다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 건강증진과-11052 결재일자 2019.5.22. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 어르신건강증진팀장 건강증진과장 시민건강국장 서희경 조일수 박경옥 05/22 나백주 협 조 -마을 중심의 촘촘한 시민건강돌봄체계 강화- 2019년도 서울시 방문건강관리사업 계획 2019. 05 시민건강국 (건강증진과) 지속 가능성 ● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등 ■ □ 목 차 Ⅰ 추진배경 및 현황 1 Ⅱ 2018년 사업 평가 6 Ⅲ 2019년 목표 및 추진방향 8 비전 및 목표 2. 추진방향 8 9 Ⅳ 세부내용 10 동 단위 어르신 가정방문 및 건강평가 어르신 맞춤형 건강관리 및 건강프로그램 운영 방문간호사 역량강화 교육 및 연구사업 방문간호사 처우개선 및 인력확충 방문건강관리사업 홍보 10 14 19 20 22 Ⅴ 추진 일정 및 소요 예산 22 Ⅵ 사업 평가 23 Ⅰ. 추진배경 및 현황 Ⅰ 추진근거 및 경과 ？？ 추진근거 ○ 국민건강증진법 제19조 (건강증진사업 등) ○ 노인복지법 제4조 (보건복지증진의 책임) ○ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무), 제16조의 2(방문건강관리 전담공무원) ○「찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획」(시장방침 제227호/’18.12.5.) ？？ 추진경과 ○ (가칭)‘洞 마을복지센터’ 계획 수립 : ’14. 하반기 － 희망서울 정책자문위원회(복지건강분과) 구성, 추진방향 논의(’14.하반기) － (가칭)‘洞 마을복지센터’ 추진 기본계획 수립(’14.9.14) ○「찾？동」단계별 사업 시행 : ’15.7월~ － 1단계 사업 시행(13개구 79개동) : ’15.7월~ ■ 전면시행 4개구(성동, 성북, 도봉, 금천), 시범시행 9개구 － 2단계 사업 확대 시행(18개구 283개동) : ’16.7월~ ■ 전면시행 17개구(종로, 성동, 동대문, 성북, 도봉, 노원, 은평, 서대문, 마포, 양천, 강서, 구로, 금천, 영등포, 동작, 관악, 강동구), 시범시행 1개구 (광진구 1개동) － 3단계 사업 확대 시행(24개구 342개동) : ’17.7월 ~ ■ 전면시행 20개구(기존 17개구+용산, 광진, 강북구), 시범시행 4개구 (중구, 중랑, 서초, 송파) － 4단계 사업 확대 시행(25개구 408개동) : ’18.5월 ~ ■ 3단계 시범시행 4개구 전면 확대(중구는 15개동 중 10개동만 배치), 강남구 6개동 시범 시행 Ⅱ 현황 분석 □ 서울시 고령화 현황 및 전망 ○ 2019년 서울의 고령자 인구(65세 이상) 비율은 14.5%로 매년 지속적으로 증가추세이며 2030년 23.5%, 2040년 30.8% 수준에이를 것으로 전망(표1) 구분 1970 1980 1990 2000 2010 2019 2030 2040 2045 전국 3.1 3.8 5.1 7.2 10.8 14.9 25.0 33.9 37.0 서울 1.7 2.5 3.5 5.3 9.2 14.5 23.5 30.8 33.1 <표 1. 어르신 인구 비율> (단위 : %) ※출처 : 통계청, 장래인구추계(2017, 2019) ○ 특히, 80세 이상 초고령 인구 비율은 2019년 2.8%에서 2030년 5.4%, 2040년 9.3%로 크게 증가할 것으로 전망(서울시 기준) <그림 1. 서울 연령계층별 고령인구 변동 추이> ※출처 : 통계청, 장래인구추계(2017) ○ 노인부양비 증가 : ’17년 18.8% ⇒ ’30년 38.2%로 노인부양비 2배 증가 추정 ？？ 65세 이상 건강보험 진료비 증가 ○ ’10년 14조 1349억원 → 2017년 28조 3247억원으로 지속적 증가 <표2. 65세 이상 건강보험 진료비 현황> (단위 : 억원) 구 분 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 2015년 2016년 2017년 65세 이상 건강보험 진료비 현황 141,349 153,892 164,493 180,851 199,687 222,361 252,692 283,247 ※출처 : 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원(2017) ？？ 