문서번호 간호1과-2930 결재일자 2019.4.24. 공개여부 부분공개(5,6) ★주무관 QI실장 어린이병원장 결 재 송정희 유혜수 04/24 김재복 협 조 팀장 간호2과장 간호1과장 간호부장 장자양 박금옥 김남희 강영자 환자안전사고 예방을 위한 워크숍 참석 결과보고 교육일시 2019. 4. 16.(화)∼4. 17.(수)/4. 18.(목)~ 4.19.(금) 주 관 병원간호사회 참석자 장 소 병원간호사회 회관 3층 강당 교 육 내 용 ▧ 프로그램 운영 ？ 1일차 : 4.16,(화) / 4.18.(목) 시 간 내 용 강 사 09:00~09:20 등록 및 개회 09:20~10:10 병원간호사의 상호 교류 10:20~12:00 환자안전의 개요 및 최신동향 13:00~13:50 RCA(근본원인분석)의 이해 14:00~15:50 RCA 워크숍 16:00~17:30 RCA 사례 발표 ？ 2일차 : 4.17,(수) / 4.19.(금) 시 간 내 용 강 사 09:00~10:00 FMEA(고장유형 및 영향 분석)의 이해 10:10~12:00 FMEA 워크숍 13:00~14:30 FMEA 사례 발표 14:40~16:30 환자안전관리의 실제 ▧ RCA 워크숍 및 사례발표(1일차) ？ 근본원인분석 단계 근본원인분석 준비(1단계) ？ 근접원인 찾기 : 무엇이 일어났고 왜 일어났는가 확인(2단계) ？ 근본원인 찾기(3 단계) ？ 개선활동 계획 수립 및 실행(4단계) - 1단계 : 근본원인 분석 준비 ① 팀 구성 : 사건과 가장 가깝게 관련된 사람, 잠재적인 변화의 시행에 중요 한 사람, 의사결정 권한을 가지고 있는 사람, 다양한 분야의 전문가 ② 문제 정의 : ‘무슨 일이 일어났는가’에 초점 ③ 문제 조사 : 관련된 정보 수집 : 관찰, 면담, 물리적 증거 및 기록 확인 - 2단계 : 근접원인 찾기 ① 프로세스 상 원인 찾기(Flow sheet 작성) ② 다른 기여요인 확인 ③ 즉각적인 대안 계획 및 실행 - 3단계 : 근본원인 찾기 분석 범주 관련 시스템 인적 자원 문제 직원의 자격, 능력 검증 시스템 직원 배치 수준 교육 및 훈련 시스템 : 교육 내용의 타당성, 수료 관리 정보 관리 문제 정보의 이용 가능성 정보의 정확성, 명료성 관련 직원 사이의 정보 전달 과정(의사소통 과정) 환경 관리 문제 물리적 환경의 적절성(조명, 온도, 소음, 공간의 디자인 등) 장비 관리 문제 장비 설계의 안전성 장비 유지 및 관리 시스템 리더십 위험 감소를 위한 조직 문화 리더십과의 의사소통 과정, 경영 정책 등 - 4단계 : 개선활동 계획 및 실행 : ‘낙상’ ‘수혈’ 사례 실습 ① 개선활동 계획서 작성 ② Fishbone Diagram ▧ FMEA 워크숍 및 사례발표(2일차) ？ 고장유형 및 영향 분석 단계 고위험 프로세스 선정과 팀 구성(1단계) ？ 프로세스 검토(2단계) ？ 잠재적 고장 유형을 브레인스토밍 후 고장유형의 영향 정리(3단계) ？ 고장유형의 우선순의 선정(4단계) ？ 고장유형의 근본원인 규정(5단계) ？ 프로세스의 재설계(6단계) ？ 새로운 프로세스의 분석과 검증(7단계) ？ 새로운 프로세스의 적용과 모니터링(8단계) - 1단계 : 고위험 프로세스 선정과 팀 구성 ① 팀 구성 : 10명 이내의 팀구성이 가장 효율적(4~8명이 이상적) ② 위험도 평가 도구 활용한 고위험 프로세스 선정 - 2단계 : 프로세스 검토(흐름도 사용) - 3단계 : 잠재적 고장유형을 브레인스토밍하고 고장유형의 효과를 정리 - 4단계 : 고장유형의 우선순위 선정 Risk Priority Number(RPN) 점수 척도 = frequency(발생가능성) × detection(발견가능성) × severity(심각성) ※ 각 항목별 10점 척도이며 발생가능성, 심각성은 높을수록 점수가 높음 발견가능성은 낮을수록 점수 높음 - 5단계 : 고장유형의 근본원인 규명 - 6단계 : 프로세스의 재설계 ？ 발생 가능성 감소 ？ 어떠한 상황에서든 실패의 발생을 예방 ？ 감지가능성 증가 ？ 실패가 환자에게 도달하는 것을 예방 ？ 발생시 영향의 심각성 감소 ？ 만약에 실패가 발생되더라도 환자 보호 - 7단계 : 새로운 프로세스의 분석과 검증 - 8단계 : 새로운 프로세스의 적용과 모니터링 ▧ 행정사항 : 간호사 보수교육 시간(14시간) 인정 ▧ 붙 임 : 이수증 3부. 끝.
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본청
간호1과-2930
D0000036097441
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