다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호과-840 결재일자 2020.2.7. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 내과과장 간호과장 간호부장 은평병원장 정윤 송은주 代이종례 박영숙 02/07 남민 협 조 진료부장 하지혜 약제과장 고향숙 원무과장 김종환 주무관 이종례 2020년 손 위생 수행 모니터링 계획 2020. 2. 서울특별시은평병원(감염관리실) 2020년 손 위생 수행 모니터링 계획 손 위생 지표관리 일환으로 의료진 등의 손에 의한 교차 감염을 예방하고 직원들의 손 위생 실천율 향상을 위해 손 위생 이행도 모니터링을 실시하고자 함. Ⅰ 추진근거 ？ 의료법 제47조(병원감염예방) ？ ’20년 전국의료관련감염감시체계(KONIS) 참여선정 지표관리 ？ 환자안전 및 의료질 향상 질지표 관리(손 위생 수행률) Ⅱ 추진개요 ？ 목 표: 전 직종 손 위생 수행율 90%이상(월 200건이상) ？ 기 간: 매월 ？ 대 상: 환자 접점부서의 전 직원(직종별 80%이상 포함) - 의사, 약사, 간호사, 의료기사, 간병인, 환경미화원, 조리원 등 ？ 점검반(관찰자): 부서 감염관리 실무리더 15명, 감염관리실 ？ 방 법 - 부서 감염관리 실무리더에 의한 직접관찰(업무지침, 5가지 행위 전·후관찰) - 인증 자체조사팀에 의한 직접관찰 - 부서별 손 소독제 및 세정제 사용량 현장 관찰 조사 ？ 분 석: 엑셀을 이용하여 빈도분석, 교차분석 <년도별 손 위생 수행률 조사결과> 연도별 손 위생 수행률(2017~2019년) 연도별 손 위생 조사현황 구분 수행률(%) 비고(N) 2019년 92.9 1650건 2018년 98.7 1,168건 2017년 95.6 1,644건 2016년 96.5 850건 ※ ’16년~’18년 1분기 까지는 부서별 감염리더에 의한 직접관찰, ’18년 2분기부터 객관성 확보를 위해 감염담당의 직접조사 후 추가 분석 실시 Ⅲ 세부 추진계획 1. 손 위생 수행 모니터링 ？ 기 간: 매월 1일~15일 ？ 대 상: 외래, 병동 등의 환자접점 부서 직원 ？ 점검반: 부서 감염관리 실무리더 15명, 감염담당 ？ 방 법 - 관찰자 사전 교육 후 Check list에 의한 직접관찰 - 각 부서별로 지정 기간내에 집중적인 모니터링 실시 - 관찰대상 행위 : 5가지 수행시점(업무지침 9.1.1 감염관리체계) <손 위생 방법 및 의료제공 상황에서 5가지 순간 세부사항(예)> 손 위생 시점 배경 상황 예 ①환자 접촉 전 환경에 생존하고 있는 병원체로부터 의료종사자와 의료 환경을 보호 쓰다듬기 등 가벼운 접촉 활력증후 측정, 체위변경, 흉부청진, 복부촉진, 환자검진, 심전도 이동시 보조, 침상목욕, 식사보조, 옷입히는 것, 환자가 있는 상태에서 시트 교환 산소마스크 적용, 물리치료 ②청결/무균 처치 전 감염위험이 높은 고위험 부위에 접근하기 전 손 위생을 실시하여 해로운 병원체로부터 환자 보호 구강간호, 안약점적, 흡인 시술(체강 내 시술), 입？코？귀 검사 피부병변간호, 상처드레싱 채혈 및 검체 채취 혈관계 또는 배액 폐쇄 시스템 분리 시 침습적 기구 삽입, 투약 음식？약물？의약품？멸균물품 준비 ③체액노출 위험 후 체액노출 위험이 있는 행위를 끝내자마자 손 위생하여 해로운 병원체로부터 의료종사자의 의료 환경을 보호 점막 또는 피부병변 접촉 후 - 구강간호, 안양점적, 흡입 - 입？