서울시 치매환자의 지속적 증가 ○ 서울시 치매 추정환자 수 : ’18년 12만명, ’20년 15만명, ’30년 22만명 ○ 치매관리비용 : ’17년 2조 4089억원 ※출처 : 중앙치매센터, 치매오늘은 ○ 우리나라 혈관성 및 혼합형 치매 비율 48.6%, 30%인 선진국 대비 높음. 이는 고혈압, 당뇨, 심장병 등이 계속 증가하고 있기 때문으로 추정 ？？ 서울시 노인 자살 예방 ○ ‘17년 전국 자살 사망률은 인구 10만 명당 47.7% 전년대비 5.6%p 감소 ‘17년 서울시 자살 사망률은 인구 10만명당 39.6%로 전년대비 5.6%p 감소 <표 3. 65세 이상 노인 자살 사망자수 및 자살 사망률> 구 분 2010 2011 2013 2014 2015 2016 2017 전국 사망자수 4,378 4,406 3,871 3,497 3,837 3,615 3,372 사망률 81.9 79.7 64.2 55.5 58.6 53.3 47.7 서울시 사망자수 621 640 606 580 638 559 508 사망률 65.1 64.4 55.1 50.3 53.1 45.2 39.6 (사망률 단위 : 인구 10만명 당) ※출처 : 통계청, 사망원인통계(2017) ？？ 서울시 허약노인 96,422명 예상(허약노인 비율 8.3%) ○ 허약노인은 신체기능, 영양상태, 낙상위험 등 거의 모든 건강지표에 대해 열악하며, 72개월 후 사망률이 일반 노인에 비해 6배가 높음. CHS(Cardiovascular Heart Study) 코호트 연구. Fried LP, 2001년 ○ 일상생활 수행에 도움이 필요한 생활기능 장애 노인 7.2% - 75세부터 일상생활 장애(KADL, KIDAL) 기울기 증가 <그림 3. 연령별 일상생활능력 장애 점수> ※출처 : 대한재활의학회지(2007) ？？ 주요 만성질환의 의사진단 유병율 ○ 만성질환 유병률은 고혈압이 41.3%로 가장 높으며, 관절염 24.5%, 당뇨병이 19.0%임, 연령이 높을수록 고혈압, 관절염, 당뇨병, 심장질환 등 대부분의 만성질환 유병률 증가 <표 4. 만성질환 의사진단 유병율> (단위: 명, %) 구분 고혈압 당뇨병 암 폐질환 간질환 심장 질환 뇌혈관 질환 정신과적질환 관절염 및 류마티스 전립선 질환 전체 41.3 19.0 6.0 3.2 2.5 9.2 5.6 4.5 24.5 15.0 성 남성 35.2 16.3 5.8 3.0 2.0 7.5 4.6 3.9 21.4 12.8 여성 46.7 21.3 6.2 3.4 2.9 10.7 6.3 5.1 27.2 　 연령 59세이하 36.6 18.6 4.7 3.4 2.1 8.4 4.8 3.6 23.0 14.0 60~64세 40.1 19.9 7.0 2.9 2.4 8.2 6.0 4.4 22.9 14.0 65~69세 44.8 17.7 6.3 3.2 2.4 10.4 5.3 5.0 26.5 16.4 70~74세 44.0 18.0 6.8 3.3 2.9 10.8 5.8 4.4 24.3 15.7 75~79세 45.3 20.1 5.6 2.8 2.4 10.0 6.2 6.0 26.4 14.8 80세이상 45.6 20.2 6.6 3.7 3.3 9.4 6.1 5.2 27.3 16.8 ※ 출처 : 통계청, 고령화연구 패널화(2016 기준) ？？ 현재 의사진단 주요 만성질환 수 ○ 만성질환 복합이환율은 여성이 남성보다 높고, 연령이 많을수록 만성질환 복합이환율이 높아지는 경향을 보임, 59세 이하 연령층의 32.1%가 2개 이상의 만성질환을 지닌데 비해, 80세 이상 연령층에서는 39.1%가 만성질환 복합이환율을 보임 <표 5. 의사진단 주요 만성질환 수> (단위: 명, %) 구분 전체 질병 있음 질병 개수 1개 2개 3개 이상 전체 7,490 63.7 28.0 19.7 16.0 성 남성 3,189 57.2 26.9 17.3 13.0 여성 4,301 69.4 28.9 21.9 18.6 연령 59세이하 1,737 59.3 27.2 18.2 13.9 60~64세 1,169 61.9 25.6 20.4 15.9 65~69세 1,107 66.4 29.0 20.1 17.3 70~74세 1,020 66.8 29.7 20.3 16.8 75~79세 1,070 67.1 29.8 19.9 17.4 80세이상 1,387 68.8 29.7 21.4 17.7 ※출처 : 통계청, 고령화연구 패널화(2016 기준) ？？ 