다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 원무과-12096 결재일자 2018.8.31. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 ★주무관 원무팀장 원무과장 서북병원장 이수진 최낙준 정태명 08/31 박찬병 협 조 진료부장 代박신애 청구진료비 조정내역 분석 보고 ( 2018년 4월 ) 보고 2018. 8. 서울특별시 서북병원 (원 무 팀) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 □ ■ 청구진료비 삭감내역 분석보고 청구 진료비에 대한 삭감내역 분석을 통해 처방오류를 줄이고 적정 진료를 유도하여 공공병원 역할에 충실하고자 함. Ⅰ 삭감 내역 분석 1. 전월 청구 현황(2018.3) (단위:천원) 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 1,333,106 3,393 1,218,153 93 10,466 0 0 0.79 입 원 건강보험 757,326 236 672,477 35 3,988 0 0 0.53 의료급여 488,011 197 477,933 38 6,370 0 0 1.31 외 래 건강보험 64,144 2,166 45,146 16 51 0 0 0.08 의료급여 23,625 794 22,597 4 47 0 0 0.24 2. 4월 청구 현황 (단위:천원) 구 분 청 구 현 황 총진료비 청구액 조정금액 반송금액 삭감율 건수 금 액 건수 금 액 건수 금 액 합 계 1,292,710 3,318 1,160,778 73 11,490 0 0 0.9 입 원 건강보험 669,120 211 594,877 29 3,001 0 0 0.4 의료급여 533,995 194 524,107 30 8,321 0 0 1.6 외 래 건강보험 65,865 2131 19,148 10 103 0 0 0.2 의료급여 23,730 782 22,646 4 65 0 0 0.3 3. 진료과별 삭감현황 (단위:천원) 진료과 진료과별 삭감현황 입 원 외 래 총진료비 삭감액 삭감율(%) 총진료비 삭감액 삭감율(%) 전월 당월 전월 당월 결핵과 512,489 1,100 0.01 0.2 29,575 58 0.12 0.2 신경과 240,484 3,517 1.32 1.5 28,338 19 0.06 0.1 가정의학과 221,629 1,336 0.83 0.6 5,382 13 0 0.2 재활의학과 39,838 40 0.76 0.1 2,991 15 0 0.5 내 과 174,044 5,317 2.63 3.1 18,957 63 0.36 0.3 일반외과 14,630 12 0.02 0.1 261 0 0 0 소아청소년과 0 0 0 0 312 0 0 0 정신건강의학과 0 0 0 0 3,780 0 0.03 0 합 계 1,203,114 11,322 0.83 0.9 89,596 168 0.12 0.2 4. 항목별 삭감현황 ？？ 입원 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS 합 계 입 원 료 1,069 3,511 1,332 0 5,161 0 11,073 투 약 료 32 5 0 0 20 0 57 주 사 료 0 0 3 0 0 0 3 이학요법료 0 0 0 0 0 0 0 처 치 료 0 0 0 0 0 0 0 검 사 료 0 0 0 40 137 12 189 C T 0 0 0 0 0 0 0 합 계 1,101 3,516 1,335 40 5,317 12 11,322 ※ 주 삭감비율 - 입원료 : 97.8% - 검사료 : 1.7% - 투약료 : 0.5% ？？ 외래 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PED PSYC 합 계 진 찰 료 0 0 0 0 3 0 0 0 3 투 약 료 42 0 0 0 1 0 0 0 43 주 사 료 0 0 0 0 0 0 0 0 0 이학요법료 0 0 0 15 0 0 0 0 15 처 치 료 0 0 0 0 0 0 0 0 0 검 사 료 16 19 13 0 59 0 0 0 107 영상진단 0 0 0 0 0 0 0 0 0 특수장비 (CT) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 합 계 58 19 13 15 63 0 0 0 168 ※ 주 삭감비율 - 검사료 : 66.8% - 투약료 : 26.5% - 이학요법료 : 8.9% ？？ 입원 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PED 합 계 총 액 112 623 358 332 564 0 0 1,989 삭감금액 0 0 0 0 0 0 0 0 삭 감 율 (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 ？？ 