다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 건강증진과-9419 결재일자 2020.4.30. 공개여부 부분공개(5 7) 방침번호 시 민 주무관 어르신건강증진팀장 건강증진과장 시민건강국장 김연희 이경희 정남숙 04/30 나백주 협 조 자치행정과장 곽종빈 - 찾아가는 동주민센터 - 2020년 서울시 방문건강관리사업 계획 2020. 04 시민건강국 (건강증진과) 목 차 Ⅰ 추진배경 및 현황 1 1. 추진근거 및 경과 2. 현황분석 1 2 Ⅱ 2019년 주요성과 및 평가 6 1. ‘19년 주요성과 2. ‘19년 방문건강관리 실적평가 3. 찾동 성과관리(건강) 주요결과 6 8 10 Ⅲ 2020년 목표 및 추진방향 11 1. 비전 및 목표 2. 추진방향 11 11 Ⅳ 2020년 세부추진계획 12 1. 동 단위 어르신 등 방문건강관리 통한 건강평가 2. 맞춤형 건강관리 및 건강프로그램 운영 3. 방문전문인력 역량강화 및 정책 연구 4. 적정인력확충 및 방문건강관리 운영 일원화 5. 방문건강관리사업 홍보 12 14 18 20 22 Ⅴ 추진 일정 및 소요 예산 23 Ⅵ 사업 평가 24 Ⅰ. 추진배경 및 현황 1 추진근거 및 경과 ？？ 추진근거 ○ 국민건강증진법 제3조(책임) 및 제19조(건강증진사업등) ○ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 제16조의 2(방문건강관리 전담공무원) ○ 보건의료기본법 제31조(평생국민건강관리사업) ○ 노인복지법 제4조(보건복지증진의 책임) ○ 공공보건의료에 관한 법률 제7조(공공보건의료기관의 의무) ○ 서울특별시 노인건강증진 및 지원에 관한 조례 ○ 서울특별시 찾아가는 동주민센터 운영 및 지원에 관한 조례 ○ 보건복지부 통합건강증진사업(방문건강관리) 지침 ○「찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획」(시장방침 제227호 / ’18. 12.5.) ？？ 추진경과 ○ 전국 보건소 단위(정규직) 방문보건사업 전면 실시 : ‘01. ○「맞춤형 방문건강관리사업」실시(전문인력 확보) : ‘07.4월 ○ 지역사회 통합건강증진사업(방문건강관리)으로 운영 : ‘13.1월 ○ 서울시 (가칭)‘洞 마을복지센터’ 추진 기본계획 수립 : ’14.9월 ○ 서울시「찾아가는 동주민센터 사업」단계별 시행 : ’15.7월~ － 1단계 사업 시행(13개구 80개동) : ’15.7월~ － 2단계 사업 확대 시행(18개구 283개동) : ’16.7월~ － 3단계 사업 확대 시행(24개구 342개동) : ’17.7월~ － 4단계 사업 확대 시행(25개구 408개동) : ’18.5월~ － 5단계 사업 확대 시행(25개구 424개 전동) : ’19.7월 ~ ○ 찾·동사업과 통합사업 운영 일원화 추진 : ’18.~ 현재 2 현황분석 □ 고령인구 지속적 증가 ○ ‘20년 서울의 고령자 인구(65세 이상) 비율은 15.4%로 매년 지속적으로 증가추세이며 ‘30년 24.2%, ’40년 32.4% 수준에 이를 것으로 전망됨 - 노인 인구 비율 - (단위 : %) 구분 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2045 전국 3.1 3.8 5.1 7.2 10.8 15.7 25.0 33.9 37.0 서울 1.7 2.5 3.5 5.3 9.2 15.4 24.2 32.4 35.3 자료 : 통계청, 장래인구추계(2017~2047) ○ 특히, 80세 이상 초고령인구 비율은 2020년 3%에서 ‘30년 5.6%, ’40년 10%로 크게 증가할 것으로 예상됨 - 서울시 고령인구 변동 추이- 자료 : 통계청, 장래인구추계(2017~2047) □ 노인(65세 이상) 건강보험 진료비 증가 ○「2018년 건강보험통계연보」에 의하면, ‘18년 노인진료비는 31조 8,235억원으로 ’11년에 비해 107% 증가하였으며, 노인 1인당 연평균 진료비 또한 4,568천원으로 ‘11년 대비 54% 증가하여 인구 고령화에 따른 노인진료비는 지속적으로 증가 예상됨 - 65세이상 진료비 및 1인당 진료비 - (단위 : %, 억원, 천원) 구분 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 