다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-6464 결재일자 2019.5.10. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 주무관 원무팀장 원무과장 어린이병원장 박정숙 이철우 임재선 05/10 김재복 협 조 진료비 청구 내역 보고 [ 2019년 1월 진료분 ] 2019. 5. 서울특별시어린이병원 [원 무 과] ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 ■ □ 진료비 청구 내역 보고 건강보험보장성 강화에 따라 변화하는 건강보험정책을 수시 파악 적용하고, 최근 심사경향을 진료에 즉시 반영. 환자 및 보호자 만족도 향상에 기여하고자 함. １ 2019년 1월 진료분 청구 ？ 삭감 현황 (원청구 기준 / 단위 : 원, 건) 구분 청 구 내 역 심 사 결 정 내 역 청구일 건수 요양급여비총액 공단부담금 선별급여청구액 통보일 건수 삭감액 삭감률 ？ 선별급여 관련 근거 : 국민건강보험법 제41조의4(선별급여) - 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우 예비적 요양급여인 선별급여 실시 (본원 : 본인부담비율 80% 인정 항목 청구) ？ ２ 이전 청구·삭감현황 비교 (단위 : 원, 건) 진료년월 구 분 청 구 내 역 심 사 결 정 내 역 건수 요양급여비용총액 공단부담금 선별급여청구액 건수 삭감액 삭감률(%) ３ 삭감 상세 내역 구 분 입 원 (건강보험) 입 원 (의료급여) 외 래 (건강보험) 외 래 (의료급여) 비 고 입원료 (일반병동 의학관리료) ？증상 변화없는 장기입원 환자 입원료 조정 입원료 (간호간병통합병동) ？장기입원에 따른 통합병동 의학관리료 조정 (식대) 특수분유 ？상병 비교 일반분유로 조정 -영양 및 대사질환,소화기계 선천성기형 상병만 인정 하기도증기흡입치료 ？만성 기관지염 상병으로 1일 1회 산정을 원칙이나 1일 2회 산정청구하여 초과분 삭감 전문재활치료료 ？낮병동 환자로,전문재활치료시 기능검사결과 미첨부하여 삭감 ⇒ 재심 청구 완료 (2019. 4. 18) 베일리영아발달측정 ？환자 연령에 따라 보험인정 횟수 제한 있으며, 환자 1인당 횟수 제한에 따라 타병원에서 이미 동검사 시행 확인되어 삭감 정신신경용제 (연령 기준 미해당 투여) ？연령 인정기준 미해당 환자 투여된 약제비 조정 ？ 켑베이서방정 0.1mg ☞ 6-17세 소아청소년 ？ 페니드 정10mg ☞ 만6세이상 ？ 자이프렉사자이디스확산 정5mg ☞ 만18세미만 안전성 및 유효성 미확립되어 연령금기의약품 정신신경용제 (콘서타오로스서방정) ？만성운동성 틱장애 진단받은 환자가 ADHD 약제 동시 투여 불인정으로 조정 정신신경용제 (인정용량 초과 투여) ？연령 비교 1일 인정용량 초과 투여 약제비 삭감 방사선 단순 촬영 ？촬영 시각 달리하여 1일 2회 촬영한 흉부촬영 삭감 ⇒ 재심 청구 예정 (2019. 5. 10) 검사료 ？환자 직접 내원하지 않은 당일 혈액검사료 삭감 가루약 조제수가 가산료 ？경구제(정제 등) 가루형태 조제시 산정 가능하나, 시럽제, 좌제 처방시 착오 산정 차액 조정 마약류 관리료 ？향정신성의약품 미해당 약제에 산정되어 삭감 정장생균제 (람노스과립/비오플250산) ？6세미만 설사,괴사성 장염 투여시 인정 -연령기준 초과 투여된 약제비 조정 기타 ？의약품관리료 등 □ 주요 삭감 요인 1. 입원 가. (일반병동)입원료 구성 : 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원관리료 35% - 근거 : 건강보험요양급여비용의 내역 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 2-가. ☞ ？ 나. (간호？간병통합서비스 병동)입원료 구성 : 「입원관리료」와 「간호？간병료」로 구성 - 근거 : 간호？간병통합서비스 사업 지침 제Ⅴ장. 요양급여)의료급여) 비용 산정지침 ？입원관리료 : 의학관리료(53%) + 병원관리료(47%) + 정책가산 ？간호？간병료 : 간호？간병료 + 정책가산 ☞ ？ 2. 외래 (의과) - 정신건강의학과 향정신성 의약품 약제비 조정 : - 4 행정 사항 1. OCS 프로그램 활용 처방개선 유도 2. 해당 의료진 전자메일 또는 메모보고 활용 (삭감분석 및 관련 법령 공유) 3. 재심사 조정청구 예정 붙 임 : 입원·외래 삭감 세부내역 4부. 끝.

17787843

20210929115103

본청

원무과-6464

D0000036216779