노인 우울 증가 ○ 노인 연령이 증가할수록 노인 우울 증가 추세 ○ ‘17년 65~69세는 15.1%, 75세~79세는 23.6%, 85세 이상은 33.1% <표 6. 65세 이상 노인 우울 증상율> (단위 : %) 연령별 2011 2014 2017 65~69세 19.1 23.9 15.1 70~74세 27.7 31.5 18.2 75~79세 35.7 38.5 23.6 80~84세 39.9 41.9 30.7 85세 이상 43.0 49.0 33.1 ※출처 : 보건복지부, 노인실태조사(2017) Ⅱ. 2018년 사업 평가 ？？ 방문간호사 동주민센터 확대 배치 ○ 24개구 342명(‘17) → 25개구 408명 (’18) ※ 강남구 6개동 시범 운영 ○ 찾동, 통합 방문간호사 운영일원화 : 6개구(‘17) → 9개구(’18) ？？ 어르신 가정방문 및 건강관리 대상자 지속 관리 (통합방문 실적포함) ○ 등록관리 : 292,541가구/316,578가구원 (방문건수 801,906건) ※ 65세 어르신(37,350명), 70세 어르신(26,434명) ○ 질환별 건강관리 : 580,854명(고혈압, 당뇨, 뇌졸중, 암, 관절염, 요실금) ○ 군별 관리현황 : 413,530명(집중 615명, 정기 133,499명, 자기역량지원 279,416명) ○ 폭염대비(6~9월) 건강관리:348,068건, 한파대비(11~’19.1월) :143,919건 ○ 건강교실 운영(허약노인, 고혈압 등) : 16,481회 134,531명 ○ 지역자원 연계 : 357,218건 (보건소, 정신건강복지센터, 치매안심센터 등) ？？ 방문간호사의 전문 건강관리 서비스 역량강화를 위한 교육 실시 ○ 신규자(80명, 160시간), 재직자(257명, 24시간), 통합(221명, 24시간), 찾동 방문 리더자 양성과정 운영 (72명, 24시간) ☞ 외부 전문기관 (중앙대 산학협력단) 통한 위탁 전문 교육 실시 ○ 찾동 방문간호사 대상「폭염대비 어르신 건강관리 교육」실시(‘18.8.9.) ？？ 방문건강관리사업 발전방안 마련 위한 활발한 현장 의견 수렴 ○ 서울시방문건강관리사업 발전방안 및 정책개발 TF 운영: 3회 (’8.1월~3월) ○ 방문간호사 인력 확충 등 논의 위한 보건소 부서장 회의:1회 (’18.5월) ○ 방문건강관리사업 보건소 실무자(팀장, 담당) TF회의 : 4회(‘18.3월~9월) ○ 방문간호인력(통합, 찾동) 운영 일원화 대책 마련 보건소 실무자 회의 (‘18.7월) ○ 찾동 방문건강관리사업 발전 방안 등 논의 위한 외부 전문가 자문회의('18.10.30.) ？？ 찾·동 방문건강관리사업 업무 매뉴얼 개정 및 배부(‘18.3월~4월) ？？ 어르신 건강관리 프로그램 교육용 소책자 제작 및 배부(‘18.7월~8월) ○ 고혈압？당뇨？이상지질혈증？허약노인 등 7종 5권 4,500부 ？？ 찾동 방문간호사 활동 관련 활발한 대 시민 홍보 추진(‘18.7월~8월) ○ 일간지 홍보(7.31.~8.31./문화일보) : 기획기사3회, 지면광고 5회 - 찾동 방문간호사 역할 및 방문건강관리서비스 대상, 내용 등 ○ <스브스 뉴스> 찾동 방문간호사 활동 영상 유튜브 보급 ○ 서울시방문건강관리사업 촬영 지원 (10.21.방송) 2018년도 주요 성과 ？ 찾동 방문간호사 정규직 인력확충 및 운영계획 시장방침 수립(‘18.12.5.) - 동(洞)별 대상자 수 대비 방문간호사 인력확충 - 신규 방문간호 인력 간호직 공무원 충원 및 인건비 지원(시비 75%) ？ 방문건강관리 전담 공무원 배치 근거 마련을 위한 지역보건법 일부 개정법률안 국회 통과 (‘19.1.15.공포/’19.7.16.