2018년 65세 이상 진료비 (억원)(증가율%) 153,893 (8.9) 164,494 (6.9) 180,852 (9.9) 199,687 (10.4) 222,361 (11.4) 252,692 (13.6) 283,247 (12.1) 318,235 (12.4) 노인 1인당 연평균 진료비(천원) 2,968 3,076 3,219 3,394 3,620 3,983 4,255 4,568 전체 1인당 연평균 진료비(천원) 941 967 1,022 1,085 1,149 1,275 1,391 1,528 자료 : 국민건강보험공단, 2018년 건강보험통계연보 □ 만성질환 유병률 및 진료비 증가 ○ 우리나라 주요 만성질환 의사진단 유별률은 고혈압이 41.3%로 가장 높고, 관절염 24.5%, 당뇨병 19.0% 순 이며, 연령이 높을수록 유병률 증가 - 만성질환 의사진단 유병률 - (단위 : %) 구분 고혈압 당뇨병 암 폐질환 간질환 심장 질환 뇌혈관 질환 정신과질환 관절염 및 류마티스 전립선 질환 전체 41.3 19.0 6.0 3.2 2.5 9.2 5.6 4.5 24.5 15.0 성 남성 35.2 16.3 5.8 3.0 2.0 7.5 4.6 3.9 21.4 12.8 여성 46.7 21.3 6.2 3.4 2.9 10.7 6.3 5.1 27.2 -　 연령 59세이하 36.6 18.6 4.7 3.4 2.1 8.4 4.8 3.6 23.0 14.0 60~64세 40.1 19.9 7.0 2.9 2.4 8.2 6.0 4.4 22.9 14.0 65~69세 44.8 17.7 6.3 3.2 2.4 10.4 5.3 5.0 26.5 16.4 70~74세 44.0 18.0 6.8 3.3 2.9 10.8 5.8 4.4 24.3 15.7 75~79세 45.3 20.1 5.6 2.8 2.4 10.0 6.2 6.0 26.4 14.8 80세이상 45.6 20.2 6.6 3.7 3.3 9.4 6.1 5.2 27.3 16.8 자료 : 통계청, 고령화연구 패널화(2016 기준) ○ 특히 노인인구의 89.5%가 만성질환을 보유하고 있으며, 평균 만성질환은 2.7개로 ’18년 (1.9개)에 비해 증가하였으며 3개 이상의 만성질환 보유자도 30.7%에서 51%로 증가함 2017년 노인실태조사(보건복지부) ○ 주요 만성질환(12개질환)의 진료인원은 ‘18년 기준 1,801만명이며 진료비는 31조 1,259억원으로 ’11년 대비 지속적 증가, 그 중 가장 많은 질환은 고혈압이며 다음으로 관절염, 정신 및 행동장애, 신경계질환, 당뇨 순으로 나타남 - 주요 만성질환 진료인원 - 자료 : 국민건강보험공단, 2018년 건강보험통계연보 ○ 또한, 암질환, 희귀난치, 뇌혈관 및 심장혈관 등 중증질환 산정특례 진료인원은 ‘18년 기준 209만명이며, 이 중 과반수 이상(52.7%)이 60대 이상으로 나타남 2018년 건강보험통계연보(국민건강보험공단) - 60대 이상(52.7%) > 50대(20.3%) > 40대(13.2%) > 30대(7.1%) > 20대 이하(6.7%) □ 치매환자 증가에 따른 치매관리비용 부담 증가 대한민국 치매현황 2019(보건복지부, 중앙치매센터) ○ 서울시 65세 이상 추정 치매유병률은 9.24%로 환자수는 약 12만4천여명으로 추정 ○ 65세이상 추정치매환자수의 1인당 관리비용은 ‘10년 1,851만원에서 10.3% 증가하여 ’18년 2,042만원으로 추정, 따라서 서울시의 치매관리비용은 연간 2조 5,265억원으로 추정 □ 서울시 65세 이상의 34.6%가 허약노인 ○ 허약노인은 신체기능, 영양상태, 낙상위험 등 거의 모든 건강지표에 대해 열악하며, 72개월 후 사망률이 일반 노인에 비해 6배가 높음 CHS(Cardiovascular Health Study) 코호트 연구, Fried LP외, 2001년 허약노인이란 신체적 기능(신체활동, 체력), 정신적 기능(우울 및 인지기능), 영양상태 등에서의 기능저하를 겪는 노인을 의미 어르신 건강프로그램 교육용 책자(허약노인관리프로그램), 2018년 ○ 2018년 서울시 노인실태조사 2018년 서울시 노인실태조사(서울시복지재단) 에 따르면 서울시 65세이상 노인가구의 34.6%가 허약집단으로 확인되었으며, 이는 연령이 높을수록 높으며, 여성(40.0%), 무학(56.6%), 독거(52.1%), 