다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-2002 결재일자 2018.3.14. 공개여부 대시민공개 방침번호 시 민 주무관 담당주사 간호1과장 간호부장 김유정 代김유정 임미숙 03/14 代임미숙 협 조 행정팀장 양선희 2018년 시술·공급실 주요업무 계획 2018. 3. 서울특별시 서북병원 간호부(시술·공급실) ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 ■ □ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 바른 우리말 ● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등 ■ □ 목 차 Ⅰ 일반현황 1 ○ 인력현황 ○ 시설현황 ○ 사업예산 1 1 2 Ⅱ 운영결과 2 ○ 시술？내시경 운영 ○ 소독？멸균 및 멸균기관리 ○ 멸균물품 보관 및 불출관리 ○ 린넨류 관리 ○ 주요업무 추진결과 ○ 문제점 개선내용 2 2 3 3 3 4 Ⅲ 세부추진계획 4 ○ 사업 목표 ○ 운영 전략 및 구체적 목표 ○ 세부사업계획 4 4 5 Ⅳ 평가계획 10 Ⅴ 기대효과 11 2018년 시술·공급실 주요업무 계획 환자의 치료와 시술에 사용되는 의료 기구 및 소모품의 멸균 관리와 사업 수행에 필요한 의료소모품의 원활한 공급 및 효율적 관리로 병원 감염예방 및 병원 운영에 기여하고자 함. 1. 일반 현황 가. 인력 (단위:명) 계 간호사 의사 기타 소계 팀장 6급 7급 8급 소계 내과 가정의학과 외과 공공근로 9(3) 4 1 - 2 1 5 2 2 1 3 나. 시설 (단위:개소) 구분 시설명 용도 수량 비고 공 급 실 멸균물품 보관실 멸균 소독 물품 보관 1 청결 구역 멸균실 멸균기를 사용하여 의료기구 및 위생재료 멸균 1 위생재료 보관실 위생재료 및 기타진료재료 보관 2 준청결구역 포장 작업실 소독준비물품 포장 1 린넨 보관실 환의 및 각종 린넨류 보관 1 세척실 사용한 의료기구 세척 1 오염구역 오염물품 반납창구 병동 사용 물품 반납 1 내 시 경 실 검사실 내시경 시행 2 - 회복실 내시경 시행 후 수면 회복 1 세척실 내시경 기기 등 세척 및 소독 1 접수 및 대기실 내시경 수검자 문진,예약,대기 1 탈의실 내시경 검진 가운 탈의(남/여) 1/1 화장실 수검자 이용 1 수 술 · 시 술 수술(시술)실 수술(시술) 집도 1(1) 제한 구역 scrub station 수술(시술) 위한 외과적 손씻기 시행 1 대기실 수술(시술) 전·후 환자 대기 1 허용 구역 탈의실 수술(시술) 수술복 탈·착의 1 화장실 수술(시술) 대기자 이용(남/여) 1/1 회복실 마취·진정 후 환자 회복 1 준제한 구역 station 수술(시술) 전·후 처방기록 및 의무기록 1 세척실 수술(시술) 후 기구 세척 1 수술(시술) 준비실 수술(시술) 집기 정리 및 물품 정리 1 오물 처리실 오물 처리 1 다. 사업예산 예산 과목 예산액 산출내역 비 고 총계 279,000 의료 및 구료비 162,000 의약외품(위생재료 등) 구입비 △18,000 90,000 환자피복비 등 구입비 △10,000 27,000 수술·내시경실 소모품 구입비 △3,000 (단위:천원) 2. 운영결과 가. 시술·내시경 운영 구분 위 내시경 대장 내시경 시술 (PEG) 수술 계 일반 수면 계 일반 수면 2015년 922 664 258 51 4 47 0 34 2016년 916 730 186 183 61 122 2 28 2017년 699 636 63 12 4 8 0 21 (단위:건) ※2017년 2월말 대장내시경 종료 나. 