시행) Ⅲ. 2019년 목표 및 추진방향 1 비전 및 목표 비 전 지역사회에서 건강하게 오래살기 목 적 건강관리를 통한 어르신 건강수명 연장, 장기요양 진입억제 등 어르신 삶의 질 향상에 기여 취약계층의 건강인식제고, 자가건강관리능력 향상, 건강상태 유지 및 개선 목 표 세부지표 ’18년 ’19년 65세 이상 방문건수(건) 801,906 900,000 지역자원 연계(건) 357,218 360,000 어르신 방문간호사 인력 (명) 397 674 추진전략 보편 가정방문과 건강 설계를 통한 어르신의 예방적 건강실현 지속적인 맞춤형 방문건강관리를 통한 촘촘한 건강강화 주민 및 어르신 참여 등을 통한 건강한 마을 조성 보건, 의료, 복지 등의 지역 자원 연계 2 추진방향 ？？ 찾동 기반 주민건강 돌봄을 위한 방문간호사 역할 확대 ○ 동(洞)단위 지역진단 및 사업계획 수립 ○ 대상자 중심의 사전 예방적 맞춤형 건강관리서비스 제공 ○ 황사, 폭염, 한파 등 이상 기후 대비하여 어르신 등 건강취약계층 집중 관리 ○ 민관 협업으로 지속적？유기적인 건강소모임 촉진자 역할 수행 ？？ 찾동 방문간호사 적정 인력 확충 (인력 정원제 도입) ○ 찾동 사업인력 진단을 통해 동별 적정인력 확충(자치행정과 주관) ○ 찾동, 통합 방문간호사 운영 일원화 ？？ 신규 방문간호사 간호직 공무원 충원 및 인건비 지원 ○ (자치구) 행안부 기준인건비 증액에 따른 공무원 정원확보 ○ (서울시) 정원 확보된 자치구 인건비(시비75% 정액) 지원 ？？ 기존 방문간호사(무기계약직) 처우개선 지속적 노력 ○ 전문 의료인으로서 인정받도록 합리적 기준에 따라 임금체계 재설계 ○ 현장소통, 간담회 등을 통해 방문간호사 처우개선 의견 수렴 추진 Ⅳ. 세부 내용 과제 1 동(洞)단위 어르신 가정방문 및 건강평가 1 사업개요 ？？ 대 상 : 65세 이상 어르신, 건강취약계층 가정(빈곤위기가구, 건강위험군 등) ※ 복지플래너와 2인1조 방문대상 : 65세 도래 어르신, 건강취약계층 ？？ 목 표 : 24개구 402개동(’18년)→ 25개구 424개동(’19년) ※ 찾동(무기계약직), 통합방문간호사 : 19.1월 기준 / 공무원 : ‘19.4월~7월 중 배치(예정)인력 ？？ 내 용 ？동별 지역진단 및 사업계획 수립, 평가 ？방문간호사의 건강스크리닝 도구 개선 ？65세, 70세 도래 어르신 전수 보편 가정방문 ？65세 이상 건강고위험 어르신 가정방문 ？돌봄위기가구, 빈곤위기가구 건강문제 의뢰 시 가정방문 2 서비스 제공 흐름도 대상자 발굴 ？ 생활복지통합정보시스템 및 동 주민센터에서 주민등록망, 행복e음, 통반장을 통해 명단 및 연락처 확보 ？ 국민건강보험공단과 합의를 통해 일반검진자 및 생애전환기 검진자 중 검진 사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 ？ 전화로 방문일정 약속 (65세 복지플래너, 70세 방문간호사 주 담당) ？ 대상자 등록 및 건강평가 (군분류) <대상자 등록> ？ 65세, 70세 도래 어르신 및 65세 이상 어르신, 건강취약계층 대상자 중 방문건강관리사업 등록 및 관리에 동의한 경우 <건강평가> ？ 방문 서비스제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등 대상자의 건강위험요인 및 건강문제 파악 <군분류> ？ 건강위험도에 따라 집중관리군, 정기관리군, 자기역량지원군으로 군 분류 ？ 지속적 건강관리서비스 제공 ？ 집중관리군 : 건강위험요인, 건강문제가 있고 증상조절이 안되는 경우, 3개월 이내 8회 집중관리 ？ 정기관리군 : 건강위험요인, 건강문제가 있으나 위험 범위에서 조절되는 경우, 3개월 마다 1회 직접 방문 건강관리서비스 제공 및 보건소 내·외 기관 연계 ？ 자기역량지원군 : 건강위험요인, 건강문제가 있으나 정상 범위로 조절되는 경우, 6개월마다 1회 이상 직접 방문 ？ 건강 재평가 ？ 군별 건강관리서비스 제공 후 재평가 등을 통해 추후관리 시행 ？ 자기역량지원군도 필요시 매년 재평가 실시 ？ 집중관리군은 증상조절 여부에 따라 정기관리군 또는 자기역량지원군으로 분류 3 사업 내용 ？？ 고령 사회에 따른 보편적 가정방문 통한 포괄적 건강평가 실시 ？ 65세, 70세 도래 어르신 전수 보편 방문 - 65세 도래자 방문 : 복지플래너와 2인 1조 동행방문 - 70세 도래자 방문 : 복지플래너 또는 보조인력(사회복무요원, 복지도우미 등)과 동행방문 ※ 자치구의 여건에 따라 우리동네 주무관(복지플래너)과 동행방문 가능 ？ 