월평균 가구소득 100만원 미만(55.5%)인 경우 허약집단의 특성 보임 □ 고령사회 만성질환 증가 등에 따른 지역사회 기반 건강관리 ○ 노인실태조사 2017년 노인실태조사(보건복지부), 2018년 서울시 노인실태조사(서울시복지재단) 결과, 대부분의 노인들은 건강 유지시 현재 살고 있는 집에서 거주하기를 희망하며, 절반이상은(52.3%) 거동이 불편해도 재가서비스를 받으며 현재 살고 있는 집에서 지내기를 희망함 ○ 따라서, 고령사회 및 만성질환 증가 등에 대응하기 위해서는 지역(마을) 단위에서의 가용 가능한 인력과 서비스 등의 안정적 확보를 통한 예방적 건강 안전망 강화 필요 Ⅱ. 2019년 주요성과 및 평가 1 ‘19년 주요성과 □ 찾동 방문간호사 정규직 인력확충 ○ 찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획 시장방침 제227호(‘18.12.5.) 및 지역보건법 개정에 따른 간호직 공무원 채용, 동주민센터 배치 추진 및 인건비 지원 - 자치구별 기준인건비 인력증원 및 정원 조정 조례 개정 - 신규 간호직 공무원 7개구 53명 배치(‘19.7) - 신규 동배치 인력에 대한 인건비(75% 정액) 지원 □ 찾동 및 통합 방문건강관리 운영 일원화 추진 ○ 통합 방문간호사 동배치 추진으로 찾동과 통합 방문건강관리 일원화 - 통합 방문간호사 동배치 전면 추진 : 9개구(‘18) ⇒ 20개구(’19) - 지역(통)담당제 및 업무담당제 등 지역 동 단위 방문건강관리 통합 운영 ○ 방문건강관리사업 운영 일원화에 따른 업무 매뉴얼 통합 제작 ○ 통합방문간호사 동배치에 따른 전환지원금(시비100%) 지원 시간외수당 포함 총보수액 기준 □ 방문건강관리사업 발전 위한 전문가 및 현장 의견수렴 ○ 2019년 서울시 방문건강관리 사업 설명회 개최(‘19.1) ○ (시의원과 함께하는) 방문간호사 처우개선 위한 세미나 개회(‘19.2) ○ 방문건강관리사업 발전방안 등 논의 위한 외부전문가 자문회의 : 5회 ○ 방문건강관리사업 자치구 현장 모니터링 의견 수렴 : 9개구 - 인력관리 및 예산집행, 동행방문 및 정신건강 대상자 관리, 현장 의견수렴 등 ○ 방문건강관리사업 자치구 실무 정례회의 : 7회 - 인력운영, 매뉴얼, 교육, 찾동 및 통합 운영, 기타 현안사항 등 ○ 서울시 방문건강관리사업 성과공유대회(‘19.12) □ 방문간호사의 실무 역량강화 위한 전문교육 지원(‘19.7~8) ○ 외부 전문기관(서울대학교 산학협력단) 위탁 통한 전문교육 실시 ○ 신규 및 재직자 과정, 리더양성 과정 등 실무경력에 따른 역량강화 - 신규자 기본과정(88시간) 및 심화과정(8시간) : 63명 - 찾동 재직자 과정(16시간) 360명, 통합 재직자과정(24시간) : 177명 - 방문건강관리 리더자 양성과정(8시간) : 64명 □ 찾동 방문간호사 활동 대시민 홍보 추진(‘19.9~10) ○ 일간지 홍보(9.18.~9.25./머니투데이) : 기획기사2회, 지면광고 2회 - 찾동 방문간호사의 역할 및 방문건강관리서비스 대상, 내용 등 2 방문건강관리사업 실적분석 □ ‘19년 사업목표 대비 달성률 ○ 방문건강관리 및 지역자원 연계부분 목표 대비 달성률 미흡 - ‘19년 찾동사업 안전관리 매뉴얼 보완에 따른 2인1조 방문 강화됨에 따라 목표 대비 방문서비스 및 연계 실적 미흡 - 세부지표별 목표 대비 실적 - (단위 : 건, 명, %) 구 분 방문건강관리서비스 지역자원 연계 방문간호인력 찾동 및 통합방문간호사 전체(우리아이 방문간호사 제외) 목 표(건, 명) 900,000 360,000 674 실 적 822,916 219,328 684 달성률(%) 91.4 60.9 101.5 자료 : 지역보건의료정보시스템(PHIS) 및 방문인력 월보(‘19.12.31. 기준) □ 방문건강 등록관리 PHIS 자료 추출(2019.12.31.