외래 원외처방 삭감현황 ○ 진료과별 (단위:천원) 구 분 TB NEURO FM RM IM GS PSYC 합 계 총 액 147,909 229,631 18,886 4,087 74,643 1,195 259 476,610 삭감금액 217 56 6 22 1,032 0 0 1,332 삭 감 율 (%) 0.1 0 0 0.5 1.4 0 0 0.3 2 과별 삭감분석 ？？ 입원 ○ 결핵과 - 입원료 ？ 진료내역 비교 장기입원으로 입원기간 조정에 따른 입원의학관리료 40% 삭감(신○규, 김○백, 김○천) - 투약료 ？ 병용금기 의약품 처방: 알닥톤필름코팅정/케이콘틴서방정 병용 ○ 가정의학과 - 입원료 ？ 진료내역 비교 장기입원으로 입원기간 조정에 따른 입원의학관리료 40% 삭감 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 의료급여 주○애 2018-2-20 달리 분류되지 않은 통증 본원 입퇴원 반복환자 김○수 2018-3-21 COPD 본원 입퇴원 반복환자 이○석 2018-2-21 담낭의 결석 본원 입퇴원 반복환자 최○희 2018-3-22 뇌경색증 301지원대상자 ○ 신경과 - 입원료 : 입원기간 조정에 따른 입원료, 연계심사에 따른 진료내역 비교 장기 입원환자 의학관리료 40% 조정 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 건강보험 김○희 2018-2-9 치매 - 최○술 2017-12-11 치매 독거 안○호 2018-4-9 뇌경색증 서남병원 퇴원 후 본원 곽○훈 2018-4-4 치매 연세병원 퇴원 후 본원 유○순 2018-2-27 치매 독거, 북부병원 퇴원후 본원 한○자 2018-3-21 치매 - 의료급여 황○심 2018-3-26 뇌경색증 - 정○수 2018-3-26 치매 요양병원 퇴원 후 본원 김○례 2018-3-16 뇌경색증 독거 이○수 2018-4-11 간질 은평-명지-본원 이○옥 2018-4-12 뇌경색증, 치매 요양병원 퇴원 후 본원 전○철 2018-2-20 파킨슨병 - - 투약료 : ？ 병용금기 의약품 처방 : 오르필시럽/메바페넴주 병용 처방(김○목) ○ 내과 - 입원료 : 입원기간 조정에 따른 입원료, 간호통합병동 이용, 간호간병서비스, 식대까지 삭감(윤○순) 보험종별 환자이름 입원일 상병명 비 고 건강보험 유○혁 2018-1-22 당뇨 은평마을 입소자 최○득 2018-4-19 팔꿈치 골절 등 - 의료급여 정○열 2018-2-21 편마비 은평병원 퇴원 후 본원 내원 박○기 2018-2-9 뇌경색증 후유증 은평마을 입소자 윤○순 2017-12-7 요추의 염좌 간호통합간병 이용, 입원비,식대,물리치료등 삭감 - 투약료 ？ 라시도필캡슐 : 정장 및 생균제는 만6세 이상에게 비급여 대상임 - 검사료 ？ 관련 상병 없는 경우 지질, 콜레스테롤 검사 월 1회 인정, 콜레스테롤검사/HDL콜레스테롤검사 동시 실시 시 HDL콜레스테롤 검사 조정함 ？？ 외래 ○ 결핵과 - 투약료 : ？ 타진서방정 40/20mg : 중증 마약성 진통제로 허가사항 초과 -1회 투여량, 총 투여일수 초과(전○만) -<마약성 진통제 급여기준>- 가. 암성통증 「암환자에게 처방ㆍ투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세 부사항」의 "Ⅲ.암성통증 치료제" 범위 내에서 인정 나. 비암성통증 1) 투여대상 가) 비스테로이드항염제(NSAIDs)의 환자별 최대용량에도 반응하지 않는 심한 통증에 허가사항 범위 내에서 투여함. 단, 일부약제는 허가사항 범위 내에서 다음 투여대상에 한하여 급여인정함. - 다 음 - 대상 약제 투여 대상 Oxycodone 단일 및 복합 경구제 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염 Hydromorphone 서방형 경구제 골관절염, 하부요통 Tapentadol 골관절염, 하부요통, 신경병성통증 Fentanyl 패취제 골관절염, 하부요통, 신경병성통증, 만성 췌장염 나) 수술 후 통증에 급여인정하되, 서방형제제(Oxycodone 단일 및 복합제, Hydromorphone, Tapentadol, Fentanyl 패취제)는 인정하지 아니함. 2) 투여용량 다음 투여 용량을 초과하는 경우 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 다 음 - 대상 약제 투여 용량 Oxycodone 단일 및 복합 경구제 Oxycodone으로 1일당 60mg Hydromorphone 1일당 24mg Tapentadol 1일당 300mg Fentanyl 패취제 3일당 37.5ug/h Morphine 경구제 1일당 90mg 3) 투여기간 1회 처방당 최대 30일까지 인정하며, 속효성제제는 단기간 투여를 원칙으로 함. ※ 대상약제 Oxycodone 단일 및 복합 경구제, Hydromorphone 경구제, Tapentadol 경구제, Fentanyl 패취제, Morphine 경구제 ■ 고시 신설 고시번호(시행일자) 고시 제2017-153호(2017.9.1.) ■ 고시 신설 사유 허가사항, 제외국 가이드라인을 참고하여 마약성 진통제 투여 용량을 조정하고, 마약성진통제에 대한 일반원칙을 신설하여 각 개별 고시를 일원화하여 관리 - 원외처방 삭감 ？ 