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조제오류 개선활동 보고서 (2016년4분기) 결 재 ★주무관 약제1팀장 약제부장 나정현 박미현 01/13 한경숙 제 목 조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기) 회의 내용 □ 관 련 ○ 환자안전을 위한 조제오류 개선계획(약제부-1845,2016.3.25.) ○ 2016년 4분기 투약오류 보고 자료(QI실 제공) □ 개 요 ○ 일 시 : 2017.1.09.(월) 16:30~17:30 ○ 참석자 : 약제부장, 약제1팀장, 본관 및 동관 환자안전지킴이 각 1명 등 약제부 직원 6명 ○ 주 제 : 2016년 4분기 조제오류 분석 및 2016년 전체 조제오류 현황 공유 및 개선사항 토의 □ 2016년 4분기 상세 조제오류 내역 및 유형분류(투약오류 17건중 4건) 연번 일자 환자명 오 류 내 용 오류 유형 1 11-01 김00 익셀캅셀 0.25C 아침,저녁각1포 → 아침 표시 2포조제 조제약 검수오류 2 11-02 김00 익셀캅셀 0.25C 아침,저녁각1포 → 아침 표시 2포조제 3 11-03 이00 글리멜정 2mg정 1T → 글리멜정 2mg정 0.5T 4 12-08 김00 타아민주 처방 → 아스코르빈산주 불출 별도불출약 오류 □ 2016년 전체 조제오류 유형분류 분 기 구 분 합 계 1/4 2/4 3/4 4/4 조제약 검수오류 12 2 6 1 3 별도불출약오류 7 3 0 3 1 기 타 2 1 0 1 0 합 계 21 6 6 5 4 ※ 기타 : 원인미상1, EMR오류1 제 목 조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기) 회의 내용 □ 분기별 조제오류 건수 추이 □ 2016년 분기별 병원 전체 투약오류 대비 조제오류 비율 추이 분 기 구 분 1/4 2/4 3/4 4/4 투약오류 건수 11 9 11 17 조제오류 건수 6 6 5 4 조제오류 비율 54.5% 66.7% 45.5% 23.5% □ 조제건수 대비 조제오류율 현황 분 기 1분기 2분기 3분기 4분기 조제건수 219,084 218,640 212,893 213,275 조제오류 건수 6 6 5 4 조제오류율 0.0027% 0.0027% 0.0024% 0.0019% □ 조제오류 관련 분석 및 개선을 위한 토의 내용 ○ 2016년 조제오류 유형은 크게 조제약 검수오류와 별도 불출약 오류인데 그 중 조제약 검수오류가 57.1%로 큰 비중을 차지하고 있고, 포제, 정제, 수제, 주사제 등 별도 불출약 조제 오류는 『환자안전을 위한 조제오류 개선계획(2016.3.)』에 의한 이중 검수로 그 보다 더 적게 나타남. 제 목 조제오류 개선활동 보고서(2016년4분기) 회의 내용 - 개선 의견 : 오류의 유형은 크게 2가지로 간단하지만 개인의 철저한 검수 노력이 부족하거나 『환자안전을 위한 조제오류 개선계획』에 의한 별도 불출약 이중 검수를 확행하지 않는 경우 오류는 항상 발생할 수 있으므로 무엇보다 구성원의 주의가 가장 필요함. ○ 분기별 조제오류 건수 추이와 투약오류 대비 조제오류율은 다소 개선된 것으로 나타남. - 2016. 3분기 조제오류 개선활동으로 시행된 매월 오류내용 공지로 4분기의 오류 건수와 투약오류 대비 조제오류 비율이 모두 개선된 것으로 판단됨. □ 결 론 ○ 조제 오류 방지를 위한 활동 - 검수자 개인의 철저한 검수 노력이 요구되며, 오류 발생 건에 대하여 각 관 안전지킴이는 해당 건의 검수자에게 주의 촉구 개별 메일 발송 실시 - 문서를 통한 월 1회 오류내용 공지 지속 시행 및 부서장 주재 회의 시 추가 공지하여 주의 환기 붙임 : 2016년 조제오류 보고내역 1부. 끝.

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본청

약제부-287

D0000028713884