다시 뛰는 공정도시 서울!

<별지 제88호 서식> 물품검사(수)조서-영상의학과 조영제 구매 문서번호 진료부-13955 수 신 내부결재 접수번호 결 재 주무관 영상의학과장 박준희 전혜상 계 약 건 명 영상의학과 조영제 구매(시단가계약물품) 납 품 자 상 호 ㈜ 연승약품 성 명 이귀례, 유재철 계 약 금 액 금1,137,830원(금일백일십삼만칠천팔백삼십원) 계약체결년월일 2017년 10월 26일 납 품 기 한 2017년 10월 31일 납 품 년 월 일 2017년 10월 31일 검사(수)년월일 2017년 10월 31일 검사(수) 장 소 영상의학과 검수자 의견 ※4개항목 모두체크 ① 수량은 일치 하는가? 예( ○ ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가 예( ○ ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가 예( ) , 해당없음( ○ ) ④ 구성품은 부착되어 있는가 예( ○ ) , 아니오( ) 물품관리시스템 등록대상구분 비대상 ( ○ ), 대상(등록 , 미등록 ) 물품출납 부 등 재 위와 같이 검사(수) 하였음 물 품 출 납 원 2017년 11월 3일 분임물품 출 납 원 검수자 국 과 직급 성명 주무학 11/06 서해숙 검수자 국 과 직급 성명 박준희 ※ ※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용 물 품 검 사 (수) 내 역 서 물품목록 번 호 물 품 명 단 위 단 가 (원) 계약상의 수 량 전회까지 납품수량 금 회 검사(수)량 비 고 규 격 명 1 울트라비스트370 769mg ea 9,600 10 0 10 2 솔로탑액140 300ml ea 5,400 150 0 150 3 태준이지시티1.5 450ml ea 5,400 20 0 20 4 엔도콜 20mg 포 196 180 0 180 5 로바스과립 3g 포 253 350 0 350 □ 검수사진 울트라비스트 솔로탑액140 태준이지시티액 로바스과립 엔도콜액 붙임 : 1. 거래명세서 1부 2. 세금계산서 1부 3. 납품검사원 1부 4. 대금청구서 1부 5. 통장사본 1부 6. 사업자등록증 사본 1부 7. 4대보험 완납증명서 1부. 끝.

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본청

진료부-13955

D0000031894708