소독·멸균 및 멸균기관리 (단위:건) 구분 위생 재료 포장 멸균기 운용 멸균과정 감시활동 고압증기 멸균기 E·O가스 멸균기 플라즈마 멸균기 균 검출율 (%) 고압 증기 E.O GAS 플라 즈마 B.T L.T CI BI BI L.T CI CI BI 2015년 20,722 44,375 9,557 - 300 50 300 50 50 50 50 - - 0 2016년 21,269 32,551 6,199 - 246 51 246 51 52 52 52 - - 0 2017년 9,394 39,726 3,505 629 240 52 240 114 41 54 43 15 15 0 ※2016년 위생재료 포장 물품 재고량 충분하여 2017년 위생재료 포장량 감소 ※2017년 의료기관인증기준에 부합하도록 고압증기멸균기 BI 점검주기 변경 실시(주1회→매일) 다. 멸균물품 보관 및 불출관리 (단위:건) 구분 멸균물품 보관실 관리 재사용 소독물품 관리 (교환 및 대여) 의뢰받은 멸균물품관리 온도/습도 점검 공기정화살균 고압증기 E·O가스 플라즈마 2015년 매일 2회 점검1회 필터교체1회 15,419 34,054 9,557 - 2016년 매일 2회 점검1회 필터교체1회 16,037 32,551 6,119 - 2017년 매일 2회 점검1회 필터교체1회 22,570 38,888 3,505 629 라. 린넨류 관리 (단위:건) 구분 불출 수선/재활용 폐기 횟수 수량 품목수 수량 품목수 수량 2015년 1,382 167,680 3 390 13 2,831 2016년 1,098 144,955 3 631 14 3,143 2017년 1,397 139,148 4 1,859 14 7,638 ※2017년부터 공공근로 인력 활용하여 린넨 수선 및 재활용 증가 ※린넨의 마모가 심하여 예산 증액 후 재활용 불가능한 린넨류 일괄 폐기(29,880천원→100,000천원) 마. 2017년 주요업무 추진결과 주 요 업 무 전략 추진내용 목표 실적 달성률 내시경실의 효율적인 업무 운영 ？ 내시경 검사 전 check list 활용 ？ 검사 전일 안내 전화 실시 ？ 관련 부서와 업무 협의 ？ 내시경실 운영의 문제점 모니터링 당일취소율 10%이하 1.6% 100% 당일지연율 10%이하 2.5% 100% 소독·멸균 관리 ？ 의료기구 세척 및 소독 ？ 멸균기관리 및 멸균과정 감시활동 ？ 내시경기기 관리 ？ 공급실 내부시설 구조변경 ？ 플라즈마 멸균기 구매 멸균기 배양검사(주1회) 172회 100% 내시경기기 배양검사(연2회) 2회 100% 오염구역과 사무공간 재배치 시행 100% 플라즈마 멸균기 구매 시행 100% 의료소모품 관리 ？ 위생재료 등 물품구매 ？ 위생재료 10종 31품목에 대해 병동별 표준재고 산출 ？ 병동 및 공급실 재고 전수조사 ？ 의료소모품 구매 예산 절감 31품목 재고관리 표준설정 33품목 설정 106% 재고조사 4회 4회 100% 예산절감(3%) 7%절감 233% 린넨류 관리 ？ 린넨류 구매 ？ 세탁물입고 및 불출· 재고 관리 ？ 병동별 린넨 적정재고량 설정 전년도 대비 연간 환의 총불출량 15% 감소 12% 감소 ㄴ 전년도 대비 연간 이불 총불출량 15% 감소 13% 증가 린넨 전수조사 2회 2회 100% 바. 2017년 문제점 개선내용 시술실 □ 의료법 시행규칙에 의거 시술실 내 콘센트 위치를 바닥으로부터 1m이상 되도록 개선 □ 수술실 장비 및 시설 부적합으로 시술실로 용도 변경 내시경실 □ 감염관리를 위하여 업무흐름(반납-세척-소독-건조-보관)에 맞도록 세척실 입구와 출구를 구획하여 공사시행 및 세척실 내부 구조 변경 □ 오염내시경과 소독내시경을 별도로 운반할 수 있도록 운반카트 구매 □ 세척싱크대에 세정제(매트릭스)를 일정농도로 희석하여 사용할 수 있도록 배합조절기 설치 공급실 □ 감염관리를 위하여 업무흐름(반납-세척·소독-포장-멸균-보관-불출)에 맞도록 기존의 사무공간을 시술실 내로 이전하고 세척실과 포장작업실 분리 구획과 자동문 설치, 멸균실 자동문 설치 등의 시설 변경 □ 감염관리 차원에서 목재작업대를 철거하고 멸균물품 보관장, 포장작업대, 접수 및 불출 작업대 등을 스테인리스스틸제품으로 설치 □ 세척싱크대에 세정제(매트릭스)를 일정농도로 희석하여 사용할 수 있도록 배합조절기 설치 3. 