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문서번호 보건의료정책과-15623 결재일자 2021. 4. 6. 공개여부 부분공개(5) 방침번호 시 민 주무관 공공보건팀장 보건의료정책과장 시민건강국장 이현정 왕희령 윤보영 04/06 박유미 협 조 2021년 만성질환 영양관리사업 추진계획 2021. 3. 목 차 Ⅰ. 배경 및 필요성 1 Ⅱ. 2020. 추진결과 3 Ⅲ. 2021. 사업추진계획 9 Ⅳ. 세부 추진계획 1. 고령 만성질환 대상자 중심의 포괄적인 통합돌봄 활성화 11 2. 만성질환 고령자 특성을 고려한 고령친화 간편영양식 공급체계 안정화 15 3. 대사증후군관리 영양서비스 개선을 위한 모니터링 및 질관리 강화 20 4. 영양관리 효과평가를 반영한 영양관리서비스 근거마련 21 Ⅴ. 사업평가 22 Ⅵ. 소요예산 및 추진일정 23 Ⅶ. 행정사항 23 붙임 2020년 만성질환자 영양관리지원 용역 결과보고서 1부 2021년 만성질환 영양관리사업 추진계획 만성질환 영양관리를 위해 대상자 중심 영양관리서비스 계획을 수립하여 취약계층의 식생활관리 영양개선 및 건강관리에 기여하고자 함 Ⅰ 배경 및 필요성 ？？ 근 거 ？ 보건의료기본법 제33조(노인건강증진) ？ 국민영양관리법 제11조(영양취약계층 등의 영양관리사업) ？ 서울특별시 시민영양 기본 조례 제11조(영양취약계층 등의 영양관리 및 지원사업) ？ 서울특별시 건강돌봄서비스 운영 및 지원에 관한 조례 ？？ 현황 및 필요성 ？ 국민건강영양조사결과(‘18) 연령이 높아질수록 영양섭취불량 비율 증가 － 영양섭취부족자분율(5개항목이상) 60-69세 18.9%→70세 이상 32.4%, 13.5% 증가 항목수별영양섭취부족자분율 : 에너지,칼슘,철,비타민A,리보플라빈,비타민C 6개 항목 중 이상 항목이 섭취부족인 분율 － 빈혈유병율 60-69세 6.6%→70세 이상 17.6%, 11% 증가 － 거동이 불편한 노인은 일반 노인에 비해 영양부족비율 21.6%→29.4%, 7.8% 증가 서울시 먹거리보장 구현을 위한 사회·경제적 취약계층 먹거리 실태연구조사 결과(2018)_한국보건산업진흥원 ？ 고령화로 인한 노인층 의료비 급증 － 65세이상 노인 만성질병 2개 이상 복합이환자 73.0%로 전체 노인 평균 2.7개 만성질병 보유 노인실태연구조사(2017)_보건복지부,한국보건사회연구원 － 노인진료비 22조2천억원(‘15)→35조7천억원(’19.), 1.6배 증가 건강보험통계연보(2019)_건강보험심사평가원 ？ 영양섭취는 노인 삶의 질과도 밀접한 관계 높음 － 노인의 영양악화는 기본적인 일상생활과 사회생활에 지장을 주며 삶의 질 저하 ？ 거동이 불편하면서 만성질환을 보유한 노인들은 영양관리의 사각지대에 방치 될 위험이 높고, 코로나 대응 상황에서 사회적 접근성도 낮아짐으로 대상자 신체적 특성 및 질환관리에 따른 다각적인 영양관리 필요 － 다른 연령층에 비해 고령일수록 저작불편, 활동제한, 주관적 건강인지율이 낮음 (단위: 개비, %) 건강 식생활 지표 19세 이상 50대 60대 70대 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 저작불편호소 20.1 19.5 31.9 22.5 32.5 31.5 36.8 43.8 활동제한율 5.0 5.3 6.3 6.4 7.1 11.4 14.1 21.0 주관적 건강인지율(좋음) 33.2 30.8 33.0 26.0 33.4 19.4 24.8 17.9 자료: 국민건강영양조사 통계(2018) ？ 