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문서번호 복지정책과-3727 결재일자 2020.2.13. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 문미정 02/13 이해선 협 조 주무관 강지윤 공무직 김은영 공무직 고란숙 2020년 의료급여 사례관리사업 계획서 2020.2 복지정책실 (복지정책과) 2020년 의료급여 사례관리사업 계획 사례관리를 실시하는 자치구에 대한 지도？감독 강화, 유관기관과의 업무협력 등을 통해 수급권자의 합리적 의료이용 유도 및 건강한 삶의 질 향상에 기여하며 의료급여 재정 효율화 도모 Ⅰ 사업개요 1. 추진근거: 의료급여법 제5조 2 2. 사업기간: 2020.01.01~2020.12.31 3. 사업내용 의료급여 사례관리, 의료급여일수 연장승인 및 선택병원 업무, 상해요인 조사, 사후관리 업무 등 4. 수 행 자: 의료급여관리사 74명(시 3명, 자치구 71명) Ⅱ 의료급여 현황 １.일반 현황 ？ 수급권자 : 250,669명(’19. 12월 기준) (단위 : 명) 총계 (명) 1종 의료급여 2종 의료급여 소 계 국민 기초 1종 시 설 수 급 국 가 유 공 북한 이탈 주민 무형 문화재 국내 입양 아동 5·18 민 주 화 의 사 상 자 군 입 대 자 행 려 자 노 숙 인 소 계 국민 기초 2종 군 입 대 자 250,669 179,257 154,396 10,424 7,269 3,620 2 1,287 1,076 183 397 183 420 71,412 70,176 1,236 - 1종: 국민기초생활수급자 중 근로능력이 없는 자로 구성된 세대, 국가유공자, 북한이탈주민, 국내입양아동 등 - 2종: 국민기초생활수급자중 1종 수급자 이외의 자 2. 의료급여 이용 현황('19년 12월 기준) ？ 전년대비 의료급여 이용현황 (단위 : 명, 천원, 일, %) 구 분 2018 2019 증감내역 증감 비율 수급권자수 진료 비 기관부담금 1인당 평균 진료비 급여 일수 총 급여일수 1인당 평균 급여일수 ？ 질환유형별 의료급여 이용 현황 (단위 : 일, 천원, %) 구 분 2018 2019 증감율 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 급여일수 기관부담금 총 계 만성질환 희귀난치질환 중증질환 만성(정신)질환 기타질환 ※ 기타질환 : 위장질환, 관절질환, 외상, 기관지염, 폐렴 등등 Ⅲ 2019년 의료급여사례관리 추진실적 1. 자치구 실적 1) 사례관리업무 실적 ？ 사례관리인원 (단위 : 명, %) 구분 총계 고위험군 장기입원군 신규군 집중관리군 목표인원 관리인원(계) 실적 ？ 수행실적 (단위 : 건) 구분 계 방문상담 전화상담 서신발송 일반지역 ？ 의료급여관리사 1인 평균 관리실적 (단위 : 명, 건) 구 분 관리사 인원 사례관리대상자 수 수행실적 목표인원 관리인원 방문 전화 서신 일반 지역 68 300 326 212 543 410 ？ 고위험군 진료비/진료일수 증감률 (단위 : 천원, 일, %) 구 분 2018 2019 증감 비율 진료비 급여일수 1인당 평균진료비 1인당 평균급여일수 ※ 의료급여종합정보지원시스템 (‘20.02.05.기준) ※ 고위험군: 질병대비 과다 이용자로 의료쇼핑. 약물과다, 중복처방 등 비합리적 의료이용이 의심되는 대상자 2) 기타업무 실적 ？ 의료급여일수 연장승인/선택병원 (단위 : 건, 명) 의료급여일수 연장승인 내역 선택병의원 적용자 총심의 승인(조건부 연장승인 포함) 불승인 ？ 상해요인 (단위 : 건, 원) 발췌대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 ？ 중복 청구 (단위 : 건, 원) 발췌대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 ？ 