진료비 미수발생 보고서 결 재 ★담당자 원무팀장 원무과장 채승경 최낙준 01/06 김종환 차트번호 : ******* 환자명 (채무자) *** 주민등록번호 ************** 주 소 경기도 안산시 단원구 ********************* 전 화 번 호 자 택 ( ) (HP) ************* 직 장 ( ) 총 진 료 비 7,552,886원 본인부담금 262,943원 납입금액 0원 진 료 기 간 2016.10.24.~2017.1.3.(입원) 미납입금액 262,940원 환 자 유 형 급여1종 체 납 사 유 상기환자는 2016.10.24. 2404호실로 입원한 환자로, 불가피한 개인사정으로 수급비용을 다 사용하여서, 당장에 병원비 납부가 어려운 상황임. 2017.1.20.일자 수급비용 나오는 대로 꼭 납부하겟다고 함. . 첨부파일 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서. 끝. 병 명 상세불명의 만성 폐색성 폐질환 주치의 박신애 위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 1 월 3일
10827227
20211012195413
본청
원무과-394
D0000028652540
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