다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-8380 결재일자 2018.8.10. 공개여부 부분공개(6) 주무관 팀장 간호2과장 간호부장 어린이병원장 결 재 김단아 代서향덕 박금옥 代김남희 08/10 代송우현 협 조 전문관 간호1과장 진료부장 이복남 김남희 송우현 환자안전방법론(근본원인분석) 교육 참석 결과 보고 교육일시 2018. 8. 3.(금) 09:30~17:30 주 관 한국QI간호사회 참석자 진료부 최정혜, 간호부 김단아 장 소 서울대학교 글로벌공학교육센터 513호 교 육 내 용 □ 교육내용 및 강사 □ 주요내용 ○ 근본원인이란 - 결국에는 사건이 일어날 수 있는 잠재적 요인 - 잠재적 요인은 결과적으로 일어나기를 기다리고 있는 사건 혹은 적신호 사건 ○ 근본원인분석(Root Cause Analysis) - 적신호사건(sentinel event)이나 그러한 가능성이 있는 상황에서 사건에 기여한 원인과 근본적인 요인을 확인하고 규명하는 과정 - 오류가 어떻게 발생하고 어떻게 예방할 수 있는지 학습 가능 교 육 내 용 ○ 근본원인분석의 특성 - 시스템과 과정에 초점 - 개인의 성과에 초점두지 않음 - 분석은 ‘왜’라는 반복적인 질문을 통해 계속적으로 더 깊이 파고듦 - 팀접근이 필수적임 ○ 근본원인분석 단계 - 1단계: 근본원인분석 준비 ？ 팀구성, 문제 정의하기, 문제 조사하기 - 2단계: 근접원인 찾기 ？ 문제 발생의 과정 확인, 프로세스에서의 기여요인 확인 시스템 기여요인 확인, 기여요인 관련 데이터 분석 - 3단계: 근본원인 찾기 ？ 근접원인에 대한 시스템적 근본원인 찾기, 근본원인 확인 및 목록화 Fishbone diagram 활용 - 4단계: 개선활동 설계 및 도입 ？ 개선계획 수립, 적용, 성과 모니터링, 결과 공유 ○ 근접원인과 근본원인 비교 근접원인 근본원인 ？가장 표면적, 명백하다 ？사건 발생에 대해 가장 직접적임 인간의 실수나 장비의 고장이 흔히 포함됨(예: 투약 오류) - 변질된 약물 - 약물 오인 - 부적절한 약품 관리 ？시스템적이다 ？오류 발생과 거리가 먼 것처럼 보임 ？사건에 포함된 프로세스에 기초함 (예: 투약 오류) - 의사소통 문제, 직원 훈련 - 유사한 약물 라벨 - 비효과적인 약물 반납 프로세스 ○ RCA 수행 시 주의할 점 - 계속하여 ‘왜’라는 질문하기 - 단순히 증상만을 다루면, 단기적으로 개선할 수 있지만, 재발을 방지 하지는 못함 - 근본원인을 추구 ？ 근접원인을 근본원인으로 혼동하지 않기 ？ 원인 추구를 중지하고 섣부른 행동을 취하지 않도록 주의하기 붙임: 수료증 2부. 끝.

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20210925020408

본청

간호부-8380

D0000034219392