2018년 세부추진계획 가. 사업 목표 : 의료기기로 인한 2차 병원감염 zero화 나. 운영전략 및 구체적 목표 운 영 전 략 구체적 목표 ① 소독·멸균관리 ？ 감염관리 지침 숙지 및 교육 ？ 멸균기 관리 및 멸균과정 모니터링 ？ 멸균 유효기간 관리 철저, 선입선출 준수 ？ 내시경 소독과정 및 시행 모니터링 ？ 업무 흐름에 따른 내시경실 내 명확한 구획 지정 의료소모품 관리 ？ 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 분할구매 ？ 재고관리 표준화 품목 관리 ？ 공급실 재고는 충분히, 병동 유통재고는 최소화 ？ 선입선출 원칙 준수 ③ 린넨 관리 ？ 린넨류 불출 통계분석, 재고조사에 근거한 구매 ？ 침상수, 재원환자수 고려한 적정 재고량 유지 안전관리 ？ 유해·위험물질 취급 및 보관 모니터링 ？ 유해·위험물질 취급자 특별 및 정기안전보건교육 ？ 항정의약품 등 취급 의약품 관리지침 준수 ？ 진정 내시경환자 의식수준, 활력징후 모니터링 철저 ？ 의료기기 안전점검 철저 내시경 의료기기 및 멸균 의료소모품과 관련된 병원감염 발생율 0% 부서별 위생재료 적정 재고량 유지 부서별 린넨류 적정 재고량 유지 수술·공급·내시경실 안전사고 발생율 “ZERO" 다. 세부사업계획 다-1 소독 · 멸균 관리 ？ 필요성 - 재사용 의료기구 등의 세척, 포장, 멸균과정은 의료관련 감염 예방을 위하여 필수적이 고 기본적인 과정임. - 세척·소독과정 준수로 고가의 의료장비 손상 예방 ？ 문제점 - 재멸균 의뢰 물품의 불완전 세척 및 세척·소독 과정의 이원화 - 내시경실 내 검사실 분리벽(자바라)은 감염관리 측면에서 부적합 - 내시경 소독·세척기의 잦은 오작동 및 고장 ？ 운영목표 - 멸균여부 확인 미생물 배양검사를 주1회 수행 - 내시경기기 미생물 배양검사를 년 2회 수행 - 멸균여부 확인 모니터링(생물학적 배양검사)시 균검출율 0% - 내시경기구 미생물 검사 시 균검출율 0% - 내시경 세척·소독기 교체 - 예산 확보(2019년) : 세척·건조기/ 항온·항습기 구매, 내시경실 유리벽 설치비 ？ 운영내용 - 의료기구 세척 및 소독 · 세척 시 올바른 복장착용 및 세정제 사용 · 세척 및 소독제 사용법에 대한 서북병원 규정 준수 · 내시경실 소독제 교환 및 기록 · 내시경실 세척 및 소독 매뉴얼 보완 · 내시경 세척·소독기 대체 구매, 소독제 변경〔GA→Acecide 또는 싸이덱스(OPA)〕 · 내시경 소독제의 최소 유효농도 검사 및 기록 보관(test strip 사용) - 의료장비 관리 및 멸균과정 감시활동 · 고압증기멸균기 : 예방점검(년1회), 잔류공기시험(사용 시), 진공누설검사(주1회), 생물학적 배양검사(주1회) · 플라즈마멸균기 : 예방점검(년1회), 화학적 지표검사(주1회), 생물학적 배양검사(주1회) · 진탕배양기 : 예방점검(년1회), 일상점검(사용 시) · 내시경기기 : 예방점검(년1회), 일상점검(사용 시), 생물학적 배양검사(반기별) - 환경관리 · 시술실？내시경실 시술대 및 내부공간에 대해 적정한 환경소독제를 이용한 청소(매일) · 멸균품보관실, 수술실 적정 온도 및 습도 기록 관리 - 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수 · 소독법 : 대한소화기내시경학회 사이버 강좌 등 수강 ？ 