진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 최낙준 11/15 정태명 차트번호 : 환자명 (채무자) 주민등록번호 주 소 전 화 번 호 자 택 ( ) (HP) 직 장 ( ) 총 진 료 비 5,880,932원 본인부담금 164,670원 납입금액 142,170원 진 료 기 간 2017.09.08.~2017.11.13.(입원) 미납입금액 22,500원 환 자 유 형 급여1종 체 납 사 유 상기환자는 2017.09.08.실 1705호로 입원한 환자로, 중간비납부는 착실하게 해오셨으나, 비용부족으로 전액 납부하지 못함. 11/20일 수급비 나오는대로 병원계좌로 입금하기로 약속함. 퇴원비 미수처리하고 담당자에게 인계함. ※ 붙임 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서.확인서. 끝. 병 명 객담 현미경 검사확인 폐결핵 주치의 김동우 위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 11 월 14 일
13860326
20210926120706
본청
원무과-19958
D0000032011281
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