종로소방서 수신 공무원연금공단이사장 (경유) 제목 순직유족보상금 승인 신청(김OO) 1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 우리 소방서에서 직무수행 중 공무상 질병으로 순직한 직원에 대하여 다음과 같이 순직유족보상금을 신청합니다. 가. 발생일시: 나. 발생장소: 다. 원 인: 라. 순직경위: 사망경위 조사서 참조 마. 순직자 인적사항 소속 계 급 성 명 주민번호 상병 발생시 보직 붙임 1. 순직유족보상금 청구서(원본 별송) 1부. 2. 사망진단서(원본 별송) 1부. 3. 혼인관계증명서(원본 별송) 각 1부. 4. 가족관계증명서(원본 별송) 각 1부. 5. 유족대표자선정서(원본 별송) 1부. 6. 경위조사서(원본 별송) 1부. 7. 의무기록지사본(원본 별송) 각 1부. 8. 발병전 2년간 건강진단 결과통보서(원본 별송) 2부. 9. 2012.1월 ~ 2013.7월 초과근무내역(원본 별송) 1부. 10. 2012.1월 ~ 2013.7월 지수리조사내역(원본 별송) 1부. 끝. 종로소방서장 담당자 유동근 행정팀장 김성칠 소방행정과장 권태미 소방서장 10/27 김재병 협조자 시행 소방행정과-13509 ( ) 접수 ( ) 우 03153 서울특별시 종로구 종로1길 28 (수송동) / http://fire.seoul.go.kr/jongno 전화 02-732-0109 /전송 02-733-8214 / / 부분공개(6)
13658138
20210926154120
본청
소방행정과-13509
D0000031794058
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