자 기준) 세부현황 ○ 연령별 및 취약계층 등록·관리 현황 - ‘19년 서울시 방문건강관리 총 등록인원은 311,270가구(330,318명), 이 중 65세이상 어르신은 241,309명으로 전체 등록대상자의 73% 차지 - 이는 서울시 65세이상 전체 인구 대비 16.3% 등록관리 중이며, 65세 도래자의 37.3%, 70세의 29.8%에 대한 보편방문 건강스크리닝 시행 - 또한, 독거(홀몸)노인은 서울시 전체 독거노인(220,988명) 통계청, 주제별 통계 1인 노인가구(2018년 기준) 중 39.3%인 86,750명 등록관리 중임 - 취약계층 등록관리 대상자 중 기초생활보장수급가구는 총 86,846가구로 서울시 전체(197,278가구) e-지방지표 : 국민기초생활보장수급자수(2018) 중 44% 등록관리 - 65세이상 등록관리 현황 - (단위 : 명, %) 구 분 65세이상 65세 70세 대상자 등록인원 관리율 대상자 등록인원 관리율 대상자 등록인원 관리율 실 적 1,478,664 241,309 16.3 106,155 39,601 37.3 84,121 25,045 29.8 자료 : 지역보건의료정보시스템(PHIS) (‘19.12.31. 기준) ○ 주요 만성질환 보유 현황 - 등록관리 대상자들이 가지고 있는 주요 만성질환은 고혈압(53.2%), 관절염(33.9%), 당뇨(23.1%), 암(7.3%), 뇌졸중(6%) 순임 ○ 계절별 취약계층 안부전화 및 집중 건강관리 : 625,658건 - 폭염 및 한파 대비 독거노인, 쪽방거주민, 거동불편자 및 만성질환자 등 취약계층 안부 및 건강상태 확인, 상담 및 교육 - 폭염 및 한파상황 정보 제공 및 대피시설 안내 등 - 여름철 폭염대비 집중관리(‘19. 5.~’19.9.) : 340,716건 - 겨울철 한파대비 집중관리(‘19.11.~’20.3.) : 284,942건 ○ 보건소 내·외 지역자원 연계 : 219,328건 ○ 건강 소모임 및 프로그램 운영 : 12,003회/154,494명 - (필수)『허약노인 건강관리프로그램』운영 : 25개구 3,514회 43,635명 - (선택) 건강 소모임 및 프로그램 운영 : 25개구 8,489회 110,859명 3 찾동 성과관리(건강) 서울연구원, 찾동사업 4단계 성과보고서 초안(‘20.1.31.) 주요결과 ○ 65세, 70세 보편방문 감소 및 기타 취약가정 등에 대한 방문 증가 - 65세 및 70세 등록 관리율은 지속적으로 감소하고 기타 취약계층 가정에 대한 등록관리율은 증가하고 있어 향후 신체기능상태 양호한 만65세, 70세 보편방문에 대한 사업 방향성 재정립 필요 세부지표 1단계 2단계 3단계 4단계 등록 관리 4단계 : 25개구 408개동 기준(‘18.7.~’19.3.) ○ 지역사회 건강취약 대상자의 발굴 및 연계체계의 안정화 - - 또한 건강취약계층에 대한 보건의료자원 연계율도 1차년도 대비 1.9배 증가, 동 평균 교육프로그램수와 참여자수도 증가 세부지표 1단계 2단계 3단계 4단계 ○ 찾동 방문건강관리서비스 수혜자 만족도 증가, 건강관리 역량 강화 Ⅲ. 2020년 목표 및 추진방향 1 비전 및 목표 비 전 지역사회에서 건강하게 오래살기 목 적 ① 건강관리를 통한 어르신 건강수명 연장, 장기요양 진입억제 등 어르신 삶의 질 향상에 기여 ② 취약계층의 건강인식제고, 자가건강관리능력 향상, 건강상태 유지 및 개선 목 표 세부지표 ’19년 ’20년 어르신 등 취약계층 방문관리(건) 822,916 600,000 지역자원 연계(건) 219,328 150,000 어르신 방문간호사 인력 (명) 684 750 ※ 2020년 목표치 설정(방문건강관리, 지역자원연계) - 보건소 코로나19 대응에 따른 건강증진업무 잠정 중단으로 상반기(2~5월) 실적 제외, 하반기 목표 실적으로 산정 추진전략 보편 가정방문과 건강 설계를 통한 사전 예방적 건강실현 지속적인 맞춤형 방문건강관리 통한 촘촘한 안전망 구축 주민 및 어르신 참여 등을 통한 건강마을 조성 보건의료, 복지 등의 지역자원 연계 2 추진방향 1. 찾동 및 통합 방문건강관리 운영 일원화 2. 적정인력 확충 통한 동단위 지역주민 건강돌봄 체계 강화 3. 지역내 방문간호사 역할 정립 및 역량 강화 Ⅳ. 세부추진계획 1 동(洞)단위 어르신 등 방문건강관리 통한 건강평가 □ 추진개요 ※ 코로나19 대응에 따른 자치구별 사업 범위 및 방법 등 변경 추진 ○ 목 적 : 어르신 및 취약계층 대상 포괄적？적극적 건강문제 파악 및 지속가능한 지역중심 건강돌봄서비스 제공으로 자가 건강관리 능력 향상 ○ 기 간 : 2020. 1. ~ 12.