코？귀 검사 - 피부병변간호, 상처드레싱 채혈 및 검체 채취 후, 혈관계 또는 배약폐쇄 시스템 분리 후, 기관 삽관 및 발관 소변？대변？구토물 등 오염물 취급 후 혈액 및 체액이 묻은 의료기구/환경 세척 및 정리/청소 후 냅킨, 드레싱 거즈, 패드 등 폐기물 취급 후 침습적 기구 삽입 후, 투약 후 ④환자 접촉 후 해로운 병원체로부터 의료종사자와 의료 환경을 보호 환자접촉 전 행위와 동일 ⑤환자 주변환경 접촉 후 환경에 생존하고 있는 병원체로부터 의료종사자와 의료 환경을 보호 환자가 없는 상태에서 시트교환 침상정리, 침상주변(테이블 등) 청소 수액조절, 모니터 조작 침상 난간, 상두대 접촉/기대기 - 관찰종류 4가지 ① 5가지 행위의 수행여부 : 수행, 미수행 ②？시간 : 적합, 부적합 - 소독젤 사용 시 시간？20~30초, 물과 비누(소독비누)사용 시 시간 40~60초 ③？방법 : 적합, 부적합 (올바른 손씻기 방법대로 했는지) ？④？사용도구 : 알코올젤, 물과 비누(소독비누) 중 어느 것을 사용했는지 ？ 평 가 ① 손위생 수행률(%) : 산출식 ⇒ 손위생 수행건수 / 관찰건수 × 100 ② 손위생 시간 준수율(%) : 산출식 ⇒ 손위생 시간 적합건수 / 손위생 관찰건수 × 100 ③ 손위생 방법 준수율(%) : 산출식 ⇒ 손위생 방법 적합건수 / 손위생 관찰건수 × 100 ④ 행위별 수행률(%) : 손위생 수행이 필요한 상황별 수행도에 관한 결과표 ⑤ 수행자별 수행률(%) : 직종별 손 위생 수행도에 관한 결과표 ※ 손 위생 수행율 전 직원 피드백 및 개선활동 실시 2. 손 소독제 및 세정제 사용량 조사 ？ 기 간: 매월(손 위생 모니터링 시 수행) ？ 대 상: 외래, 병동, 약국, 진단검사실 등 ？ 방 법: 손 소독제 청구 및 잔량 확인, 손 세정제 사용량 3. 황색포도알균 균혈증 발생률조사(MRSA 혈행성 감염관리) ？ 기 간: 매월(손 위생 모니터링 시) ？ 대 상: 입원환자에서 Staphylococcus aureus 분리수 ？ 내 용: 손위생 증진 활동 후 손위생 수행률 향상으로 감염관리 활동의 효과 평가를 위한 결과지표 산출근거 마련 ？ 방 법 - 입원환자의 혈액배양검사에서 첫 분리된 황색포도알균 양성자 환자의 자료(양성 검체 채취 일자, 채취장소, 채취시기) 수집 - 마지막 혈액배양검사 양성으로부터 2주 이내 분리된 경우는 동일균주로 간주, 2주 이후 분리된 경우 새로운 증례로 입력 - 항생제 감수성 패턴 결과 Methicillin 계열의 항생제에 감수성 확인 - 혈액배양 양성 환자의 검체 채취 일자에 중심정맥관 거취유무 확인 Ⅳ 행정사항 ？ 전부서 : 부서별 감염관리 실무리더 참여(손 위생 모니터링) ？ 진료부 : 혈액배양검사 결과 Staphylococcus aureus 분리수 보고 ？ 원무과 : 손 세정제 사용량 파악 Ⅴ 기대효과 ？ 손 위생 수행률 통계 분석으로 의료관련감염관리 기초자료 확보 ？ 전 직원 손 위생 인식과 이행도 증진 ？ 감염예방 관리료 세외수입 증대 붙임 손 위생 관찰기록지 1부. 끝.

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20210929003847

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