건강 취약계층 방문 : 초회방문 시 복지플래너와 2인1조 동행방문 ？ 대상자의 포괄적 건강평가 실시 - 기초 건강조사표, 65세 이상 건강면접조사표, 건강행태 및 주관적 건강, 식생활, 만성질병 이환조사, 우울-자살관련 검사, 치매선별검사, 알코올 의존도 검사, 결핵 및 호흡기 질환 검사 등 < 방문건강관리 서비스 체계도> 어르신 (65세, 70세 도래자 전수) 및 취약계층 가정 방문 ？ 건강체크 (동거가족 포함) 건강결과 3개 군분류 (집중·정기·역량강화) 지속적인 방문간호 (건강문제 어르신) ？ 연계서비스 (보건소,의원,병원 등) ？ ？ 지역내 전문자원 활용 (보건(지)소, 치매안심센터, 정신건강복지센터 등) 칩거 어르신 집밖 프로그램 (동주민센터, 보건소 등) ？？ 건강평가에 따른 군 분류 및 지속적 건강관리 ？치매, 우울, 만성질환 건강문제 조기 발견 및 고위험군 발굴 ？건강상태별 군 분류에 따른 건강관리 집중관리군 정기관리군 자기역량 지원군 대상자 특성 건강위험요인, 건강문제가 있고 증상조절이 안되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 위험 범위에서 조절 되는 경우 건강위험요인, 건강문제가 있으나 정상 범위로 조절 되는 경우 방문횟수 8회 / 3개월 이내 1회 / 3개월 1회 / 6개월 내 용 보건소 내·외 보건의료 자원 연계 (보건(지)소, 치매안심 센터, 정신건강복지센터, 돌봄SOS센터 등) 보건(지)소 건강프로그램 연계, 주민의 자발적 건강 관리 활동 지원(소모임프로 그램, 건강생태계 연계 등) 주민의 자발적 건강관리 활동 지원(소모임프로그램, 건강 생태계 연계 등) 비 고 필요시 전화 방문 가능, 군분류 세부기준 <붙임 1> 참조 ？？ 66세 생애전환기 건강검진 홍보 및 검진결과에 따른 개인별 건강 상담 실시 1-1 방문간호사 건강스크리닝 도구 개선 1 외부 전문가 자문회의 구성 및 운영 ？？ 운영기간 : ‘18. 11월~’19. 4월 ※ 필요 시 연장 가능 ？？ 구 성 원 : 10명 (내부 5, 외부 5) ？내부위원 : 나백주 국장, 박경옥 과장, 조일수 팀장, 사업담당 2 ？외부위원 : 김소선 명예시장, 추진아 교수(고려대), 이종은 교수(가톨릭대), 윤주영 교수(서울대), 김정헌 교수(극동대) ？？ 역 할 : 건강스크리닝 도구 개선 등 방문건강관리사업 발전방안 자문 2 추진경과 및 주요내용 ？？ 추진경과 ？1차 회의(’19.1.21.) : 건강 스크리닝 도구 적정성 검토 및 방문간호사 역할정립 등 ？도구개선 TF 회의(’2.1.) : 건강스크리닝 도구개선(안) 마련 ？2차 회의(’19.3.26.) : 건강 스크리닝 도구 개정안(ver 1.5) 및 매뉴얼 개정안 검토 ？3차 회의(’19.4.30.) : 건강 스크리닝 도구 개정안 논의 ？？ 향후일정 ？‘19.5월 건강스크리닝 도구 개정(안) 확정 및 배부 ？‘19.6월~ 방문간호사 전문역량교육 시 건강 스크리닝 도구 개정(안) 교육 과제 2 어르신 맞춤형 건강 관리 및 건강프로그램 운영 1 대상자 중심의 사전 예방적 건강관리서비스 제공 ？？ 고혈압？당뇨？암 등 주요 만성질환 관리 및 합병증 예방 ？대 상 - 일반검진 및 생애전환기 건강검진 결과 건강문제(질환의심, 유질환자)발견자 - 건강위험요인 및 건강문제 스크리닝 결과 등록관리 대상자 - 보건소 내 진료실, 만성질환관리팀 등 타 부서에서 의뢰된 만성질환자 - 지역사회 유관기관으로부터 의뢰된 만성질환자 등 ？추진방법 : 내소 및 직접 가정방문, 유관기관 방문 등 ？주요내용 - 만성질환자의 생활습관 상담, 건강생활실천 동기부여 및 합병증 예방교육 - 복용 약물에 대한 점검 및 상담 - 암으로 인한 증상 및 통증 조절 위한 정보 제공 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적지지 등 ？？ 다문화 가족 및 북한이탈주민 건강관리 ？대 상 - 건강위험요인 및 건강문제를 가진 다문화 가족 - 감염성 질환 및 정신건강문제를 가진 북한이탈 주민 ？