(연중) ○ 대 상 : 65세이상 어르신, 건강취약계층(빈곤위기가구, 건강위험군 등) - (필수) 65세·70세 도래 어르신 - (선택) 65세이상, 빈곤위기가구 등 건강취약계층 ○ 인 력 : 방문전문인력 총 772명 ‘20년 3월 방문인력 월보(3.31) 기준 (방문간호사 762명, 기타 10명) - 찾동 방문간호사 : 간호직 174명, 공무직 504명, 기간제 66명, 시간제 18명 - 기타 방문전문인력 : (통합)기간제 물리치료사, 치위생사, 영양사 등 ○ 방 법 : 2인1조 동행방문, 필요시 전화방문 및 내소상담 - 65세 도래 어르신 : 방문간호사, 복지플래너 - 70세 도래 어르신 : 방문간호사, 복지플래너 또는 보조인력(사회복무요원, 복지도우미 등) - 건강취약계층 : 초회 방문시 2인1조(방문간호사, 복지플래너) ○ 주요내용 - 동별 지역진단 및 사업계획 수립, 평가 - 65세, 70세 도래 어르신 전수 보편 가정방문, 건강스크리닝 - 빈곤위기가구, 홀몸노인 등 건강취약계층 건강문제 의뢰시 방문건강관리 - 건강 위험도 및 문제에 따른 군 분류 및 지속적 건강관리 서비스 제공 등 - 맞춤형 지역자원 연계, 건강프로그램 운영 등 □ 방문건강관리서비스 흐름도 대상자 발굴 ？ 생활복지통합정보시스템 및 동주민센터의 주민등록망, 행복e음, 통반장을 통해 명단 및 연락처 확보 ？ 국민건강보험공단과 협의를 통해 일반 검진자 및 생애전환기 검진자 중 검진 사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 ？ 전화로 방문일정 약속(65세 복지플래너, 70세 방문간호사 주 담당) ？ 대상자 등록 및 건강평가 (군분류) ？ 대상자 등록 65세, 70세 도래 어르신 및 65세 이상 어르신, 건강취약계층 대상자 중 방문건강관리사업 등록 및 관리에 동의한 경우 ？ 건강평가 방문서비스제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강위험요인 및 건강문제 파악 ？ 군분류 건강위험도에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 군 분류 ？ 건강관리서비스 제공 ？ 집중관리군 : 3개월 이내 8회 집중관리 ？ 정기관리군 : 3개월 마다 1회 이상 직접 방문 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계 ？ 자기역량지원군 : 6개월마다 1회 이상 직접 방문 ？ 건강 재평가 ？ 군별 건강관리서비스 제공 후 재평가 등을 통해 추후관리 시행 ？ 자기역량군도 필요시 매년 재평가 ？ 집중관리군 증상조절여부에 따라 정기관리 또는 자기역량지원군으로 분류 ？ 재평가 후 건강위험요인 및 건강문제 없거나, 미방문 기간 총 2년 초과하는 경우 퇴록 □ 건강평가 및 건강관리서비스 내용 ○ 보편적 가정방문 통한 포괄적 건강스크리닝 실시 - 65세이상 어르신(65세, 70세 도래자는 전수 보편방문) - 건강취약계층 건강위험도 및 문제 별 집중, 정기방문 건강취약계층 대상자 경제적 취약가구(빈곤위기) 기초생활보장수급자, 차상위 계층 기타 취약가구 북한이탈주민, 다문화가족, 빈곤아동 등 - 대상자별 포괄적 건강스크리닝 ？ 일반정보, 신체계측 및 기초검진, 건강행태 및 건강검진력, 만성질환 이환상태 ？ 치매선별검사, 노인우울, 노인허약상태 조사, 알코올 의존도 검사 ？ 결핵 및 호흡기질환 검사 등 ○ 건강 스크리닝 및 평가에 따른 군 분류 보건복지부, 통합건강증진사업 방문건강관리매뉴얼(2020) - 치매, 우울, 만성질환 건강문제 조기 발견 및 고위험군 발굴 - 건강상태별 군 분류에 따른 정기적 건강관리 구분 집중관리군 정기관리군 자기역량 지원군 대상자 특성 건강위험요인, 건강문제가 있고 증상 조절이 안되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 위험 범위에서 조절 되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 정상 범위로 조절 되는 경우 방문횟수 8회 / 3개월 이내 1회 / 3개월 1회 / 6개월 - 대상자 중심 맞춤형 건강상담 및 교육 : 질환별 관리, 식이 등 - 66세 생애전환기 건강검진 홍보 및 검진결과에 따른 개인별 건강상담 실시 2 맞춤형 건강관리 및 건강프로그램 운영 □ 추진개요 ○ 목 적 : 맞춤형 건강관리서비스 제공 및 다양한 자원 활용을 통한 지역주민의 건강수준 향상, 건강한 가정 및 건강한 마을 만들기에 기여 ○ 기 간 : 2020. 