투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다. 서울특별시서북병원 수신 송파구청장(건강증진과장) (경유) 제목 입원명령 결핵환자 해제통보 및 본인부담금 신청 1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다. 2. 우리 병원에서 입원명령으로 진료받은 환자에 대하여 입원명령 해제에 따른 발생된 본인부담금을 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다. 가. 입원명령 해제통보 및 본인부담금 신청 (단위:원) 환자성명 생년월일 주 소 입원(명령)기간 청구금액 *** ******** ************************** 2016.11.15.~2017.01.12 1,143,580 붙임 1. 입원명령해제소견서 1부. 2. 입원비지원신청서 1부. 3. 진료비영수증 1부. 4. 진료비세부내역서 2부. 5. 통장사본. 끝. 서울특별시서북병원장 주무관 고경미 원무팀장 최낙준 원무과장 01/16 김종환 협조자 시행 원무과-997 ( ) 접수 ( ) 우 03433 서울특별시 은평구 갈현로11길 37 / http://sbhosp.seoul.go.kr 전화 /전송 (02)389-9704 / / 부분공개(6)
10895327
20211012200300
본청
원무과-997
D0000028733924
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