다시 뛰는 공정도시 서울!

투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 발령 보고(잘못된 혈액형의 수혈오류 발생) 1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다. 2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2018.7.30.(월) 기준으로 아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 보고합니다. 가. 주의경보: No. PSA_4-나_2018005 나. 발령일: 2018.7.30.(월) 다. 환자 안전사고 주요 내용 - 잘못된 혈액형의 수혈 오류 발생 시 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 ？ (사례 1) B(+)형 환자 혈액형 검사 후 전산에 O(+)형으로 잘못 입력하였으나 진단 검사의학과 이중확인 지연됨. 보호자 상주하지 않는 치매환자에게 다른 혈액형의 혈액이 수혈된 것을 뒤늦게 발견함 ？ (사례 2) 마취과 간호사 근무교대(인계) 중 다른 환자의 혈액을 수술실에 전달 하는 과정에서 이중확인을 누락함. 수술 중 과다출혈 발생한 O(+)형 환자에게 B(+)형 농축적혈구 2팩을 25분 간 급속 수혈함. 다른 혈액형 수혈했음을 인지 하고 항히스타민제 투여 및 수액 주입하였으나 수술종료 후 호흡곤란, 산소포화도 저하로 기도삽관 후 인공호흡기 치료함 라. 의료기관 주의사항 위해 유형: 수혈 후 호흡곤란, 혈뇨 등 이상징후 발생 주의 대상기관: 수혈을 시행하는 모든 보건 의료기관 마. 조치사항 - 병원장 및 경영진 보고 - 전직원 주의경보 사항 공유 - 의료기관 점검사항 환자안전보고학습시스템 등록(환자안전전담자) 붙임: 환자안전 주의경보 자료(잘못된 혈액형의 수혈오류 발생)1부. 끝. ★전문관 이복남 사무관 김은수 간호1과장 김남희 간호부장 강영자 어린이병원장 08/06 김재복 협조자 원무팀장 이철우 소아청소년과장 김경아 원무과장 代이창기 약제과장 유희정 간호2과장 代김남희 진료부장 송우현 시행 간호부-8137 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원 / http://childhosp.seoul.go.kr/ 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / leee3463@seoul.go.kr / 대시민공개

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