다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-12501 결재일자 2019.9.4. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 ★주무관 원무팀장 원무과장 서북병원장 이수진 최낙준 정태명 09/04 박찬병 협 조 진료부장 代박신애 청구진료비 조정내역 분석 보고 ( 2019년 6월 ) 보고 2019. 8. 서울특별시 서북병원 (원 무 팀) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 □ ■ 청구진료비 삭감내역 분석보고 청구 진료비에 대한 삭감내역 분석을 통해 처방오류를 줄이고 적정 진료를 유도하여 공공병원 역할에 충실하고자 함. Ⅰ 삭감 내역 분석 1. 전월 청구 현황(2019.5) (단위:천원) 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 1,299,548 3,245 1,214,627 76 5,905 0 0 0.45 입 원 건강보험 735,494 188 681,199 24 1,884 0 0 0.26 의료급여 475,614 192 466,518 33 3,897 0 0 0.82 외 래 건강보험 65,997 2,111 45,546 12 105 0 0 0.16 의료급여 22,443 754 21,364 7 19 0 0 0.08 2. 6월 청구 현황 (단위:천원) 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 1,264,646 2,879 1,182,704 72 7,869 0 0 0.62 입 원 건강보험 677,866 178 624,338 20 1,409 0 0 0.21 의료급여 509,379 188 498,161 38 6,252 0 0 1.23 외 래 건강보험 55,137 1,873 38,869 11 118 0 0 0.21 의료급여 22,264 640 21,336 3 90 0 0 0.41 3. 진료과별 삭감현황 (단위:천원) 진료과 진료과별 삭감현황 입 원 외 래 총진료비 삭감액 삭감율(%) 총진료비 삭감액 삭감율(%) 전월 당월 전월 당월 결핵과 619,569 771 0.65 0.12 23,518 1 0.00 0.00 신경과 125,421 1,752 2.06 1.40 28,036 0 0.00 0.00 가정의학과 226,909 2,974 0.79 1.31 3,441 0 0.00 0.00 내 과 202,448 2,163 0.51 1.07 15,599 195 0.64 1.25 일반외과 9,122 0 0.00 0.00 2,310 11 0.00 0.48 흉부외과 3,775 0 0.00 0.00 0 0 0.00 0.00 정신건강의학과 0 0 0.00 0.00 4,836 1 0.00 0.03 합 계 1,187,244 7,660 0.48 0.65 77,740 208 0.14 0.27 4. 항목별 삭감현황 ？？ 입원 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM IM GS CS 합 계 입 원 료 753 1,750 2,974 2,143 0 0 7,620 투 약 료 6 0 0 6 0 0 12 주 사 료 0 0 0 0 0 0 0 이학요법료 0 0 0 0 0 0 0 처 치 료 0 0 0 0 0 0 0 검 사 료 12 1 0 14 0 0 28 C T 0 0 0 0 0 0 0 합 계 771 1,752 2,974 2,163 0 0 7,660 ※ 주 삭감비율 - 입원료 : 99.5% - 검사료 : 0.4% - 투약료 : 0.2% ？？ 외래 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PED PSYC 합 계 진 찰 료 0 0 0 0 4 0 0 1 5 투 약 료 0 0 0 0 90 0 0 0 90 주 사 료 0 0 0 0 92 0 0 0 92 이학요법료 0 0 0 0 0 11 0 0 11 처 치 료 0 0 0 0 0 0 0 0 0 검 사 료 1 0 0 0 9 0 0 0 10 영상진단 0 0 0 0 0 0 0 0 0 특수장비(CT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 합 계 1 0 0 0 195 11 0 1 208 ※ 주 삭감비율 - 주사료 : 44.0% - 투약료 : 43.0% - 검사료 : 5.3% ？？ 입원 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PED 합 계 총 액 641 0 143 0 425 0 0 1,209 삭감금액 0 0 0 0 0 0 0 0 삭 감 율(%) 0 0 0 0 0 0 0 0 ？？ 외래 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PSYC 합 계 총 액 67,231 246,175 9,518 0 53,693 1,334 0 377,951 삭감금액 16 1,095 0 0 630 2 1,743 삭 감 율(%) 0 0.4 0 0 1.2 0.2 0 0.5 2 과별 삭감분석 ？？ 