이중 청구 (단위 : 건, 원) 발췌 대상 환수결정 건수 금액 건수 금액 ？ 그 외 의료급여 행복e음 시스템 등록업무 현황 동일성분 의약품 중복투약자 등록(건) 산정특례 등록 (암, 중증화상, 희귀질환) 노인틀니 등록(건) 치과 임플란트 등록(건) 치석제거 등록(건) 2. 시 실적 1) 의료급여 사례관리 현장점검 실시 ？ 점검대상: 12개 자치구 ？ 점검기간: 25개 자치구 2년 1회 - 상반기(’19. 5. 14.∼5. 22.), 하반기(’19.11.19.∼11.26.) ？ 점 검 자: 시 의료급여관리사 ？ 점검방법: 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인 ？ 점검내용 - 종결자 수 및 관리대상자 수의 적정성 - 사례관리 실적 및 수행에 대한 전산입력 정도 - 신규 의료급여수급자의 방문관리 여부 - ’19년 사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등 ？ 점검결과 - 연간계획 수립하였으며 분기, 월별 세부계획 수립 적정 - 사례관리 대상자는 지침에 의거 선정하였으며, 대상자 관리인원 적정 - 신규 의료급여 수급자 대상 의료급여 제도 안내교육 및 방문관리 여부 적정 ？교육내용: 의료급여일수 산정방법 및 관리방법, 연장승인 등 의료급여 제도에 대한 전반적인 이용 안내 ？교육현황: 12개 자치구 연2회(상반기？하반기) 시행 ？관리인원 200명에 대한 5%(10명) 방문관리 여부: 적정하게 수행 - 수행실적(방문, 전화, 서신 등) 행복e음 입력 이행: 누락사항 없이 적정 2) 신규 의료급여관리사 현장 실무교육 실시 ？ 교육대상: 경력 1년 미만 신규 의료급여관리사 중 의료급여관리사 경력이 없는 5개 자치구() ？ 교육방법 - 입사하여 직무교육을 받고 난 후, 시 의료급여관리사가 자치구 현장 방문하여 교육 실시 - 교 재: 의료급여사업안내, 신규 의료급여관리사 표준교재 - 시스템: 의료급여종합정보지원시스템, 사회보장정보시스템 ？ 교육내용 - 의료급여제도 및 수급자 사례관리 개요 및 운영 - 고위험군, 장기입원군, 신규군, 집중관리군 사례관리 및 수행방법 - 연장승인 관리 및 선택 의료급여기관제도, 동일성분 의약품 중복투약자 관리 - 전산시스템 활용 등 ？ 교육결과 - 직무교육을 받고 난후 현장 실무교육을 실시하여 잘 몰랐던 부분이나, 직무교육 때 이해가 잘 안되었던 부분을 이해하는데 도움이 되었다고 함 - 전반적인 의료급여제도 및 사례관리업무 흐름을 이해하는데 도움이 됨 3) 요양병원 입원자 사례관리 실시 ？ 추진개요 - 기 간: 2019. 1. 1. ~ 12.31.(12개월) - 대 상: 2019년 요양병원에 입원한 의료급여수급자 ※ 매월 통보되는 대상자 중 매월 10 ～15명 선정 관리 - 담당자: 서울시 의료급여관리사 1명 - 수행 방법: 요양병원 방문하여 대상자 및 관계자 상담 - 관리 인원 (단위 : 명) 구분 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 사례관리대상 ？ 추진결과 - 주로 노인 대상자가 많았으며 돌볼 수 있는 가족이 없거나 가족이 있어도 생계로 인해 대상자를 돌볼 수 있는 상황이 안 되며 대분분의 대상자들이 혼자 생활하는 1인 가구가 많아 거주지보다는 병원을 선택하고 시설보다는 의료진이 있는 병원을 선호하는 경향이 있음 - 방문시에는 상태 호전되면 퇴원할 생각이 있다고 하나 퇴원하는 경우보다는 다른 의료기관으로의 재입원하는 경향 있음 - 요양병원 장기입원의 관리는 대상자 개개인의 관리도 중요하지만 의료인과 의료기관의 관리 및 제도적인 제재가 필요해 보임 4) 관외 요양병원 입원자 사례관리 실시 ？ 추진개요 - 기 간: 2019. 