다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-2301 결재일자 2017.3.31. 공개여부 대시민공개 방침번호 시 민 주무관 간호과장 간호부장 은평병원장 이두선 김옥희 代김옥희 03/31 남민 협 조 진료부장 하지혜 약제과장 조경숙 원무과장 이동문 주무관 변정순 2017년 인증 후 3년차 유지관리 자체조사 실시계획 서울특별시은평병원 ☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재) 구 분 사전 검토항목 점검 사항 검토완료 해당없음 비 고 시민 참여 ● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등 □ ■ 전문가 자문 ● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등 □ ■ 갈 등 ● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등 □ ■ 사회적 약자 배려 ● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 아동, 장애인, 한부모 가정 등 □ ■ 성별분리통계 ● 성별분리통계 작성여부를 검토하였습니까? 예) 인적통계 남·여 구분, 수혜집단의 남·여 구분 등 □ ■ 일자리 ● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등 □ ■ 선거법 ● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등 □ ■ 안전 ● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등 □ ■ 타 기관 ● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등 □ ■ 홍 보 ● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등 □ ■ 정 책 영문화 ● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등 □ ■ 바른 우리말 ● 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? 예) 스페이스, 플랜, 앵커시설, 거버넌스, 인큐베이팅, 매칭 등 ■ □ 결재문서공개 ● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호 □ ■ 2017년 서울특별시은평병원 1주기 인증 후 3년차 중간 자체조사 실시계획 추진근거 ○ 의료법제58조(의료기관 인증) ①보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다. ○ 서울특별시은평병원 업무 지침 ○ 인증 유효기간 : 2014. 3. 6. ～ 2018. 3. 5.(4년) 인증 자체 조사 계획 ◦ 조사기간 : 2017년 4월 25일(화) ~ 27일(목) ◦ 조사대상 : 직원, 환자, 보호자 및 방문객, 모든 시설 및 인력 구조 ◦ 조사내용 - DR(Document Review), IT(Individual Tracer), ST(System Tracer), LI(Leadership Interview) - 규정에 맞게 업무를 진행하는지 서류, 면담 및 관찰 - 필수충족항목(환자안전, 직원안전 조사기준 및 환자의 권리와 의무, 위해도구, 격리 및 강박) - 3개 부문 46개 기준 165개 항목(표안 적색글씨가 필수충족항목임) 장 범주 Standard(기준) 공통 일반 장 범주 Standard(기준) 공통 일반 1.기본가치체계 8 29(4) 2 Ⅱ. 환자진료체계 24 69 16(3) 　 환자안전 1.1.1 안전한 처방 3 1 　 진료전달체계 3.1.1 입원수속절차 2 1 1.1.2 환자 안전 3 　 3.1.2 외래수속 절차 2 　 1.1.3 병동내 위생관리 3 　 3.1.4 전동,전과,근무교대 3 2 1.1.4 외출 외박관리 3 　 3.1.5 퇴원및계속입원 3 　 직원안전 1.2 직원안전관리 5 　 3.1.6 전원진료 체계 　 2 환경안전 1.3.1 화재안전관리 5(2) 　 환자평가 3.2.1 입원환자 초기평가 4 　 1.3.2 의료기기 안전관리 2 　 검사체계 3.3.1 검체검사,영상검사 4 　 　 질향상 2.1 질향상 및 환자안전 5(2) 　 3.3.2 검사실 안전관리 　 4 Ⅲ. 행정관리체계 14 47(3) 2(1) 환자진료체계 4.1.1 입원환자 치료계획 5 　 　 조직운영 8.1 의료기관 운영방침 7 　 4.1.2 협의진료체계 2 1 경영관리 8.2 합리적인 의사결정 3 　 4.1.3 영양관리 2 1(1) 인적자원 9.1 인사관리 3 　 4.1.4 욕창관리 3 　 직원교육 9.2 직원교육 2 　 4.1.5 치료프로그램 2 　 감염관리 10.1.1 감염관리체계 1 1 4.1.6 작업치료프로그램 2 　 10.1.2 기구세척,소독및멸 5 　 중증환자진료 4.2.1 심폐소생술 관리 3 2(1) 10.1.3 세탁물관 2 　 4.2.3 정신과응급,격리강박 5 　 10.1.4 조리장 관리 5 　 약물선정 및 보관 6.1.1 약물선정 및 정보공유 1 2(1) 10.1.5 격리 2 6.1.2 약물보관 및 관리 5 　 시설환경 11.1 시설안전관리 5(3) 　 조제 6.2 청결한 조제 2 　 설비 11.2 설비 시스템 관리 4 　 투약 6.3 투약 6 　 위험물질 11.3 위험물질 및 위해도구 5 　 환자권리 7.1.1 환자권리와 의무 5 1 의료정보 12.1 의무기록/의료정보관리 3 1(1) 7.1.2 개인사물관리 2 　 12.2 퇴원환자 의무기록보관 3 　 불만고충 7.2 불만 및 고충처리 4 　 동의 7.3 동의 2 *************************************** *************** ********************** **************** 구분 평가분야 인증 조사팀 평가내용 팀장 조사 요원 1팀 1장 안전보장활동 2장 의료질 향상 7장 환자권리존중 및 보호 이두선 의사(고상현) 원무(김연규) 수간호사(박연수) · 시스템 절차수행(ST) - 의무기록 확인 - 관련서류 확인 - 시설 및 환경관리 - 위험물질 및 위해도구 · 개인 면담(IT) - 환자확인 - 손씻기 - 인증 필수항목 - 미션 등 2팀 3장 진료전달체계와 평가 4장 환자진료 6장 약물관리 12장 의료정보관리 정윤 의사(송은주) 수간호사(정경미) 약사(이정목) 지원 : 의무기록(김지영) 3팀 8장 경영 및 조직운영 9장 인적자원관리 10장 감염 위생관리 11장 안전한 시설 및 환경관리 김지광 시설(이금재) 감염(정윤 ) 지원 : 원무(이지훈) ○ 조사결과 보고 조사 결과 제출 (조사 후 2일 이내) ➡ 병원장 조사결과 보고 (조사 후 5일 이내) ➡ 의료기관인증평가인증원 자체조사 사이트 결과입력 (조사 7일 이내) 조사팀장 조사총괄(이두선) 조사 총괄(이두선) Ⅶ 기대효과  환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료질 향상  인증제 자체조사로 환자 안전 및 의료질 향상 지속적인 관리로 환자, 보호자, 의료진 및 직원 보호  시민이 믿고 찾을 수 있는 건강하고 안전한 병원환경 조성. 끝.

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간호부-2301

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