다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호과-431 결재일자 2019.1.24. 공개여부 대시민공개 방침번호 시 민 주무관 간호과장 간호부장 윤형심 유정자 01/24 박영숙 협 조 주무관 변정순 2019년 환자안전방법론(근본원인분석) 교육 참석 결과 보고 2019.1.23. 간호부 교 육 내 용 일 시 2019. 1. 23(수) 09:30~17:30 대 상 환자안전전담자 윤형심 주 관 한국QI간호사회 장 소 서울대학교 글로벌공학교육센터 내 용 1. 근본원인분석의 개념 및 방법 가. 적신호 사건의 정의: 예상치 못한 사망이나 심각한 신체적/정신적 손상의 발생 또는 그러한 일의 발생 가능성 나. 오류 발생의 원인: 사람 20%, 시스템 80% 다. 오류의 분류 가) 기술적 오류(Slip and Lapses) 나) 규칙적인 실수(Rule-based mistake) 다) 지식기반 실수(Knowledge-based mistake) 2. 근본원인분석 가. 정의 : 적신호사건이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근분원인 요인을 확인하고 규명하는 과정 나. 근본원인: 결국에는 사건이 일어날 수 있는 잠재적 원인 3. 근본원분석 모형 가. 다음의 질문에 답을 구하는 엄격한 접근법 1) 무슨 일이 있어났는가? 2) 그 일이 왜 일어났는가? 3) 그러한 일이 다시 일어나지 않게 하려면, 무엇을 하여야 하는가? 4) 우리가 취한 조치로 환자안전이 개선되었다는 것을 어떻게 알 수 있는가? 교 육 내 용 내 용 4. 근본원분석의 특징 가. 팀접근이 필수 나. 시스템과 과정에 초점 다. 개인의 성과에 초점을 두지 않음 라. 분석은 왜 라는 반복적인 질문을 통해 계속적으로 더 깊이 파고듬 5. 근본원인 분석 단계 가. 근본원인 분석 준비 1) 팀구성하기 : 사건과 밀접자, 의사결정 권한자, 분석 능력자 등 2) 문제 정의하기 ① 왜 발생했는가가 아닌 무슨일이 일어났는가에 초점 ② 문제를 분명하고 세부적으로 정의(분석과 개선을 위해) ③ 분석 영역 선택 3) 문제 조사하기 : 빠른 정보 수집, 인터뷰, 사진, 의무기록 등 나. 근접원인 규명 1) 사건에 가장 가까운 분명한 원인 2) 절차적 기여요인 확인: 업무단계, 과정 3) 다른 기여요인 확인: 인적요인, 장비요인, 환경요인 등 4) 즉각적인 개선책 수립 및 시행 5) 프로세스 분석: 어떤 절차와 사건이 관련되었나? 6) 흐름도: 업무와 무관한 사람도 쉽게 이해할 수 있도록 도식화 다. 근본원인규명 1) 왜 그 근접원인이 발생하였는가? 2) 어떤 시스템과 절차가 그 근접원인의 근가이 되었나? 교 육 내 용 내 용 분석 범주 관련 시스템 인적 자원 문제 직원의 자격, 능력 검증 시스템 직원 배치 수준 교육 및 훈련 시스템: 교육 내용의 타당성, 수료 관리 정보 관리 문제 정보의 이용 가능성 정보의 정확성, 명료성 관련 직원 사이의 정보 전달 과정(의사소통 과정) 등 환경 관리 문제 물리적 환경의 적절성(조명, 온도, 소음, 공간의 디자인) 환경 위험요소 평가 시스템 장비 관리 문제 장비 설계의 안전성 장비 유지 및 관리 시스템 리더십 위험감소를 위한 조직 문화 리더십과의 의사소통 과정, 경영 정책 등 6. 근본원인 확인을 위한 질문 1) 그 원인이 없었다면, 그 문제는 일어나지 않았을 것이다 2) 그 원인을 수정하거나 없애면, 똑같은 인과요인으로는 문제가 재발하지 않을 것이다 7. Fishbone Diagram 1) 언제 사용되는가: 문제의 근본원인을 밝히고자 할 때 2) 문제를 야기하는 원인에 대해 직관적인 의견을 갖고 있어서 근본원인을 밝히는 데 방해가 될 때 라. 개선활동 계획 및 실행 1) Plan 위험감소 전략 탐색 및 개선활동 개발 제안된 개설활동 평가 개선활동 설계 및 효과 측정방법 개발 2) Do 계획된 개선안의 시행 3) Check 개선활동 시행에 대한 평가 4) Act 개선활동 전파 및 결과 전달

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간호과-431

D0000035432505