투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시어린이병원 수신 내부결재 (경유) 제목 환자안전 주의경보 발령 보고 (의약품 주입펌프 사용 시 조작 오류 발생) 1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다. 2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자 안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2018.6.11.(월) 기준으로 아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 보고합니다. 가. 주의경보: No. PSA_0-바_2018004 나. 발령일: 2018.6.11.(월) 다. 환자 안전사고 주요 내용 - 의약품 주입펌프 조작오류로 인한 잘못된 용량의 투약사고 발생 시 환자안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 주의 필요 ？ (사례 1) 의약품 주입펌프를 통해 지속주입 중인 약물 Fentanyl(혼합용액)의 투여 중단을 위해 기기 제거 중 수액세트를 제대로 잠그지 않아 약물이 급속 주입됨 (약 20ml). 환자 의식 및 심박동수가 저하되어 CPCR 시행하고 인공호흡기 적용 후 회복됨 ？ (사례 2) 지속주입 약물의 용량 감량을 위하여 의약품 주입펌프 조작 중 소수점(.) 대신 숫자(0)를 입력하여 혈액투석 중인 환자에게 약물 Norepinephrine 이 과용량 주입됨. 일시적인 혈압 상승이 있었으나 투약 중단 후 회복됨 라. 의료기관 주의사항 위해 유형 : 의약품 주입펌프 사용 시 조작 오류로 인한 잘못된 용량의 투약 주의 대상기관 : 의약품 주입펌프를 사용하는 모든 보건 의료기관 마. 조치사항 - 병원장 및 경영진 보고 - 전직원 주의경보 사항 공유 - 의료기관 점검사항 환자안전보고학습시스템 등록(환자안전전담자) 붙임: 환자안전 주의경보 자료(의약품 주입펌프 사용 시 조작 오류 발생)1부. 끝. 전문관 이복남 사무관 김은수 간호부장 강영자 어린이병원장 06/15 김재복 협조자 ★원무팀장 이철우 소아청소년과장 김경아 원무과장 김성년 약제과장 유희정 간호2과장 박금옥 간호1과장 김남희 진료부장 서동수 시행 간호부-6236 ( ) 접수 ( ) 우 06801 서울특별시 서초구 헌릉로 260 (내곡동6-7) 서울시 어린이병원 / http://childhosp.seoul.go.kr/ 전화 02-570-8154 /전송 02-570-8395 / leee3463@seoul.go.kr / 대시민공개
15485496
20210925073710
본청
간호부-6236
D0000033817676
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