구조·구급증명서(임진) 결 재 ★담당자 3팀장 119안전센터장 황정현 이창기 11/19 김선겸 문 서 번 호 북가좌119안전센터-4673 접 수 번 호 2862 수 신 자 임은진(03711 서울특별시 서대문구 남가좌1동 135-6 엠화일아파트 A동 101호 ) 서대문소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제71호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 2. 신고접수일시 : 3. 사고발생장소 : 4. 사고 및 질환 : 5. 구조ㆍ구급대 : 현장대응단 6. 이송의료기관 : 1차 2차 7. 병원도착시간 : 1차 2차 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2018년 11월 19일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
16560424
20210924165856
본청
북가좌119안전센터-4673
D0000034925707
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