1. 1. ~ 12.31(12개월) - 대 상: 관외 요양병원에 입원한 의료급여수급자 104명 - 담당자: 서울시 의료급여관리사 2명 - 수행 방법: 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화 ？ 내용 - 대상자의 건강상태, 의료이용 행태 및 특성 파악 - 입원 사유 및 주 치료내용, 계속 입원 필요 여부 등 확인 - 기타 애로사항 및 건의사항 등 ？ 추진결과 - 사례관리 수행 결과 (단위: 명,개,회) 사례관리 대상 방문 기관 퇴원 현황 사례관리 유형 퇴원 미퇴원 서신안내 전화상담 방문상담 자원연계 - 미퇴원사유 (단위: 명) 합계 거주지 없음 돌봄제공자 없음 불건강 상태 통원치료 어려움 전출(이사) 사망 ？ 문제점 및 현황 - 고령화에 따른 요양병원 및 요양병원 병상 수의 꾸준한 증가와 더불어 의료급여 수급자의 요양병원 이용 증가 추세 - 요양병원 설립 목적 외의 입원 증가 등으로 의료급여비 지출 급증 및 일부 병원의 중증환자 진료를 기피하기 위한 환자 돌려막기 및 본인부담금 할인을 통한 환자 유인행위 등으로 의료서비스의 질 저하 우려 - 관외 요양병원 이용 의료수급자 증가에 따른 관리 사각지대 발생 5) 의료급여 장기입원사례관리 심사연계사업 관련 심평원 합동방문 ？ 추진내용 - 기 간: 2019. 2. 1 ~ 12.31(11개월) - 대 상: 자치구 관할 소재지 의료기관중 합동방문 중재가 필요한 수급권자가 장기입원 중인 대상자 및 의료기관 등 - 담 당 자: 서울시 의료급여관리사, 심평원 서울지원, 자치구 의료급여관리사 - 수행방법: 요양병원 방문하여 기관관계자와 대상자에 대한 상담 - 관리 인원 자치구 의료기관 의뢰대상자수 계 22 21 77 2월 3월 4월 5월 6월 (단위 : 개, 명) 자치구 의료기관 의뢰대상자수 7월 8월 9월 10월 11월 12월 ？ 추진결과 - 의료기관은 방문이후 퇴원을 시키지 않더라도 법적인 제재가 없다는 것을 알고 경각심을 갖지 않게 되는 경우가 발생하며 - 상태가 좋은 대상자는 퇴원에 대해 긍정적으로 검토하며 협조하겠다고 하나 사후관리 시 퇴원한 대상자는 별로 없으며 다른 의료기관으로 재입원하는 경우가 계속 발생함 - 의료기관 입장은 상태가 호전된 대상자에게 퇴원을 설명하나 대상자가 퇴원을 거절할 경우 강제로 퇴원시킬 수 없어 의료기관의 어려움을 설명함 Ⅳ 2020년도 의료급여사례관리 추진계획 1. 추진목표 ？ 자치구 사례관리 실적관리·모니터링 및 보고 ？ 사례관리사업 모니터링을 위한 현장점검 및 평가 ？ 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시 ？ 장기입원 사례관리 수행 및 지원: 요양병원 신규 입원자, 관외입원자 관리, 심사연계 중재 등 ？ 자치구 의료급여관리사의 사례관리서비스 질적 향상을 위한 사례관리 간담회, 사례검토회의 등 실시 ？ 보건복지부, 의료급여사례관리사업지원단, 자치구와 업무 협력 2. 세부 추진계획 1) 의료급여사례관리사업 추진 및 실적 관리 ？ 분기별 자치구별 사례관리실적 추출 및 자치구 피드백 2) 현장점검 실시: 25개 자치구 중 50%이상 13개 자치구 ？ 시기 및 대상: 상반기(’20. 5~6월, 7개구), 하반기(’20.10~11월, 6개구) ？ 점검방법: 행복e음 모니터링, 면담, 공문 등 확인 ？ 점검대상 자치구 선정기준 - 실적 저조 자치구 ⇒ 실적 저조 원인 파악 - 실적 우수 자치구 ⇒ 수범사례 발굴 - 신규 의료급여 관리사 근무 자치구 - 2년 연속 점검지역에서 제외되지 않도록 유의하여 선정 ？ 현장점검 결과 활용 - 사업 수행 관련 문제점 파악 및 개선안 마련 ⇒ 보건복지부 개선 건의 - 수범사례 발굴 및 전파 ⇒ 의료급여사례관리 사업의 질적 향상 도모 3) 신규 의료급여관리사 현장실무교육 실시 ？ 