1. ~ 12.(연중) ○ 대 상 : 65세이상 어르신 및 취약계층 ○ 방 법 : 가정방문 건강관리 및 연계서비스, 개인별/집단별 프로그램 운영 □ 대상자 중심 맞춤형 건강관리 ○ 만성질환 관리 및 합병증 예방 - 고혈압, 당뇨, 관절염 등 질환에 따른 건강관리, 상담 및 교육 - 생활습관 상담, 건강생활실천 동기부여 및 합병증 예방 교육 - 복용 약물에 대한 점검 및 상담 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적 지지 등 - 소그룹 건강모임 참여 유도 및 정보 제공 등 ○ 재가암환자 집중 건강관리 - 건강생활실천 동기부여 및 합병증 예방 교육 - 암으로 인한 증상 및 통증 조절 위한 정보 제공 - 호스피스 기관 정보 제공 및 연계, 자원봉사자 연계 - 자조모임 운영 및 건강프로그램 연계 - 영양보조식이 및 의료소모품 지원 등 ○ 다문화 가족 및 북한이탈주민 건강관리 - 다문화 가족 지지체계 확인 및 가족 내 의사소통 장애요인 파악 - 다문화 가족의 문제해결 능력 강화를 위한 중재와 상담 - 북한이탈 주민 중 결핵, B형 간염 등 감염성 질환 및 정신건강문제를 가진 건강고위험군 발굴 및 등록, 건강상담 및 교육 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적지지 등 ○ 허약노인 예방 및 사례관리(집중관리) - 만 65세이상 노인 중 허약노인 판정평가 결과, 매우 건강한 노인, 건강한 노인, 고위험 허약노인, 허약노인으로 분류하여 건강프로그램 제공 - 허약상태별 건강프로그램 적용 전략(예) - 허약노인 사례관리(집중관리)는 ‘고위험 허약노인’(총점 4~12점) 대상으로 검증된 중재 프로그램을 개인별 특성에 맞게 적용하여 집중관리 - 신체활동, 영양개선, 구강관리, 우울예방, 인지강화, 낙상예방 등 ○ 계절별 이상기후 대비 취약계층 보호활동 및 건강관리 - 계절 및 자연재난 관련 건강관리 및 예방교육 - 독거어르신, 거동불편자, 만성질환자 대상 집중 보호활동 - 황사 및 미세먼지 발생에 따른 개인위생 및 행동요령 교육, 관련정보 제공 - 폭염대비(5~9월) 취약계층 안부전화 및 방문건강관리, 쉼터 등 대피시설 안내 - 한파대비(11~3월) 취약계층 사전안전교육, 방문건강관리, 홍보물 배부 등 □ 지역사회 자원 활용한 연계 및 지속관리 ○ 보건(지)소 사업, 교육, 건강프로그램 정보제공 및 연계 ○ 지역 치매안심센터 연계 - 방문대상자 중 60세이상 및 필요시 치매 선별검진(MMSE-DS 또는 Mini-Cog) 시행 - 검사결과(MMSE-DS) 치매안심센터 연계 - [치매안심센터] 2차 정밀검진실시(신경심리검사, 치매임상평가) 후 정상군, 치매고위험군, 치매군으로 분류, 맞춤형 프로그램 지원 ？ 인재재활 프로그램, 기억키움학교, 배회·실종 U-안전서비스, 저소득층 의료비 지원, 가족교육 등 ○ 정신건강복지센터 및 중독관리통합지원센터 연계 - 주요 정신질환으로 문제 증상이나 행동이 심각한 경우 - 기타 정신과적인 평가가 필요한 경우, 음주와 관련된 평가가 필요한 경우 - 자살 및 자해, 타해 위험성, 기억력 감퇴 등을 호소하는 경우 등 - 서비스 비동의자 관리 · 의뢰한 찾동 담당자와 정신건강전문인력(보건소) 동행방문 : 3회 · 지속적 비동의 시 동 주관 통합사례회의에서 지속서비스 논의 및 모니터링 ○ 지역주민의 자발적？주도적 건강관리 위한 건강생태계 등 연계 - 건강생태계 조성 사업 연계를 통한 지역주민 건강이슈 발굴 및 참여 확대 - 천만시민 기억친구 및 기억친구리더, 신체활동리더 등 연계 ○ 노인 질병관리를 위한 장기요양 서비스 연계 - 고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활 수행 어려운 경우 신체활동 또는 가사지원 등 ○ (찾동) 돌봄SOS센터, (보건지소) 건강돌봄서비스 연계 - 돌봄이 필요한 어르신？장애인？중장년 ⇒ 돌봄SOS센터(돌봄매니저) 연계 ？ 