입원 ○ 결핵과 - 입원료 ？ 진료내역 비교 장기입원으로 입원기간 조정에 따른 입원의학관리료 40% 삭감(조○혁) - 투약료 ？ 병용금기 의약품 처방 : 아디팜정/모벨록신정(강○문,표○근) 아디팜정/레보카신정(박○택) 아디팜정/크라비트정(이○화,로○리) - 검사료 ？ 종양표지자검사 :　AFP(관련상병없어 조정됨) -종양표지자검사 인정기준- 가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우 : 최대 2종 인정. 나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지만 인정. 다만, 난소암이 의심되는 경우는 조직학적 타입에 따라 specific tumor marker가 각기 다를 수 있 으므로, 치료전 검사로 1회에 한하여 최대 5종까지 인정함. 2. 각 장기의 Specific Tumor Marker는 아래와 같으며, Specific Tumor Marker가 없는 장기의 경우도 상기 인정기준을 적용함. - Liver : AFP - Colon : CEA, CA 19-9 - Testis : HCG, AFP - Prostate : PSA, PAP - Breast : CA 15-3 - Ovary : HCG, AFP, CEA, CA125, CA130, CA 19-9 - Pancreas : CA19-9 - Hepatoblastoma : HCG, AFP - Chorionic carcinoma : HCG ○ 가정의학과 - 입원료 ？ 진료내역 비교 장기입원으로 입원기간 조정에 따른 입원의학관리료 40% 삭감 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 의료급여 홍○석 20190426 경련성발작 - 주○애 20190307 당뇨 - 이○남 20190614 COPD - 김○수 20190517 COPD - 김○봉 20190509 당뇨 - 김○수 20190521 편마비 - 이○현 20190611 당뇨 - 성○례 20190422 치매 - 김○숙 20190509 치매 - 건강보험 박○연 20190527 비인두벽의 암 - ○ 신경과 - 입원료 : 입원기간 조정에 따른 입원료, 연계심사에 따른 진료내역 비교 장기 입원환자 의학관리료 40% 조정 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 의료급여 조○호 20190621 치매 - 유○ 20190325 뇌경색증 - 이○옥 20190429 뇌경색증 - 강○호 20190426 지주막하출혈 - 조○순 20190423 경막하출혈 - - 검사료 ？ 타병원 위탁진료분 삭감(이재주) ○ 내과 - 입원료 : 입원기간 조정에 따른 입원료, 장기입원환자 의학관리료 40%조정 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 건강보험 김○성 20190328 왈덴스트룀 마크로글로불린혈증 - 안○윤 20190513 당뇨 - 이○영 20190522 거골의골절 - 의료급여 김○임 20190516 치매 - 백○승 20190408 뇌성마비 은평의마을 김○현 20190603 고혈압 - 박○치 20190611 당뇨 5월10일가정의학과퇴원 김○일 20190619 뇌경색증 은평의마을//6월3일 퇴원후 재입원 - 투약료 ？ 병용금기 의약품 처방 : 아디팜정/아벨록스주(박○표) - 검사료 ？ 종양표지자검사 :　CEA(관련상병없어 조정됨) ？？ 외래 ○ 결핵과 - 검사료 : ？ 적혈구분포계수 : 빈혈의 감별진단 목적에 인정 - 원외처방 삭감 ？ 원외처방 총 약제비 67,230,731원, 조정금액 15,904원으로 조정율은 0%. ？ 병용금기의약품 : 아디팜정/크라비트정 아디팜정/모벨록신정 ？ 자누비아정 : 인정되지 않는 조합으로 투여되어 심사조정(글루코파지정+포시가정+자누비아정) ○ 신경과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 246,174,630원, 조정금액 1,095,090원, 조정율0.4%. ？ 아리셉트정, 에빅사정 : 치매검사 수치 없거나 검사결과 인정기준 초과 ？ : 허가사항 초과( 체중이 60킬로그램이상이고, 연령이 75세 미만인 성인에게 투여해야 함) ？ 　：　동일기전 2종이상 처방하여 1종만 인정. (협심증,심근경색+중상동맥경화성증상 조합시 인정) ？ 스리반정 : 신경정신용제 전삼심사(최대 4주이내 인정)조정 ？ 장기간 처방된 수면진정제(스틸녹스정, 자낙스정, 알프람, 졸피람, 졸민정, 할시온, 데파스 : 최대 28일까지 인정)등 조정 -Donepezil 경구제(구강붕해정 포함)(품명: 아리셉트정 등, 아리셉트에비스정 등) ■ 고시 개정 전체내용 1. 