교육 대상 및 기간 - 경력 1년 미만 신규 의료급여관리사 중 직무교육을 수료한 자 - 직무교육 수료 후 1개월 이내에 실시, 교육기간 2일 ？ 교육 내용: 제도, 사례관리 실제, 시스템 활용 등(이론 및 실습) ？ 교육 평가 방법 - 현장 실무교육을 받은 후 항목별 자가 평가 실시 - 자가 평가 점수가 매우 미흡, 미흡이 있는 교육생은 1개월 이내에 재교육을 실시하며 그 외에는 이후 모니터링 실시 4) 요양병원 입원자 사례관리 실시 ？ 추진목적: 요양병원 입원자를 대상으로 입원 초기 사례관리를 실시하여 잠재적 장기입원에 대한 예방적 관리와 장기입원 사례관리 대상자 관리연계를 통한 적정 입원관리 및 사업성 제고 ？ 시 기: 2020. 1~12 ？ 실시방법: 의료기관에 통보 후 대상자 방문하여 면담 ？ 대 상: 2020년 요양병원에 신규 입원한 의료급여 수급자 ※ 매달 시스템을 통해 통보되는 대상자 중 매월 10～15명 선정 관리 ？ 기록 및 보고 - 1개월 관리 후 관리파일을 이용하여 대상자별 자체관리 - 분기별로 보건복지부 관리서식 작성하여 보고 5) 관외 장기입원 사례관리 실시 ？ 추진목적: 관외 요양병원 입원자에 대해 건강정보 제공, 자원연계, 퇴원을 통한 지역사회 복귀 유도 ？ 시 기: 2020. 1~12 ？ 실시방법: 현장 방문하여 의료진 및 대상자 면담, 전화 ？ 대 상: 관외 요양병원에 입원한 의료급여 수급자 ？ 목표관리인원: 월 8명(관외전담인력 1인당, 개입기준) - ’20년도 종결인원 192명(관외전담인력 2인, 12개월간, 종결기준) - 관리기간 6개월, 방문 2회, 전화 4회 이상 ？ 기록 - 사례관리 수행 결과에 대하여 사회복지통합관리망(행복e음)에 입력 및 전송 6) 장기입원사례관리 심사연계사업 중재 관련 심평원 합동방문 ？ 추진목적: 장기입원 사례관리 중 수급자 측면 사유 외에 의료급여기관의 협조가 안 되어 퇴원이 어려운 대상자 등을 건강보험삼사평가원에 심사 연계하여 체계적으로 관리 실시 ？ 시기: 2020. 2~12 ？ 대상 - 장기입원 사례관리 심사연계 의뢰수급자 다발생 의료기관 - 심사 사례관리 연계 필요한 수급자가 장기입원한 의료급여기관 - 보장기관이 합동방문중재 필요하다고 판단되는 기관 등 ？ 실시방법: 자치구가 장기입원사례관리시 중재가 필요한 의료기관을 선정하고 매월 1~3개의 의료기관 방문하여 의료기관 관계자와 상담 ？ 보고 - 매월 의뢰된 대상자를 심평원, 자치구와 합동 방문 후 매달 25일까지 건강보험심사평가원으로 보고 7) 협력체제 구축을 위한 간담회 실시(필요시) ？ 자치구 직원 간담회 및 교육 - 의료급여사업 지침 해석이 각 자치구별 상이함에 따라 본래의 취지와 다르게 사업이 진행되는 것을 방지 - 사업수행 시 발생되는 문제점에 대한 적절한 대책 마련 - 자치구에서 자체 해결이 어려운 대상자 또는 기관에 대한 효율적 관리 방법 등 논의 ？ 기타 유관 기관과의 협력체제 마련 - 보건복지부, 국민건강보험공단, 심사평가원 등과 긴밀한 협조를 통하여 체계적이고 효율적인 사업 집행 도모 Ⅴ 향후계획 1. 2020년 사례관리 추진계획 통보: ’20. 2월 2. 2020년 현장점검 계획 수립 및 통보: ’20. 5월, 10월 3. 실적 보고 체계 구축 ？ 자치구: 대상자의 사례관리 내용을 행복e음 입력, 저장과 동시에 실시간으로 의료급여종합정보시스템으로 전송 ？ 서울시: 사례관리 내용 모니터링 및 지속적 관리 ？ 의료급여 사례관리지원단: 사례관리 내용 모니터링 및 평가하여 보건복지부 제출

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복지정책과-3727

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