구조·구급증명서(박명) 결 재 담당자 3팀장 센터장 이재훈 김영남 10/10 홍호민 문 서 번 호 상도119안전센터-4229 접 수 번 호 2694 수 신 자 박영진(07045 서울특별시 동작구 성대로12가길 32 101호 (상도동, 동산그린빌라)) 동작소방서장 ■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식 제 2017-54호 ？구조 ？구급 증명서 1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항 연번 성명 생년월일 주 소 비고 1 2. 신고접수일시 : 2017년 09월 16일(08:05) 3. 사고발생장소 : 서울특별시 동작구 상도동 279-233 101호 4. 사고 및 질환 : 심정지, 호흡정지 5. 구조ㆍ구급대 : 동작소방서 상도119안전센터 6. 이송의료기관 : 서울특별시 보라매병원 7. 병원도착시간 : 2017년 09월 16일 (08:33) 위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다. 2017년 10월 10일 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]
13460252
20210926190303
본청
상도119안전센터-4229
D0000031589970
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