원외처방 총 약제비 147,909,167원이고 조정금액 216,742원으로 조정율은 0.1%임. ？ 메게이스내복현탄액 : 허가사항(재발성·전이성 암 환자에게 투여)초과 - 상병 해당 안됨(김○종) ？ 당뇨병용제 : 인정되지 않는 병용조합 처방(글리멜/글루코바이)(포시가/글루코파지정/자누비아정) ○ 신경과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 229,630,612원, 조정금액 55,539원, 조정율0% ？ 오르필서방정 : 간질, 부분발작등에 인정되나 상병미비로 조정 ○ 가정의학과 - 원외처방 삭감 : ？ 원외처방 총 약제비 18,886,189원, 조정금액 6,166원, 조정율은 0.0% ？ 락토바이장용캡슐 : 허가사항 초과(6세미만의 소아에게 인정) ？ 졸피람정 : 식약처 허가사항 초과(최대 투여기간 21일 초과하여 처방) ○ 내과 - 투약료 : ？ 졸피람정 : 식약처 허가사항 초과(최대 투여기간 21일 초과하여 처방) - 주사료 : ？ 겐타마이신주 : 동일 효능의 내복약과 주사제 병용처방 안됨, 경구투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용 처방 인정 /원외약제, 주사 동시 처방하여 주사제 삭감 - 검사료 : ？ 싸이로글로불린검사 : 싸이로글로불린검사는 갑상선 수술 후 재발여부 확인 시 유용한 검사로 단순 상병에는 인정하지 않음 - 원외처방 삭감 : ？ 총 약제비 74,643,491원, 조정금액 1,032,316원, 조정율1.4% ？ 당뇨약제 잘못된 조합 및 약 처방 개수 초과 처방.(아마릴정+자누비아정+글루코다운오알서방정+베이슨정) ？ 본비바정 : 폐경후 여성의 골다공증에 인정() ？ 아리셉트정 : 치매검사 수치 없음 ？ 바라크루드정 : 경구용 만성B형간염 치료제 일반원칙 참조(김○준) ？ 퀴놀론계 항생제(크라비트정, 레보펙신정) : 1차 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 함 ？ 싱귤레어정 : 1차약제에 개선되지 않는 경우에 인정 ？ 스틸녹스정 : 식약처 허가사항 초과(1회 처방시 최대 28일) ？ 간장질환용약(우루사정등)：만성 B형간염치료제 복용 시 함께 복용하는 이담제 1종 100/100처방하여야 함 ？ 안티스액 : 식약처 허가사항 초과(1회 15m씩 최대 7일 처방 가능) ？ 할시온정, 식약처 허가사항 초과(허가사항 : 최대 2~3주) -<경구용 만성 B형간염 치료제 일반원칙>- ■ 고시 개정 전체내용 1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. 다만, 시럽제의 경우는 시럽제의 투여가 반드시 필요한 경우에 한함. - 아 래 - 가. 초치료 시 1) 대상환자 가)HBeAg(+)로서 HBV-DNA≥20,000IU/mL이거나 또는, HBeAg(-)로서 HBV-DNA≥2,000IU/mL인 만성활동성 B형간염 환자에서 AST(Aspartate Transaminase) 또는 ALT(Alanine Transaminase)가 80단위 이상인 환자 나) 대상성 간경변을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA≥ 2,000IU/mL인 경우 다) 비대상성 간경변, 간암을 동반한 만성활동성 B형간염 환자: HBV-DNA 양성인 경우 - 단, Besifovir, Tenofovir alafenamide 경구제는 비대상성 간경변증, 간암에 인정하지 아니함. 2) 투여방법 가) Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil, Tenofovir alafenamide, Besifovir 경구제 중 1종 나) Lamivudine 경구제는 만성 B형간염 치료를 처음으로 시작하는 환자로서 Lamivudine 제제보다 높은 유전적 장벽(genetic barrier)이 있는 다른 항바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은 경우에 한하며, 투여소견 서를 첨부하여야 함. 다) Besifovir 경구제는 L-carnitine 660mg을 함께 투여함. 