다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 복지정책과-14015 결재일자 2019.6.4. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 공무직 생활보장팀장 복지정책과장 오미숙 문미정 06/04 이해선 ’19 상반기 의료급여 사례관리 자치구 현장점검 결과 보고 2019.6. 복지정책실 (복지정책과) 2019년 상반기 의료급여 사례관리 자치구 현장점검 결과보고 의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 재정 안정화, 합리적 의료이용 유도를 위해 시행하고 있는 의료급여 사례관리 사업의 현장실태를 점검하고 그 결과를 보고드림 Ⅰ 점검개요 ○ 기 간 : ’19.5.14. ~ 5.22. ○ 대 상 : 6개 자치구 ○ 점검대상 사업추진 기간 : ’19. 1월 ~ 5월 ○ 점검내용 - 종결자 수 및 관리대상자 수의 적정성 - 사례관리 실적 및 수행에 대한 전산입력 정도 - 신규 의료급여수급자의 방문관리 여부 - ’19년 사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등 ○ 점검방법 : 점검표에 의거 점검 ○ 점 검 자 : 시 의료급여관리사 Ⅱ 점검결과 ？？ 사례관리 종결자수 및 관리대상자수 적정성 여부 ○ 사례관리 종결은 6개 자치구 평균 30.3%로 종결자수 적정 - 점검일 기준으로 종결자수가 다소 부족한 자치구는 의료급여관리사 정원기준 미달로 사례관리 외 업무가 과중하여 종결자수가 부족하나 행복e음에 입력하여 관리중인 대상자를 고려하면 연도말까지 목표 실적 달성 가능 - 신규 의료급여관리사에게 입사년원일 기준으로 관리해야 할 대상자수 등 업무의 범위 및 추진절차 등을 설명함 <자치구별 사례관리 대상 목표 및 실적> (단위 : 명, %) 구분 계 광진구 동대문구 용산구 은평구 노원구 성북구 목표 실적 ※ 6개 자치구 총 관리목표 : 점검일(5.10) 종결자 기준 <세부결과항목> (2019.5.10) 연번 시군구명 의료 급여 관리사수 고위험군+장기입원군 신규군 대상자수 종결자수 수행실적 대상자수 종결자수 수행실적 방문 전화 서신 방문 전화 서신 합 18 1 광진구 2 2 동대문구 2 3 용산구 1 4 은평구 4 5 노원구 6 6 성북구 3 ※ 새로 입사한 의료급여관리사의 경우 입사월 기준으로 대상자수 산출함 ？？사례관리 수행실적에 대한 행복e음 전산입력의 적정성 및 관리기간의 적정성 ○ 사례관리 수행 유형(방문, 서신, 전화 등)별 실적입력은 적정 <사례관리 유형별 목표 및 실적> (단위 : 명, 회, %) 구분 종결자 방문 전화 서신 목표 실적 (비율) - 대상자의 전출, 사망 등으로 조기종결 하는 경우 방문 횟수가 부족하여 실적이 저조해 보일 수 있으나 사례관리 대상자별로 수행 횟수에 맞게 관리하고 있음 - 간혹 수행횟수가 부족한 상태로 종결한 경우 시정하도록 함 ○ 사례관리 종결 대상자에 대한 수급자 개인별 자체평가 및 수행실적 입력 적정 ○ 사례관리 종결 대상자 관리 기간 및 기간별 종결 유형 적정 ？？신규수급자 연 관리인원 200명에 대한 5%(10명) 방문관리 여부 ○ 기존 신규수급자 관리는 서신만 시행해 오다가, 올해부터 방문수행이 추가되었으나, 6개 자치구 중 2개 자치구가 점검일 기준으로 방문에 대한 수행이 없어 연도 내 실시하도록 설명함 ？？연간 계획 수립 및 업무 현황 ○ 6개 자치구 모두 전년도 사업 결과보고 및 당해연도 사업계획 수립 작성 ○ 사례관리 업무외 기타 행정업무 현황 - 사례관리 이외의 업무 증가로 인해 사례관리 업무에 집중하기 어려움이 있음 - 보장기관의 업무수행 인력부족 등으로 의료급여관리사에게 산정특례등록 등 타 업무가 분장 되어 있음 사례관리 업무 이외 업무 분장내역 구분 보장기관 산정특례 노인틀니, 임플란트 상해요인 처분사전통지 사망상실관리 투여기간관리 임신출산진료비등록 Ⅲ 건의사항 ？？장기입원자 사례관리의 어려움이 지속적으로 상존 ○ 입원 시 본인부담이 없어 주거나 숙식 등을 목적으로 하는 장기입원자에 대한 구체적인 사후관리 방안 마련 필요 ○ 의료급여관리사·건강보험심사평가원 심사자료·주치의·수급자 및 보호자의 의견 등을 토대로 한 객관적인 퇴원선별도구를 통해 퇴원이 가능함에도 입원 지속시 보장기관 심의위원회를 통해 판정할 수 있는 체계 마련 필요 ○ 65세이상 장기요양 등급자는 입소 시 인센티브 제공 등 유인책 마련 - 시설부족 또는 시설에 대한 편견으로 입소를 거부하는 경우가 있음 ○ 65세미만의 경우 요양등급을 받기 어렵고 거주지나 보호자가 없어 병원을 옮겨 다니며 장기입원 사례가 있어 연계할 사회복지시설 필요 - 2019. 7월부터 만 65세 미만 장기입원자가 퇴원할시 가사간병서비스가 시행될 계획이나 좀 더 장기적이고 지속적으로 돌볼 수 있는 시설이 필요함 ？？상해요인 업무에 대한 전담부서 및 교육 필요 - 상해요인 업무가 늘어남에 따라 사례의 다양성을 중심으로 정기적인 교육이 필요함 - 전문적인 업무 영역으로 전담부서의 별도 설치가 필요하며 건강보험공단 상해요인 담당자의 잦은 변동으로 결정이 서로 다르고 지사 담당자 또한 결정이 달라 업무처리에 어려움 발생 Ⅳ 행정사항 ？？현장점검 결과에 따른 자치구 조치사항 수합 : ’19. 6. 7. - ’19년 하반기 현장점검 시(’19. 10월~11월) 조치결과 이행여부 확인 ？？의료급여사례관리사업지원단으로 결과보고 제출: ’19. 7월 ？？의료급여제도 개선사항 건의 : 상시 붙임 의료급여 사례관리사업 현장점검결과 1 부. 끝.

17952478

20210929105104

본청

복지정책과-14015

D0000036792707