각 약제별 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함 - 아 래 - 가. 투여대상 1) 5mg, 10mg 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 경증 (mild), 중등도(moderate), 중증(severe) 치매증상 가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 26점 이하 나) 치매척도검사 (1) CDR(Clinical Dementia Rating) 1∼3 또는 (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 3∼7 2) 23mg 가), 나) 조건을 동시에 충족하는 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도· 중증 치매증상 가) 간이정신진단검사(MMSE; Mini Mental State Exam) 20이하 나) 치매척도검사 (1) CDR(Clinical Dementia Rating) 2∼3 또는 (2) GDS(Global Deterioration Scale) stage 4∼7 나. 평가방법 6-12개월 간격으로 재평가하여 계속투여 여부를 결정하며, 재평가에서 MMSE의 경우에는 26점 (5mg, 10mg) 또는 20점(23mg)을 초과하여도 지속 투여를 인정함. ○ 다만, MMSE 10점 미만이고 CDR 3 (또는 GDS 6∼7)인 중증 치매인 경우, 6-36개월 간격으로 재평가할 수 있음. ○ 노인장기요양보험법령에 따른 장기요양 1등급인 경우, 장기요양인정 유효기간까지 재평가없이 계속투여 여부를 결정할 수 있음(「노인장기요양보험법」 제17조의 장기요양인정서를 제시해야 함). 2. 동 제제와 Memantine경구제 병용 시 알츠하이머 형태(뇌혈관 질환을 동반한 알츠하이머 포함)의 중등도 중증 치매증상으로 각 약제의 급여기준에 적합한 경우 요양급여를 인정함. 3. 동 제제와 Ginkgo biloba extract제제 병용 시 각 약제의 허가사항 범위 내에서 투약비용이 저렴한 1종의 약값 전액을 환자가 부담토록 함. ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2019-153호(2019.7.21.) ■ 고시 개정 사유 임상재평가 결과(식품의약품안전처 의약품안전평가과-4901, ‘19.6.21.)에 따른 허가사항 변경(‘혈관성치매(뇌혈관질환을 동반한 치매) 증상의 개선’ 삭제)을 반영함. ○ 가정의학과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 9,518,657원, 조정금액 0원, 조정율 0% ？ 당뇨약제 잘못된 조합 및 약 처방 개수 초과 처방.(글루코파지엑스알서방정+가브스메트정+포시가정+보글리아정) ○ 내과 - 투약료 : ？ 듀로제식디트랜스패취 : 1회 처방시 최대 30일분 가능(3일당 37.5ug/h) - 주사료 : ？ 아벨룩스주400밀리그람 : 상병 및 진료내역, 투여사유, 검사결과에 대한 확인이 미흡하여 조정됨(정○화) - 원외처방 삭감 : ？ 총 약제비 53,693,098원, 조정금액 630,330원, 조정율 1.2% ？ 당뇨약제 잘못된 조합 및 약 처방 개수 초과 처방.(다이아벡스+가드렛정+포시가) ？ : 허가사항 초과( 체중이 60킬로그램이상이고, 연령이 75세 미만인 성인에게 투여해야 함) ？ : 허가사항 초과(1일 1회 0.5mg 경구투여해야 하나 1.0mg처방하여 삭감) ？ : 심방세동환자에게서 뇌졸중 및 전신 색전증 또는 정맥 혈전증 치료에 인정함 ？ :　암 또는 AIDS 환자의 식욕부진, 악액질 또는 원인불명의 현저한 체중감소의 치료에 인정, 그 외에 모두 조정됨 ？ 아노로6.25엘립타 : FEV1검사 결과 없어 조정됨 ？ 안티스액 : 외래에서는 인정용량 100ML,이고 초과시 조정함 ？ 당뇨약제 잘못된 조합 및 약 처방 개수 초과 처방.(글루파정+트라젠타정+포시가정) ？ 레날민정 : 만성신부전증 환자에게만 인정 ○ 일반외과 - 이학요법료 : ？ 간섭파전류치료(ICT) : 상병비교 치료기간 초과 : TENS, ICT, 재활저출력치료는 근골격계통증 및 신경통증 완화를 위한 요법으로서, 관절염에 2주, 염좌？좌상등에 1주, 추간판탈출증에 3주 이내로 실시함을 원칙으로 함 - 원외처방 삭감 : ？ 총 약제비 1,333,864원, 조정금액 2,604원, 조정율 0.2% ？ 넥실렌이정 : 상병 없이 투여한 소화성궤양용제는 인정하지 않음 3 대책방안 ○ 진료의사에게 삭감내역 결과 피드백 ○ EMR 팝업창 활용하여 환자 건별 삭감내용 알림 ○ 심평원에 재심신청 및 이의신청. 끝.

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원무과-12501

D0000038081262