주요내용 - 생활습관 상담, 건강생활신천을 위한 동기부여 및 교육 - 다문화 가족 지지체계 확인 및 가족 내 의사소통 장애요인 파악 - 다문화 가족의 문제해결 능력 강화를 위한 중재와 상담 - 북한이탈 주민 중 결핵, B형 간염 등 감염성 질환 및 정신건강문제를 가진 건강고위험군 발굴 및 등록 - 북한이탈주민정착지원 사무소(하나원)에 방문하여 건강상담 및 교육 - 대상자 가족에 대한 건강교육 및 정서적지지 등 2 노인 허약 예방관리 및 허약노인 사례관리 ？？ 노인 허약 예방 관리 ？목 적 : 노인의 신체적？인지적？정서적？사회적 기능의 회복, 유지 및 증진을 통하여 건강한 노후 생활을 도모하고 장기요양상태 진입 예방 ？대 상 : 만 65세 이상 노인 중 허약노인 평가 결과 고위험군(총점 4~12점) ？주요내용 - 신체활동, 영양, 구강관리, 요실금, 우울예방, 인지강화, 낙상예방을 위한 중재프로그램 제공 - 저작, 연하, 발음, 타액 분비 등의 구강기능 향상을 위한 입 체조 실시 - 치매관련 건강교육 및 관리, 취미, 종교 활동 등 사회적 참여지지 및 독려 - 가정 내？외 안전 환경 조성 교육 및 대상자 가족의 건강교육, 정서적 지지 등 ？？ 허약노인 사례관리 ？실천 단계 : 대상자 선정 및 등록(1단계) → 요구사정(2단계)→ 목표설정 및 관리 계획(3단계) → 개입 및 실행(4단계) → 점검 및 재사정(5단계) → 평가 및 종결(6단계) ？어르신 건강 사례관리 - 질병예방보다 기능감퇴 예방이 더 중요한 목표 ※ 기능 : 신체기능(일상생활활동)+정신기능(기억력, 두뇌활동)+사회기능(일, 교제, 행복감) - 건강증진 프로그램 내용은 그 효과가 검증된 것으로 적용 - 일정기간 후에 반드시 효과 확인(2개월 후 원칙) - 일률적인 건강증진 프로그램 적용 보다 개개인의 특성에 맞게 적용 ？허약 상태별 프로그램 적용 3 어르신 건강프로그램 운영 (교육자료 활용) ？？ 허약노인 건강관리 프로그램 (8주차) : 25개 전 자치구 필수 운영 ？ 허약노인 운동, 식이관리 (Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ), 질환관리 (Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ, Ⅳ) ？？ 만성질환 관리 프로그램 (3종, 11주차) ？ 이상지질혈증 4주 : 기본관리, 영양관리, 운동관리, 심화관리 ？ 고혈압 4주 : 기본관리, 영양관리, 약물관리, 심화관리 ？ 당뇨병 3주 : 기본관리, 혈당관리, 합병증관리 ？？ 골관절염 관리 프로그램 (8주차) ？ 춤추는 나의 관절, 웃음치료, 관절건강댄스, 통증다스리기, 관절치료 약물, 운동교실, 골다공증 예방 등 ？？ 인지기능 개선 프로그램 (8주차) ？ 인지 및 운동 프로그램 (뇌신경 체조, 끝말잇기·거꾸로 말하기, 낱말퍼즐, 그림 맞추기, 숫자계산하기, 치매예방 수칙 3·3·3 등) ？？ 요실금 관리 프로그램 (8주차) ？ 요실금 정의, 원인 및 증상·치료, 생활습관, 운동(1~2), 영양, 삶의 질 등 4 지역사회 자원 활용한 대상자 지속관리 ？？ 보건(지)소 사업, 교육, 건강프로그램 정보제공 및 연계 ？일반건강검진(2년마다 1회), 만66세 생애전환기 건강검진 (개인정보 보건소 공개 동의) ？어르신 의치(틀니) 시술 및 사후관리, 어르신 개안수술 지원,의료비 지원 등 ？인플루엔자(독감), 폐렴구균 무료 예방접종 ？건강교실 연계 : 고혈압, 당뇨, 운동, 영양, 낙상예방 등 ？？ 지역사회 치매예방 및 치매환자 지원 ？치매안심센터 연계 통한 서비스 제공 - 치매 선별검진(65세 이상 누구나) - 인지건강 프로그램 - 저소득층 치매 원인확진비 및 치료관리비, 조호물품 지원 - 치매가족 교육 등 ？？ 지역사회 정신건강 증진 및 정신건강복지센터 연계 ？대 상 - 주요 정신질환(조현병, 양극성 정동장애, 불열정동장애, 반복성 우울장애, 알콜 중독 등)으로 진단받았거나 치료 받은 적 있는 자로, 현재 증상있음에도 치료를 받고 있지 않은 경우 - 주요 정신질환으로 진단 받고, 치료를 받고 있으나 문제 증상이나 행동이 심각한 경우 - 현저히 떨어지는 현실감각, 환청, 환시, 망상 같은 증상과 심각한 우울, 불안, 강박, 불면과 같은 수명장애나 과도한 음주 문제 등이 있는 대상자로 정신과적인 평가가 필요한 경우 - 자살 및 자해, 타해 위험성 기억력 감퇴 등을 호소하는 경우 등 ？