국민건강영양조사 기반 식생활 국민건강영양소자 FACT SHEET(1998-2018)_질병관리본부 및 서울시민 대사증후군 위험요인별 변화 건강검진 통계연보(2015-2018)_국민건강보험공단 － 식생활평가지수(식생활지침 준수평가, 100점 기준) 성인평균 62.4점 · 20.30대의 경우 잡곡· 과일섭취, 60대 이상은 다양한 식품섭취 노력 필요 － 대사증후군 위험요인별(비만, 혈압, 혈당, 고중성지방혈증) 변화추이 · 서울시민 대사증후군 유병률(2015-2018)은 고혈압이 가장 많이 증가(7.1%p), 혈당(6.8%p), 고중성지방혈증(6.0%p), 복부비만(4.0%p) 순으로 나타났음 ？ 비만 : 남자 30-40대 지속적으로 증가, 과다한 음주 및 고열량음식 주의. ？ 혈압 : 고혈압전단계(120~139/90미만) 남자 30대에서 고혈압보다 약 2배로 높음. 고혈압 인지율 및 치료율 30-40대 가장 낮음. 적정체중유지,나트륨섭취 주의 필요 ？ 혈당 : 30-40대에서 인지 및 치료율 낮으며, 다른 질환에 비해 조절률 가장 낮음(25.8%) 규칙적인 식사, 양질의 단백질과 유제품 섭취. 올바른 간식섭취 인식 필요 ？ 고콜레스테롤혈증 : 남자 40대, 여자 50대부터 급격히 증가. 통곡물·채소류·생선류가 풍부가 식사패턴 유지 중요(지방 하루 섭취 열량 30%이내) Ⅱ 2020년 추진결과 ？？ 추진실적 ？ 건강돌봄 영양관리서비스 기반조성 － 자치구 영양관리서비스 실무 임상영양사 인력 확보 : 10명→16명 － 영양관리서비스 전문인력 역량강화 대면교육 1회, 관리실적·정보공유(매월) ？(교육)실무활용 요구도에 따른 지역사회 임상영양관리 실제 및 영양서비스 사례 등 ？(관리실적)관리대상수, 질환별 관리내용, 영양평가(식이섭취,간이평가,빈혈) 제출 ？(정보공유)만성질환영양관리, 돌봄사례, 환자용식품정보, 고령자영양안내, 노인영양교육프로그램 등 － 고령만성질환자 영양간편식 지원 민간기관 연계 진행 : 9월~12월 － 데이터 분석을 통한 영양관리사업 근거자료 생성 ？전문기관 연계 영양관리서비스 참여 대상자 전·후 효과평가 및 분석, 제안 － 건강돌봄 영양관리서비스 과정 표준화 및 매뉴얼 보완 ？대상자 선정 분류방법, 영양관리플랜 및 교육방법, 영양상담자료, 식품안전점검표 등 － 생활복지통합정보시스템 기능개선 및 현행화 : 2021년 1월부터 ？영양관리 매뉴얼에 따른 영양서식 및 영양관리, 평가 부분 보완 － 영양돌봄서비스 인지도 확산을 위한 홍보 : 한겨레, 2020.11 ？ 건강돌봄 영양관리서비스 제공 －대상자 관리(실인원) 329명, 방문상담 1,969건, 전화상담 1,145건 방문식품서비스(보충열량음료,죽,간식류) 3,894회 ？자치구 상담관리대상자(평균) 11명/월, 영양상담횟수(1인평균) 6.8회, 식품지원횟수(1인평균) 11.2회 － 영양판정 조사 결과(3개월 후, 291명) : ‘영양상태 개선’ 37.6% － 만족도조사결과(3개월 후, 156명) ？건강관리에 도움되는 서비스(중복응답): 영양식품지원 78.2%, 영양교육 58.3% ？ 고령만성질환자 영양간편식지원 서비스 제공 － 사업 참여대상자 : ？만성질환식 71.5%, 신장질환식 8.8%, 저작곤란식 19.7%(주3회 격일2식 배송) － 대상자 관리 : 방문상담(월1회) 635회, 전화상담(주1회) 3,038회 － 영양관리실무자-전문가 TF 회의 5회, 지원기관 현장 모니터링 3회 － 만족도조사결과(4점척도) : 영양간편식제공 3.87점, 영양상담서비스 3.97점 ？？ 사업 평가 ？ 