택) - 사례관리 회의 및 케어플랜 수립 참여 - 지역사회 다양한 자원 발굴 및 연계 협력 체계 구축 사업 전반 의 사 - 건강돌봄 대상자 건강상태평가 등 사례관리 총괄 - 건강평가 및 케어플랜 수립 결과를 대상자에게 설명 - 영양·재활서비스 등 영역별 추진사항 점검 및 추가 관리 - 지역의사회, 병원, 의사 등 네트워크(핫라인) 구축 운영 사업 전반 사업 담당 (간호사 등) - 사례관리 전반 행정적 업무추진 행정처리 연계지원 (의료) 사회복지사 - 사회적 욕구 파악 - 지역자원 발굴, 네트워크 구축, 연계결과 관리 등 사업 전반 방문간호사 - 건강돌봄팀 방문일정 조율 - 건강평가, 지속관리(마을의사 업무지원) - 질환 관리 교육 및 건강돌봄 물품 관리(배부 등) - 사례관리 회의(복지연계 포함) - 퇴원환자 지역 연계 시 모니터링, 추구관리 동행방문, 케어서비스, 사례관리, 모니터링 영양사 - 영양평가(심층평가 포함), 영양 및 식생활 교육 - 취약군(저영양상태)에 대한 보충식품, 간편식 지원 - 영양관련 모니터링(주1회 방문) - 먹거리 자원 발굴 및 연계 협력체계 구축 건강평가 지속관리 물리치료사 (작업치료사, 운동사) - 운동기능, 장애정도, 통증 등 평가 - 재활서비스 수행계획 수립, - 방문재활서비스 : 주 1회 가정방문 운동 교육 - 방문재활 연계기관 발굴 및 연계 협력 체계 구축 건강평가 지속관리 약사 (보건소, 약국) - 복용약 평가, 중복(남용) 우려 약물 조정 - 복약지도 등 건강평가 지속관리 정신건강 전문요원 - 정신건강관련 문제수준 확인 및 평가 - 대상자 중증도에 적합한 관리 건강평가 지속관리 시립(민간)병원전문(치매,정신)센터 - 의뢰된 전문 서비스(입원, 전문검사·상담 등)제공 및 결과를 건강돌봄팀에 통보 - 건강돌봄팀 사례관리 회의 참여(사이버 가능) - 퇴원환자 지역사회 관리 필요 시 건강돌봄팀에 의뢰 연계 후 서비스 제공 사례관리 [붙임 3] 민간의료기관 사업 참여 및 지원기준 ○ 지역의사회와 연계하여 민간의료기관 의사 건강돌봄 참여자 모집 - 자치구 지역의사회로부터 추천받아 건강돌봄 마을의사 DB구축 - 마을의사는 건강돌봄팀 일원으로 대상자 건강평가·서비스 제공·사례관리 회의 및 자문 등 ○ 건강돌봄 의사와 민간의료기관 의사 역할 구분 건강돌봄팀 의사 민간의료기관 의사 ？건강상태 평가, 케어플랜 수립(사례관리), 케어서비스 제공 ※ 동네의원 의사도 건강돌봄팀과 협업하며 참여가능 ？대상자 건강돌봄 총괄 - 영역별 제공서비스 계획수립 - 방문진료 등 필요 시 의료기관에 의뢰 등 ？시립병원·동네의원 의사와 네트 워크 및 소통 유지 ？방문 진료(검사, 처방 등 포함)· 질환 교육 등 건강관리 ？건강돌봄 의사와 협력체계 구축 ？사례관리 회의 등 참여 ？의료적 자문 및 의견제시 등 구 분 활동비(원) ○ 민간의료기관급

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본청

보건의료정책과-20249

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