8대 서비스(일시재가, 단기시설, 이동지원, 주거편의, 식사지원, 건강지원, 안부확인, 정보상담) 제공 - 복합만성질환자 등 건강고위험군 ⇒ 건강돌봄팀(의사 등 전문인력) 연계 □ 건강 소모임 및 프로그램 운영 ○ 주민 건강 소모임 운영 - 지역주민의 자발적 참여를 통한 소그룹 건강모임 운영 - 건강의제 발굴, 건강 실천단 및 위원회 등 주민건강네트워크와의 연계？협업 - 건강체조모임, 걷기동아리, 건강한 먹거리 모임, 만성질환(별) 자조모임 등 ○ 소그룹 및 집단 건강 프로그램 운영 - 허약 예방관리 프로그램 (8주차) ？허약노인 기본관리 및 운동, 식이관리(1~3), 질환관리(1~4) 등 - 만성질환 관리 (3주~4주차) ？이상지질혈증(4주) : 기본관리, 영양관리, 운동관리, 심화관리 ？고혈압(4주) : 기본관리, 영양관리, 약물관리, 심화관리 ？당뇨병(3주) : 기본관리, 혈당관리, 합병증 관리 - 골관절염 관리 (8주차) ？관절염 개요, 관절치료 약물, 통증관리, 운동교실, 골다공증 예방 등 - 요실금 관리 (8주차) ？요실금 정의, 원인, 증상 및 치료, 생활습관, 운동(1~2), 영양, 삶의 질 등 - 인지기능 개선 프로그램 (8주차) ？인지 및 운동 프로그램(뇌신경 체조, 낱말퍼즐, 그림 맞추기, 숫자계산 등) 3 방문전문인력 역량강화 및 정책 연구 □ 방문간호사 전문교육 운영 (별도 시행계획 수립) ○ 기 간 : 2020. 6. ~12. ※ 코로나19 대응에 따라 일정 변경 가능 ○ 대 상 : 찾·동 및 통합 방문간호사, 사업담당자 등 약 820여명 ○ 방 법 :「서울시 통합건강증진사업지원단 - 방문건강관리팀」운영 교육대상 인원 (명) 과정 (일) 횟수 총 시간 비 고 신규 방문간호사 (공무원) 전문 130 9 1 72 전문교육 이론 및 실습 - 2020년 신규 방문간호사(공무원) - 기 채용자 중 교육 미이수자 전산 147 1 6 6 지역보건의료정보시스팀 전산실습 - 2020년 신규 방문간호사(공무원) - 기 채용자 중 교육 미이수자 기존 방문간호사 (찾동+통합) 기본/심화 612 1 7 8 전문교육 이론 (노인허약예방 집중관리, 소집단 건강관리 등) 리더(신규) 40 1 1 8 리더훈련 (의사소통훈련, 신규자 지도훈련 포함) 리더(기존) 57 방문건강관리사업 담당전문인력(공무원) 51 1 1 8 서울시 방문건강관리사업 정책방향 등 계(연인원) 1,037 13 16 102 ※리더인력: 기존 방문간호사와 중복 ○ 주요내용 구 분 내 용 신규 방문간호사 ○ 기본교육 및 기초교육 - 서울시 방문건강관리사업, 찾동 사업, 방문간호 매뉴얼(사정도구 교육 포함), 지역사회 건강증진사업 기획, 노인간호(허약 예방관리) ※ 방문간호 현장실습(3일) ○ 지역보건의료정보시스템 전산교육 기존 방문간호사 (찾동 + 통합) ○ 기본교육 및 심화교육 - 서울시 방문건강관리사업, 노인허약예방 집중관리, 소집단 건강관리, 노인의 약물관리 만성질환 관리 리더 방문간호사 ○ 심화교육 - 마을간호사의 역할, 지역사회감염관리, 소생활권 생태계사업, 공감소통교육 보건소 사업담당 ○ 기본교육 및 심화교육 - 서울시 방문건강관리사업 정책방향, 방문간호인력 노무관리, 기획 등 ○ 교육 평가 : 교육운영 과정 및 결과, 교육의 효과성 평가 등 □ 방문건강관리사업 정책 연구 위한 지원단 운영 ○ 기 간 : 2020. 1. ~ 12월 ○ 방 법 : 사업의 전문성 및 효율성 위해 전담 지원팀 구축(민간위탁) (서울시 통합건강증진사업지원단 내 방문건강관리팀 운영) ○ 사업 운영체계 ○ 운영인력 - 책임연구원 1, 연구보조원 2 ○ 주요내용 - 서울시 방문건강관리사업 지원 ？서울시 방문건강관리사업 성과지표 개발 및 모니터링 ？서울시 방문건강관리사업 매뉴얼 개정 ？성과공유대회 및 홍보사업 지원 - 방문전문인력의 교육훈련 ？신규, 재직 방문간호사 교육 프로그램 운영 - 서울시 방문건강관리사업 정책 연구 ？방문간호사의 역할 모형 개발 ？