다시 뛰는 공정도시 서울!

<별지 제88호 서식> 물품검수조서(의무기록사본 발급신청서 외 인쇄) 문서번호 원무과-3252 결 재 주무관 원무팀장 원무과장 정수연 이철우 03/05 임재선 계 약 건 명 의무기록사본 제증명 발급신청서 외2건 인쇄 납 품 자 상 호 서울특별시립장애인생산품판매시설 성 명 이상익 계 약 금 액 금210,000원(금이십일만원) 계약체결년월일 2020년 2월 27일 납 품 기 한 2020년 3월 5일 납 품 년 월 일 2020년 3월 5일 검사(수)년월일 2020년 3월 5일 검사(수) 장 소 어린이병원 원무과 검수자 의견 ※4개항목 모두체크 ① 수량은 일치 하는가? 예( √ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( √ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( ) , 해당없음( √ ) 물품관리시스템 등록대상구분 비대상 ( √ ), 대상(등록 , 미등록 ) 물품출납 부 등 재 위와 같이 검사(수) 하였음 물 품 출 납 원 2020 년 3월 5일 분임물품 출 납 원 검수자 어린이병원 국 원무과 과 지방사무운영주사보 직급 성명 최영은 최영은 최은해 검수자 어린이병원 국 원무과 과 지방보건서기 직급 성명 윤윤희 윤윤희 ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용 물 품 검 사 (수) 내 역 서 품 명 규 격 단 가 (원) 계약상의 수 량 금 액 진료신청서 A4, 80g, 미색모조, 1도인쇄 30 4,000 120,000 의무기록사본제증명발급신청서 A4, 80g, 미색모조, 1도인쇄 30 2,000 60,000 처방전 대리수령 신청서 A4, 80g, 미색모조, 1도인쇄 30 1,000 30,000 공급가액 210,000 부 가 세 0 합계(부가세포함) 합 계 210,000 □ 검수사진 끝.

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본청

원무과-3252

D0000039488581