다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호과-5060 결재일자 2019.9.16. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 간호과장 간호부장 은평병원장 윤형심 유정자 박영숙 09/16 남민 협 조 진료부장 하지혜 약제과장 고향숙 원무과장 김종환 주무관 변정순 서울특별시 은평병원 업무지침(Ver 2.1) 개정 검토 계획 2019. 9. 서울특별시은평병원 서울특별시 은평병원 업무지침 2017[Ver2.1]개정 검토 계획 은평병원 업무지침 2017[Ver.2.1] 검토 시기 도래에 따라 관련 법규와 공인된 지식체계의 변화를 반영하여 개정함으로써 안전보장과 질 향상을 제고로 최상의 의료서비스를 제공하고자 함. Ⅰ 관련 근거 ？？ 의료법 제58조(의료기관 인증) 보건복지부 장관은 의료의 질과 환자안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증을 할 수 있다. ？？ 서울특별시은평병원 업무지침 2017(Ver 2.1) Ⅱ 추진 개요 ？？ 검토대상: 4개 영역/51개/기준 197개 항목 ？？ 검토사유: 정기 업무지침 검토 기한 도래(검토기한: ’19년 10월) ？？ 해당부서: 평가기준별 담당 부서(붙임 1 참조) ？？ 검토절차 작 성 ？ 검 토 ？ 승 인 담당부서 소관 검토위원회 병원운영위원회 9월 24일까지 9월 30일까지 10월 7일 Ⅲ 검토 사항 ？？ 타 규정과의 중복 및 내용상 상충 여부 ？？ 평가 기준별 관련 법률 및 지침 ？？ 현업 적용 가능성 Ⅳ 행정 사항 ？？ 업무지침 개정 관련 부서별 담당자 명단 제출: 9월 16일 ？？ 부서별 담당자 교육 및 회의: 9월 18일 ？？ 담당부서 평가기준별 업무지침 개정(안) 완료: 9월 24일까지 ？？ 평가 기준별 업무지침 개정(안) 소관 검토위원회 개최: 9월 30일까지 ？？ 병원운영위원회 최종 승인: 10월 7일까지 Ⅴ 소요예산 ？？ 총 소요예산: 1,000천원(은평병원업무지침 제작비) ？？ 예산과목: 연구활성화 및 시설환경 개선으로 진료서비스 증진, 은평병원 고객중심의료서비스제공, 사무관리비 붙 임 1. 은평병원 업무지침(Ver 2.1) 담당부서 및 검토위원회 1부. 2. 서울특별시은평병원 업무지침 2017(Ver 2.1) 1부. 3. 2주기 정신병원 인증조사 기준집(의료기관평가인증원) 1부. 끝. 붙임 1 은평병원 업무지침(VER. 2.1) 담당부서 및 검토위원회 Chapter(장) Category (범주) Standard(기준) 검토위원회 담당부서 Page 병원 미션 운영위원회 원무 3 Ⅰ기본가치체계 1장 안전활동 보장 환자안전 1.1.1 의료진간 정확한 의사소통 진료소위원회 전부서 9 1.1.2 환자 안전 예방활동 의료질관리위원회 간호부, 진료부 19 1.1.3 정신과적 응급상황 진료소위원회 진료부, 간호부 29 1.1.4 병동내 위생관리 감염관리위원회 감염관리실,원무과 31 1.1.5 외출 외박관리 진료소위원회 간호부,진료부,원무과 34 직원안전 1.2 직원안전 관리활동 안전관리소위원회 전부서,원무과 40 환경안전 1.3.1 화재안전관리 안전관리소위원회 전부서,원무과 51 2장 지속적인 질향상 질향상 운영체계 2.1 질 향상 및 환자안전 운영체계 의료질관리위원회 전부서 62 Ⅱ 환자진료체 계 3장 진료전달체계와 평가 진료전달체계 3.1.1 입원수속절차 병원운영위원회 원무과 71 3.1.2 외래수속 절차 병원운영위원회 원무과 93 3.1.3 전동절차 및 근무교대 진료소위원회 