나. 내성 발현 시 1) 대상환자 Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir 경구제 사용 후 다음과 같은 기준을 충족하는 내성 변이종 출현 환자 - 다 음 - 가) 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough)※의 발현과 B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우 또는 나) B형간염 바이러스 약제내성 돌연변이가 발현된 경우(사례별로 인정) ※ 바이러스돌파현상(Viral Breakthrough): 항바이러스 치료 중 HBV-DNA가 100배 이상 감소하는 바이러스 반응에 도달했다가 이후 혈청 HBV-DNA가 최저 치에서 10배 이상 증가한 경우 2) 투여방법 (내성약제 투여에 따른 급여 인정 조합은 우리원 공지사항의 보건복지부 고시 제2017-193호 안내를 참조하시기 바랍니다) 다. 투여연령 및 금기사항 1) Telbivudine: 만 16세 이상 2) Clevudine: 만 18세 이상. 크레아티닌 클리어런스가 60mL/분 미만인 환자는 금기임. 3) Entecavir: 만 2세 이상 4) Adefovir: 만 18세 이상 5) Tenofovir disoproxil: 만 12세 이상 6) Tenofovir alafenamide: 만 18세 이상 7) Besifovir: 만 20세 이상, 사구체 여과율(GFR) 50mL/분 미만인 환자는 금기임 라. 인터페론과 병용투여 시에는 인터페론만 인정함. 마. Hepatotonics(Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid 등) 병용투여 시, 항바이러스제를 요양급여(본인일부부담)하는 경우는 Hepatotonics 약값 전액을 환자가 부담토록 하고, 항바이러스제 약값 전액을 환자가 본인 부담하는 경우는 Hepatotonics를 요양급여(본인일부부담)토록 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같이 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - 가. B형간염으로 간이식을 받은 환자: Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir 0.5mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 중 1종(단, Lamivudine 경구제는 만성 B형간염 치료를 처음으로 시작하는 환자로서 Lamivudine 제제보다 높은 유전적 장벽(genetic barrier)이 있는 다른 항 바이러스제를 사용할 수 없거나 적절하지 않은 경우에 한하며, 투여소견서를 첨 부하여야 함) 나. 간이식 전에 Entecavir 1mg, Adefovir 또는 Tenofovir disoproxil를 투여 받은 환자로서 B형간염으로 간이식을 받은 환자: Entecavir 1mg, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 중 1종 다. 소아환자 1) 초치료 시 가) 대상환자: 만 12세 이상 18세 미만 환자 나) 투여방법: Adefovir 경구제 2) 내성 발현 시 가) 대상환자: Lamivudine에 내성변이종이 출현한 만 18세 미만 만성 B형간염 소아환자 나) 투여방법 ○ Lamivudine과 Adefovir의 병용투여 3. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 경우에 투여시 약값 전액을 환자가 부담 토록 함. - 아 래 - ○ 항암화학요법 또는 면역억제요법을 받는 B형간염 보균자가 B형간염 예방목적 으로 투여 시 - 대상약제: Lamivudine, Clevudine, Telbivudine, Entecavir, Adefovir, Tenofovir disoproxil 경구제 4. 교체투여는 내성, 치료반응 불충분 및 무반응, 임신, 객관적으로 증명된 심한 부작용에는 급여인정하며, 복약 순응도 개선 필요, 비용효과성 개선 등은 의학적 타당성을 감안하여 사례별로 급여인정함. ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2017-193호(2017.11.1.) 3 대책방안 ○ 진료의사에게 삭감내역 결과 피드백 ○ EMR 팝업창 활용하여 환자 건별 삭감내용 알림 ○ 심평원에 재심신청 및 이의신청. 끝.

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원무과-12096

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