주요내용 - 노인 우울 및 자살, 스트레스 관리, 정신 상담 등 지역 내 관리 - 대상자 분류(경증, 중증, 자살고위험군)에 의거 보건소 정신보건 전담인력 또는 해당 주소지 관할 자치구 정신건강복지센터로 연계 ？서비스 비동의자 관리 - 의뢰한 찾동 담당자와 정신건강전문인력(보건소) 동행방문 : 3회 - 지속적 비 동의 시 동 주관 통합사례회의에서 지속서비스 논의 및 모니터링 ？？ 찾동 기반 지역주민의 자발적？주도적 건강관리 활동 지원 ？목 적 : 주민건강 자치 역량 향상을 통한 자발적 건강관리활동 활성화로 건강한 지역사회 조성에 기여 ？주요내용 - 찾동 방문간호사-주민이 함께 하는 지역건강 협력 모델 개발 - 건강생태계 조성사업 연계를 통한 지역주민 참여 확대(시범사업) - 천만시민 기억친구 및 기억친구리더, 신체활동 리더 연계 ？？ 노인 질병관리를 위한 장기요양 서비스 연계 ？고령이나 노인성 질병 등으로 일상생활 수행 어려운 노인 등에게 신체활동 또는 가사지원 등의 장기요양 급여 제공 5 한파, 폭염 등 이상기후 대비 건강취약계층 집중 관리 ？？ 이상기후 대비 취약계층 건강관리 ？폭염대비 방문건강관리 (‘19.5월~9월, 약 4개월) - 독거어르신, 거동불편자, 만성질환자 등 대상 가정방문 및 안부전화로 건강체크 - 쪽방, 옥탑방, 벌집지역 등 거주 취약자에 대한 대피시설 안내 - 폭염 상황 발생 대비 예방 교육 실시 및 홍보물 배부 등 ？한파 대비 방문건강관리 (‘19.11월~’20.3월, 약 4개월) - 독거어르신, 거동불편자, 만성질환자 등 대상 가정방문 및 안부전화로 건강체크 - 고위험군 대상 겨울철 사전안전교육 실시 - 한파대비 쉼터, 임시대피소 이용 안내 등 사전연락체계 구축 등 ？？ 한파 및 온열질환 관리를 위한 온？습구계 구매 및 배부 ？목 적 : 취약계층 대상자의 계절별 건강관리 요구에 근거기반의 효율적 대응 ？내 용：1동 1개씩 비치하여 한파대비 및 온열질환 예방 등 취약계층 어르신 건강관리에 활용 ？소요예산 : 53백만원 (125천원× 424개) 과제 3 방문간호사 전문역량 교육 및 연구 사업 1 방문간호사 전문 역량 강화 교육 운영 ？？ 교육 개요 ？ 기 간 : 2019. 6월 ~12월 (7개월) ？ 대 상 : 찾·동 및 통합 방문간호사, 간호직 공무원 등 약 763명 ？ 방 법 : 외부 전문교육기관 위탁 운영 교육대상 인원 (명) 교육 과정(일) 횟수 총시간 비 고 찾·동 방문간호사(신규) 무기계약직 기간제 50 10 1 80 이론 및 실습 - 2019년 신규 무기계약직, 기간제 기 채용자 중 교육 미이수자 공무원 30 10 1 80 이론 및 실습 - 2019년 7월이전 신규배치 인력 찾·동 방문간호사 선임인력(재직자) 61 1 1 8 리더훈련 (의사소통훈련, 신규자 지도훈련 포함) 찾·동 방문간호사(재직자) 323 2 6 96 이론 및 실습, 의사소통 훈련, 스트레스 관리 교육 등 통합 방문간호사 239 3 5 120 이론 및 실습, 의사소통 훈련, 스트레스 관리 교육 등 방문건강관리사업 담당전문인력(공무원) 60 1 1 8 서울시 방문건강관리사업 정책방향 등 계 763 27 15 392 선임인력 : 찾·동 재직자와 중복 ？ 내 용 구 분 내 용 찾·동 방문간호사 (신규) ○ 기본교육 - 서울시 방문건강관리사업의 이해, 찾·동 사업의 이해 및 분야 간 협력조정, 방문인력 안전관리, 기록과 문서관리, 인간관계와 의사소통, 스트레스, 소진 관리 등 ○ 기초교육 - 노인에 대한 이해, 노인의 신체기능 및 인지·정서기능 변화 등 건강관리, 건강증진, 건강사정, 지역사회 건강관리사업 기획, 이론과 실습, 소집단 건강프로그램 기획과 운영 등 찾·동 방문간호사 (기존) ○ 기본교육 - 서울시 어르신 건강증진 정책 방향과 사업의 이해 - 방문건강관리사업의 이해 및 분야 간 협력·조정 ○ 심화교육 - 노인 건강관리, 재가 정신질환자 관리 등 - 방문간호사 정서적지지 위한 소진 및 스트레스 관리 통합방문간호사 ○ 기본교육 - 서울시 어르신 건강증진정책 방향과 사업의 이해 - 찾동 사업의 이해 및 분야 간 협력·조정 ○ 심화교육 - 노인건강 및 재가 정신질환자 관리, 방문간호사 정서적지지 위한 소진 및 스트레스 관리 등 ？？ 