진료부,간호부,원무과 96 3.1.4 퇴원 및 계속입원 치료 절차 병원운영위원회 원무과,진료부,간호부 99 3.1.5 전원 절차 진료소위원회 진료부,간호부,원무과 112 환자평가 3.2.1 입원환자 초기평가 진료소위원회 진료부,간호부 119 검사체계 3.3.1 Ⅰ 검체검사 관리 병원운영위원회 진료부 134 3.3.1 Ⅱ 영상검사 관리 병원운영위원회 진료부 138 3.3.2 Ⅰ 검사실 안전관리 절차 병원운영위원회 진료부 142 3.3.2 Ⅱ 영상 검사 안전관리 절차 병원운영위원회 진료부 147 4장 환자진료 환자진료체계 4.1.1 입원환자 치료계획 진료소위원회 진료부,간호부 150 4.1.2 협의진료 체계 병원운영위원회 진료부,간호부,원무과 152 4.1.3 영양관리 영양급식관리위원회 원무과 155 4.1.4 치료프로그램 병원운영위원회 진료부,간호부,원무과 158 중증환자 진료체계 4.2.1 심폐소생술 관리 심폐소생술위원회 전부서,진료부 166 4.2.2 격리 시행 체계 진료소위원회 진료부, 간호부 175 4.2.3 강박 시행 체계 진료소위원회 진료부, 간호부 178 Chapter(장) Category (범주) Standard(기준) 검토책임자 담당부서 Page 5장 약물관리 의약품 선정및보관 5.1.1 의약품선정 및 정보공유 약사소위원회 약제과,진료부 180 5.1.2 의약품보관 및 관리 약사소위원회 약제과,간호부 183 조제 5.2 청결한 조제 약사소위원회 약제과 191 투약 5.3 투약 약사소위원회 약제과,간호부 194 6장 환자권리 존중및보호 환자권리와 의무 6.1.1 환자권리와 의무 병원운영위원회 전부서 198 6.1.2 개인사물 관리 병원운영위원회 간호부,원무과 205 불만 및 고충처리 6.2 불만 및 고충처리 병원운영위원회 전부서 208 동의 6.3 동의 병원운영위원회 전부서 211 Ⅲ. 지원체계 7장 경영 및 조직운영 조직운영 7.1 의료기관 운영방침 병원운영위원회 전부서 233 경영관리 7.2 합리적인 의사결정 병원운영위원회 전부서 236 8장 인적자원 관리 인적자원관리 8.1 인사관리 병원운영위원회 원무과 242 직원교육 8.2 직원교육 병원운영위원회 전부서,원무과 248 설치시설 관리 8.3 설치시설 관리 병원운영위원회 원무과,간호부 252 9장 감염관리 감염관리체계 9.1.1 감염관리 체계 감염관리위원회 간호부 258 9.1.2 기구세척, 소독 및 멸균관리 감염관리위원회 간호부 262 9.1.3 세탁물관리 감염관리위원회 원무과,간호부 275 9.1.4 조리장 관리 감염관리위원회 원무과 278 9.2 감염성질환관리 감염관리위원회 감염관리실 287 10장 안전한 시설 및 환경관리 시설환경 안전 관리체계 10.1 시설 안전관리 안전관리소위원회 원무과 293 시설환경 안전관리 10.2 시설환경 안전관리 병원운영위원회 원무과 302 위험물질 및 위해도구관리 10.3 위험물질 및 위해 도구안전관리 병원운영위원회 전부서 312 의료기기 관리 10.4 의료기기 안전관리 병원운영위원회 진료부,전부서 325 11장 의료정보 관리 의료정보 관리체계 11.1 의무기록/의료정보 관리 의무기록위원회 진료부,의무기록실 332 의무기록관리 11.2 퇴원환자 의무기록 관리 의무기록위원회 진료부,의무기록실 349 개인정보보호 및 보안 11.3 개인정보보호 및 보안 병원운영위원회 원무과,전부서 351 12장 성과관리 지표관리 12.1 환자안전 및 질향상 지표관리 의료질관리위원회 전부서 357

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