동단위 인력 적정성 진단 연구 등 4 방문간호사 적정인력확충 및 운영 일원화 < 필 요 성 > ○ 기존 보건소 중심에서 동(洞)단위 보편적 건강관리 체계 구축 ○ 지역보건법 개정에 따른 간호직 공무원 채용 근거 확보 □ 동별 대상자 수 대비 방문간호사 적정인력 확충 ○ 동별 대상자 수 대비 방문간호사 인력 정원제 도입 ○ 찾동 방문간호사 정규직 공무원 충원 및 인건비 지원 정규직 8급3호봉 기준 집행기준액(30,000천원)의 75%(건강증진과-23174, ‘18.12.5.) ○ 찾동·통합 방문건강관리사업 통합에 따른 방문인력 운영 일원화 - 기존 보건소 근무 통합 방문간호사 동주민센터 배치 추진 : 20개구(‘19) → 25개구(’20) - 동배치에 따른 추가예산(동근무, 방문간호수당 등) 시비 지원 - 방문간호사 업무 일원화 위한 매뉴얼 개정 및 단일 교육과정 운영 연계협력 찾동 및 통합 방문건강관리 업무 연계 및 협력 방안 지역중심 업무협력 ？ 찾？동 및 통합 방문간호사 모두 동 배치, 동 내에서 지역 담당 관리 ？ 건강취약계층(빈곤위기 등) 및 65세 이상 어르신 보편 가정방문과 지속 건강관리 기 타 ？ 자치구 여건에 맞추어 업무 분담하고 서비스 제공 ？ 서울시와 사전 협의 필요 □ 방문간호사(공무직) 처우개선 및 소통 활성화 자치행정과-1304(2020.1.16.) ○ 방문인력 안전관리 등 관련 매뉴얼 업데이트 - 찾동 방문인력을 위한 방문안전 매뉴얼 및 위기사례 대응매뉴얼 개정 - 찾동 업무매뉴얼(건강분야) 매뉴얼 개정 배부 ○ 방문간호사 현장 소통, 포상, 힐링 교육 등 지원 ○ 방문간호사 활용 용품 지원 : 정기(상, 하반기 각 1회), 수시 - 감염안전 위한 방역용품(마스크, 장갑, 손소독제 등) 지원 - 계절별 취약계층 보호활동에 따른 필요물품 지원 - 방문건강관리 업무 수행을 위한 필요물품 지원 등 5 서울시 방문건강관리사업 홍보 □ 서울시 방문건강관리사업 홍보물 제작 및 배부 ○ 기 간 : 2020. 9. ~ 11월 ○ 대 상 : 25개 자치구 보건소 및 동주민센터, 일반시민 등 ○ 내 용 : 정보제공형 리플릿 또는 소책자, 기타 홍보물 등 □ 서울시 방문건강관리사업 성과공유대회 ○ 일 시 : 2020. 11월 ○ 대 상 : 25개 자치구 찾동·통합방문간호사, 사업 관계자, 찾동 유관부서 및 추진지원단 등 ○ 내 용 - ‘20년 서울시 방문건강관리사업 평가 - 방문인력 교육운영 결과 발표 - 우수자치구 및 우수직원 시상 - 자치구 우수사례 발표 및 특강 등 Ⅴ. 추진일정 및 소요예산 □ 추진일정 ※ 코로나19 대응에 따라 일정 변경 가능 ○ 2020년 서울시 방문건강관리 사업 설명회 : 1월 ○ 서울시 통합건강증진사업지원단 방문건강관리팀 운영 : 1~12월 ○ 신규 방문간호사(간호직 공무원) 배치 : 2월 ○ 2020년도 방문건강관리 업무 매뉴얼 개정 : 2~4월 ○ 2020년도 방문건강관리 사업 계획 수립 : 3~4월 ○ 폭염/한파 대비 취약계층 특별건강관리 : 5~9월/11~3월 ○ 서울시 방문간호 인력 역량강화 전문교육 : 6~11월 ○ 자치구 현장 모니터링 실시 : 9~10월 ○ 방문건강관리사업 성과공유대회 : 11월 □ 소요예산 : 35,948백만원 ○ 총예산액 : 35,948백만원(국비 10%, 시비 83%) (단위 : 백만원) 세부사업명 통계목 예산액 산출내역 재원구분 합 계 35,948 찾동 방문건강관리 통합 방문건강관리 ※ 찾동 방문건강관리 자치단체경상보조금에 우리아이방문간호사 인건비 등 포함 ○ 예산과목 : 시민건강국 건강증진과, 시민건강수준 향상, 취약계층에 대한 보건의료 지원, 찾동 방문건강관리/통합 방문건강관리 Ⅵ. 사업평가 □ 평가개요 ○ 평가기간 : 2020. 1. ~ 12월 ○ 평가방법 : 자체 평가 및 외부전문기관(사업지원단) ○ 평가내용 - 방문건강관리사업 교육 과정, 결과 및 효과성 평가 - 방문간호사의 역할평가 및 동별 적정인력 진단 - 방문건강관리사업 개선방안 연구 등 ○ 평가일정 내용＼월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 평가 자료 수집 자료 분석 현장 모니터링 결과보고서 작성 (지원단) □ 현장 모니터링 ※ 코로나19 대응으로 하반기에 실시 ○ 기 간 : 2020. 9. ~ 10월 ○ 대 상 : 25개 자치구 ○ 방 법 : 모니터링 점검표에 의한 자치구 현장 방문점검 ○ 내 용 - 자치구별 인력 배치 및 운영 현황 - 동행방문, 특화사업 및 우수사례, 애로사항 의견수렴 등 첨 부 : 찾동 방문간호사 인력 현황 1부. 끝.

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본청

건강증진과-9419

D0000039863916