운영평가 - 멸균과정 감시 활동 여부 · 멸균여부 확인 미생물 배양검사 수행률 · 내시경기기 미생물 배양검사 수행률 - 미생물 배양검사 결과 균검출 여부 · 멸균기 미생물 배양검사 결과 · 내시경기구 미생물 배양검사 결과 - 예산 확보 여부 ·세척/건조기 구매 ·항온/항습기 구매 ·내시경실 유리벽 설치비 다-2 의료소모품 관리 ？ 필요성 - 한정된 예산으로 의료서비스 만족도 향상과 동시에 의료소모품 과잉 사용을 제한하고 자원 활용의 극대화를 위해서는 의료소모품의 효율적인 관리가 요구됨. - 병원경영과 직결되는 수가산정 가능한 치료재료에 대한 관리가 필요함. ？ 운영목표 - 정기적인 재고조사를 통한 부서별 위생재료 적정재고량 유지(분기별) - EMR 프로그램 개선 (반납 또는 폐기 의료소모품 관리, 월별 위생재료 출고내역 통계 메뉴 추가) ？ 운영내용 - 위생재료 등 물품구매 · 의료소모품 수요량 예측(과년도 불출량 분석)에 의한 구매 · 서울시 위생재료 통합구매 단가계약에 의한 구매 우선 · 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 단가품목 분할구매 · 신규 위생재료 또는 치료재료 구매 시 사전검토 · 구매 물품 검수 및 EMR 입고관리 - 불출관리 · 재사용품(세트류, 의료기구 등 병동 비품) : 긴급청구에 의한 교환방식 불출관리(매일) · 멸균 거즈류 : 긴급청구에 의한 불출관리(매일, 수시) · 소독의뢰품 : 멸균방법별 소독의뢰 청구에 의한 불출(고압증기 : 수시, 플라즈마 : 주1회) · 위생재료, 치료재료, 감염관리물품 등 : 정기청구에 의한 불출관리(주1회), 긴급청구 시 수시불출 · 병동 비품 이외의 세트류, 의료기구 : 긴급청구에 의한 대여/반납(수시) · 부서 청구량에 대해 수량 검토 후 불출 - 재고관리 · 부서별 위생재료 표준 재고량 설정 · 재고관리 협조 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정 · 재고조사 : 공급실(분기별) 및 간호단위 부서별(분기별) 위생재료, 기타진료재료 재고량 파악 · 물품보관실 관리 : 선입선출위한 진열과 적재방식 준수 ？ 운영평가 - 부서별 위생재료 표준 재고량 설정 여부 - 공급실 및 부서별 위생재료 및 기타진료재료 재고조사 - EMR 프로그램 개선 및 수정 여부 다-3 린넨류 관리 ？ 필요성 - 한정된 예산으로 의료서비스 만족도 향상시킴과 동시에 물품의 과잉 사용을 제한하고 자원 활용의 극대화를 위해서는 린넨류의 효율적인 관리가 요구됨. - 린넨류 사용부서의 수요 충족을 위한 적정 재고량 유지가 필요함. ？ 운영목표 - 공급실 및 부서별 린넨류 재고조사(반기별) - EMR 프로그램 개선(린넨 폐기 통계 메뉴 추가) ？ 운영내용 - 린넨류 구매지원 · 과년도 린넨류 구매내역 및 재고조사에 의한 수요 파악 · 구매방법 선정 : 중증장애인 생산업체 우선 고려 · 구매 물품 검수 및 EMR 입고 - 세탁물입고 및 불출관리 · 세탁업체로부터 배송된 세탁물 검수 및 입고 · 세탁물 검수 시 재세탁, 수선 요하는 린넨류 선별 및 재포장 작업 · 세탁물 검수 시 재사용불가 린넨류 폐기 · EMR 청구에 의한 불출(간호단위로 배송포함) · 부서별 폐기린넨 회수 및 폐기 - 재고관리 · 재고관리 협조위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정 · 재고조사 : 반기별 · 린넨보관실 관리 : 선입선출위한 진열과 적재방식 준수 ？ 운영평가 - 린넨류 재고조사 여부 - EMR 프로그램 개선 및 수정 여부 다-4 안전 관리 ？ 필요성 - 유해·위험물질 취급 및 항정신의약품 등의 약물 사용 시 사전에 안전사고를 예방하기 위함. ？ 