주요 지표별 목표대비 달성율 구 분 목 표 실 적 달성율(%) - ？ 건강돌봄 참여 유형별 영양관리 서비스 목표 달성 하였으나, 코로나 대응상황으로 인해 방문 영양상담 목표 미달성 － 영양관리메뉴얼에 따라 유형별 대상자 영양관리(329명) ？복합만성질환대상군 71.1%, 허약개선군 24.9%, 급성영양불량 4.0% ？저작곤란 42.2%, 장보기 및 조리활동 어려움 37.1%, 만성질환 돌봄필요 76.9% － 간이영양판정결과 영양불량 34.7%, 영양불량위험 60.2%, 94.9%로 높음 － 자치구 여건과 대상자 상태에 따라 영양상담 제공횟수 범위 넓음 ？ ？ ？ 간이영양평가(MNA) : 18개 항목으로 영양 결핍상태 평가에 활용 ？신체계측평가(체중,키,체중 변화), 기본적인 평가 6가지 항목(생활방식,약물,신체활동상태), 식사력조사 8가지 항목(식사·음식물,수분,섭취능력), 주관적인 평가 4가지 항목(건강과 영양상태에 대한 인식) ？ 영양관리서비스(3개월) 후 간이영양평가 간이영양평가 기준 : 24-30점 영양상태 양호, 17-23.5점 영양불량위험상태, 17점 미만 단백질-칼로리 영양 결핍 상태 (건강행태)는 개선되었으나, 식이섭취에 대한 추가적인 관리 필요 【 건강돌봄 영양관리서비스 】 － 간이영양평가 조사결과(171명) 특히 여성에서 식생활습관 개선율이 높음 구분 (%) MNA 영양판정(남, 60명) MNA 영양판정(여, 111명) 영양불량 (17점 미만) 위험 (17점~23.5점) 정상 (24점~30점) 영양불량 (17점 미만) 위험 (17점~23.5점) 정상 (24점~30점) 전 후 결과 － 식이섭취분석(24시간) 결과 칼슘·리보플라빈·비타민C 개선율 낮음. 특히 나트륨 섭취에 대한 관리 필요 구분 (%) 에너지 단백질 칼슘 철 나트륨 비타민 A 티아민 리보 플라빈 니아신 비타민 C 전 후 【 간편영양식 영양관리서비스 】 － 대상자 : 사전·사후 자료가 있는 181명 분석 (대상자 254명 중 중도 탈락 23명, 사후조사 미실시 50명) ※ 건강돌봄 영양간편식 참여 대상자(181명) ？(일반)75세이상 61.9%, 독거여부 74.6%, 기초생활수급자·차상위계층 70.7% ？(질환)고혈압 75%, 관절염 46%, 당뇨병 43.2%, 이상지질혈증 31.8% 순 ？(영양평가)영양불량 위험 48.6%, 영양불량 44.4%, 낮은 식품보장성(경제적) 63% － 간편영양식 효과평가 지표 ？ 간이영양평가(MNA), 식욕지수, 식생활 장애요인, 식생활자아효능감 － 영양관리 후 영양불량 35.9% 감소, 정상 17.6% 증가 긍정적 변화 － 간이영양평가 제공 전 평균 17.39점→ 후 평균 21.91점 ？ 영양적으로 취약한 고령자 식생활에서 부족했던 단백질·채소·과일섭취 증가 ？ 다양한 식품섭취로 젓갈류·단음식(사탕 등)·술섭취 감소 구분 (%) 정상 영양불량 위험 영양불량 전 후 전 후 전 후 비율 7.0 24.6 48.6 66.9 44.4 8.5 결과 17.6%↑ 18.3%↑ 35.9%↓ － 영양불량수준 개선율 52.8%로 긍정적 식생활 개선비율 높음 구분(%) 긍정적 개선 유지 부정적 변화 영양불량수준 52.8 45.8 1.4 (예) 긍정적으로 개선 : 영양불량→영양불량위험, 영양불량→정상, 영양불량위험→정상 경우 부정적 변화 : 영양불량위험→영양불량, 정상→영양불량, 정상→영양불량위험 경우 유지 : 영양불량→영양불량, 영양불량위험→영양불량위험, 정상→정상 경우 － 식욕상태 긍정적 변화 (5점 척도) ？ 식욕 총점 사전 13.07점에서 사후 14.04점으로 유의한 증가 보임 ？ 