구조·구급증명서(하○○) 결 재 담당자 진압1팀장 센터장 박우진 김태원 07/23 한희수 문 서 번 호 방배119안전센터-3200 접 수 번 호 5050 수 신 자 하영분(08808 관악구 남현동602-315번지 사당동아파트 3동102호 ) 서초소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제77호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 하영분 1968.12.07 서울특별시 남현동 602-315번지 사당동A3동102호 2. 신고접수일시 : 2018 년 4 월 23 일 18:00 3. 사고발생장소 : 서울특별시 서초구 서초동1464-22 4. 사고 및 질환 : 낙상(요통) 5. 구조ㆍ구급대 : 우면119안전센터 6. 이송의료기관 : 순천향대학교병원(서울) 7. 병원도착시간 : 2018 년 4 월 23 일 18:33 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2018년 7 월 23 일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
15725361
20210925040405
본청
방배119안전센터-3200
D0000034077917
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