운영목표 - 유해·위험물질에 대해 안전관리 모니터링 : 월1회 - 향정의약품 사용 후 잔여량 반납 : 100% - 수면내시경 수검자 진정평가 기록율 : 100% - 의료기기 관리지침에 따른 안전점검 수행 : 월1회 - 안전사고 발생율 zero ？ 운영내용 - 유해·위험물질 취급관리 · 취급자 및 담당자(팀장) 지정 · 수술공급실 업무관련 유해·위험물질 종류 파악 · 안전관리 모니터링 및 물질안전보건자료 관리 · 유해·위험물질 사용자 보호구 착용 및 보호구 관리 · 유해·위험물질 보관함 관리 - 유해·위험물질 취급에 관한 안전교육 · 강사: 수술공급실 팀장 · 강의내용 : 물질안전보건자료 · 특별안전보건교육 : 신규 및 전입자 대상(16시간) · 정기안전보건교육 : 취급자 대상(매월 1회, 2시간) - 마약류 등 취급 약물관리 · 항정의약품 대장관리 · 마약금고 관리 · 진정내시경 검사자 안전관리 · 정기적 유효기간 및 수량 점검 - 응급키트 관리 : 월1회 - 의료기기 점검관리 ·의료기기 등급별 예방점검 : 병원 지침에 따름 - 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수 · 진정치료 : 대한소화기내시경학회 등 주관 학술세미나 ？ 운영평가 - 안전관리 모니터링 여부 - 항정의약품 잔여량 반납 여부 - 의료기기 안전점검 수행여부 - 수면내시경 수검자 진정평가 기록 여부 - 안전사고 발생 여부 4. 평가 계획 가. 평가시기 ？ 사업 종료 후 익년 1월 나. 평가방법 : 평가지표별 목표대비 달성도 평가 평가 결과 양호 보통 미흡 점수 85점 이상 60~84점 60점 미만 다. 평가지표 평가영역 평가지표 평가기준 배점 점수 소독 ·멸균관리 (30) 내시경 의료기기 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수) 0% 1% 이상 6 3 멸균여부 확인 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수) 0% 1% 이상 6 3 멸균여부 확인 생물학적 배양검사 시행률 (=배양검사 시행횟수/배양검사 주기) 100% 달성 90%-99% 90%미만 6 3 1 내시경기구 미생물배양검사 시행률 (=배양검사 의뢰건수/배양검사 주기) 100% 달성 90%-99% 90%미만 6 3 1 장비 구매·시설 예산 확보 (세척·건조기, 항온·항습기, 내시경실 유리벽) 3개 항목 1~2개 항목 0개 항목 6 3 1 의료소모품 관리 (30) 부서별 위생재료 표준 재고량 설정 설정 미설정 5 2 사용부서 재고조사 년4회 년3회 년2회 미만 10 5 2 공급실 물품창고 재고 전수조사 년4회 년3회 년2회 미만 10 5 2 EMR 프로그램 개선(반납 청구, 통계관리) 2가지 모두 개선 1가지만 개선 2가지 모두 미개선 5 3 1 린넨 관리 (15) 린넨 전수조사 년2회 년1회 미시행 10 5 0 EMR 프로그램 개선(린넨 폐기 통계 관리) 개선 미개선 5 2 안전 관리 (25) 유해·위험물질 안전관리 모니터링 12회 이상 9-11회 9회 미만 5 3 1 향정의약품 잔여량 처리결과 100% 반납기록 확인 반납기록 누락(1회 이상) 미반납 5 3 0 의료기기 예방점검율 (=예방점검 총횟수/의료기기의무 예방점검 횟수) 90% 이상 80-89% 80% 미만 5 3 1 내시경업무 종사자 진정 필수교육 이수 90% 이상 980-89% 80% 미만 5 3 1 안전사고 발생 미발생 1건이상 발생 5 0 합계 : 100 5. 기대효과 ？ 효율적인 의료소모품 및 린넨관리로 병원운영에 기여 ？ 의료기구 등의 철저한 소독·멸균 관리로 병원감염 최소화. 끝.

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간호부-2002

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