구조·구급증명서( 정혜 ) 결 재 담당자 3팀장 119안전센터장 고정수 이창기 01/22 김영훈 문 서 번 호 북가좌119안전센터-278 접 수 번 호 212 수 신 자 정지혜(03496 서울특별시 은평구 증산로13길 21-2 1층 (증산동)) 서대문소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제 03 호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 2. 신고접수일시 : 3. 사고발생장소 : 4. 사고 및 질환 : 5. 구조ㆍ구급대 : 상암119안전센터 6. 이송의료기관 : 7. 병원도착시간 : 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2019 년 01 월 22 일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
17029759
20210929181008
본청
북가좌119안전센터-278
D0000035417459
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