방문간호 인력 교육 평가 ？방문간호 인력 교육 운영 과정 및 결과 평가, 교육의 효과성 2 서울시 방문건강관리사업 관련 연구 용역 ？？ 기 간 : 계약일~12월 ？？ 주요내용 ？ 방문간호인력 안전실태 조사 및 개선방안 연구 ？ 방문간호인력 역량 기반 직무교육과정 개발을 위한 기초연구 등 ※ 기타 서울시와 협의하여 필요한 연구과제 추진 과제 4 방문간호사 적정인력확충 및 처우개선 1 동별 대상자 수 대비 방문간호사 적정인력 확충 ？？ 동별 대상자 수 대비 방문간호사 인력 정원제 도입 ？전문가 자문 및 직무분석 등을 통해 동별 정원 산출(자치행정과 주관) ？？ 방문간호인력 운영 체계 일원화 : 9개구(‘18) → 25개구(’19) ？기간제 통합 방문간호사를 무기계약직 전환 후 동 주민센터 배치 ？통합 방문간호사의 찾동(무기계약직) 전환 지원금 시비 지원(16억) ？방문간호사 업무 일원화 위해 매뉴얼 개정 및 단일 교육과정 운영 ※ 통합과 찾？동 방문간호 업무 연계 및 협력 방안 제시 연계협력 업무 개 념 지역중심 업무협력 ？ 찾？동 및 통합 방문간호사 동주민센터에 모두 배치, 동 내에서 지역 담당관리 ？ 건강취약계층(빈곤위기가정) 및 65세 이상 어르신 보편 가정방문과 지속 건강관리 기 타 ？ 자치구 여건에 맞추어 업무 분담하고 서비스 제공 ？ 서울시와 사전 협의하여 결정 ？？ 신규 충원인력 공무원 충원 및 인건비 지원 ？(자치구) 행안부 기준인건비 증액에 따른 간호직 공무원 정원 확보 ？(서울시) 정원 확보된 자치구에 시비 75% (직급별 집행기준액) 지원 2 방문간호사(무기계약직) 처우개선 대책 마련 ？？ 우수방문간호사 포상, 힐링 교육 등 지원 ？방문건강관리사업 성과공유대회 개최(11월) - 우수자치구 및 우수직원(공무원, 방문간호사) 시상 - 자치구 우수사례 발표 및 힐링 특강 등 ？워크숍, 지속적 힐링 교육을 통한 정신적 지원 ？？ 방문간호사 활용용품 지원 (상, 하반기 각 1회) 과제 5 서울시 방문건강관리사업 홍보 1 서울시 방문건강관리사업 홍보물 제작 및 배부 ？？ 기 간 : ‘19. 9월~11월 ？？ 대 상 : 25개 자치구 보건소 및 동 주민센터, 일반 시민 등 ？？ 내 용 : 정보제공형 리플렛 또는 소책자 등 2 서울시 방문건강관리사업 성과공유대회(11월) ？？ 대 상 : 찾동·통합방문간호사, 보건소 사업 관계자, 찾동 추진지원단 등 ？？ 내 용 ？ ’19년 서울시 방문건강관리사업 교육 및 사업 평가 발표 ？ 우수자치구 및 우수직원(공무원, 방문간호사) 시상 ？ 자치구 우수사례 발표 및 특강 등 Ⅴ. 추진일정 및 소요예산 1 추진일정 ？？ 서울시방문건강관리사업 설명회 : ‘19. 1월 ？？ 사업 발전방안 외부 전문가 자문회의 구성？운영 : ‘18.11~’19.4월 ？？ 신규 방문간호사(간호직 공무원) : ‘18.10~’19.7월 ？？ 자치구 현장 모니터링(상？하반기) : ‘19. 4~5월/10~11월 ？？ 2019년도 자치구 방문건강관리사업 실행계획서 제출 : ‘19. 4월 ？？ 서울시 방문간호 인력 역량강화 전문교육 : ‘19. 6~12월 ？？ 방문건강관리사업 성과공유대회 : ‘19. 11월 2 소요예산 Ⅵ. 사업 평가 ？？ 평가 연구 ？ 평가대상 : 25개구 ？ 평가기간 : ‘19. 1월~12월 ？ 평가방법 : 자체 평가 및 외부전문기관(교육위탁 기관) ？ 평가내용 - 방문건강관리사업 교육 과정, 결과 및 효과성 평가 - 방문간호인력 역량기반 직무교육과정 개발을 위한 기초연구 - 방문건강관리사업 개선방안 연구 등 ？ 평가일정 내용/월 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 평가 자료 수집 자료 분석 현장 모니터링 보고서 작성 (외부위탁기관) ？？ 현장 모니터링 ？ 평가기간 : ‘19. 4월~5월 / 10월~11월 ？ 평가대상 : 25개 자치구 ？ 평가방법 : 모니터링 점검표에 의한 현장 방문점검 ？ 평가내용 - 사례관리 현장 방문 및 확인, 각 보건소 현황과 운영상황 파악 - 특화사업 및 우수사례 발굴, 의견수렴 및 애로사항. 끝.

17867427

20210929112255

본청

건강증진과-11052

D0000036494219