식욕상태 14점 이하이면 6개월 이내 5% 이상 체중 감소 위험 의미 ？ 질문) 평소 어르신의 식욕상태, 식사 시 배부름 인식정도, 평소 음식 맛에 대한 평가, 평소 식사횟수 － 식생활장애요인 인식 긍정적 변화(4점 척도) ？ 건강한 식생활을 하는데 장애요인이었던 경제적인 면에 대한 규칙적인 간편영양식 지원으로 신체적 피로감과 기운 향상 ？ ‘기운이 없고 피로함’(3.11→2.73), ‘스스로 장보러 갈 수 없음’(2.51→2.3), ‘질환 때문에 잘 먹지 못 함’(2.4→2.29) 등 11항목 중 6항목에서 유의적으로 장애요인 인식의 개선 보임 － 식생활실천 자아효능감 긍정적 변화(4점 척도) ？ 자아효능감은 자신의 능력에 대한 신념으로, 방문상담을 통한 교육과 지지가 대상자의 자아효능감 증가에 긍정적 영향 미침 ？‘영양이 풍부하고 저렴한 식품을 선택할 수 있다’(2.29→2.57), ‘혈압 관리를 위해 싱겁게 먹을 수 있다’ (2.51→2.89), ’식생활을 변화시킬 자신이 있다’(2.31→2.44) 등 10항목 모두 유의적으로 증가 함 ？ 영양관리서비스에 대한 만족도 조사 결과 － (생활복지통합정보시스템) 건강돌봄 3개월 관리 후 가장 도움이 되는 서비스 (중복응답) ？ － (설문조사)영양간편식 3개월 참여 후 만족도 조사(4점척도) ？영양간편식 전반적 서비스 3.92점, 영양상담 전반적 서비스 3.94점 ？ ·(영양간편식) ·(영양상담) － (인터뷰조사결과) 건강한 식생활식사준비에 대한 부담감을 덜고, 다양한 식품에 대한 만족도와 의존도가 높게 나타남. 특히 영양사의 영양간편식 활용법, 섭취 확인, 영양상담과 연관된 식사지도로 대상자의 심리적 만족도를 높였음. ？ 대사증후군 지침서(영양관리서비스) 및 홈페이지 모니터링 결과 － (영양관리지원추구관리) 대상자 재방문 시 상담관리를 위한 평가서식 보완 필요 ？3.6.9.12개월 영양식습관 개선을 위한 평가서식(식사일기 등) 미흡 ？20-30대 식생활평가지수(50점대) 가장 낮고, 30-40대 질환관리를 위한 인지 및 치료율 낮음. 신중년기(50-64세) 생리적변화를 고려한 영양관리 중재 필요 － (자치구전문영양사) 공통영양교육은(1회) 있으나 질환별 영양사 전문상담교육 부재 － (자가관리지원서비스) 대상자 맞춤 정보(문자,홈페이지) 제공 다양화 필요 ？？ 미흡한 점 및 개선방안 ？ 만성질환 유병자 영양상태(영양불량) 개선을 위해 대상자 중심의 포괄적인 통합돌봄 활성화 ？ 고령 취약계층 사례관리에 따른 통합적 돌봄 모델 제시 ？ 대상자 대부분이 중증의 고령 복합질환 유병자 이므로 포괄적 문제해결을 위해 다각적 측면에서 건강돌봄팀 전문인력(보건,의료,복지) 상호 의사소통 활성화 ？ 대상자 식행동변화(식생활자아효능감)를 높일 수 있도록 동기강화 상담기술 등 전문역량 강화 ？ 고령 만성질환자 영양간편식지원 모니터링 결과 반영하여 안정적 수행 될 수 있도록 지원시스템 체계 안정화 ？ 대상자 요구도(만족도 조사 결과) 반영을 통한 질적개선 ？ 대상자 질환,영양섭취 및 섭식기능(저작,소화)을 고려한 식품지원 ？ 전문민간기관-지원단-자치구·시 협의를 통해 안정적인 지원체계 마련 ？ 대사증후군사업 등록 대상자 특성을 고려한 식생활관리 영양서비스 질적보완 ？ 영양관리서비스 모니터링을 통한 영양서비스 개선 ？ 자치구 영양사 대사증후군 군분류에 따른 상담 역량강화 ？？ 2020년 예산집행 결과 ？ (단위 : 원) － Ⅲ 2021년 사업 추진계획 ？？ 사업목적 ？ 영양 및 식생활관리 취약한 만성질환자가 지역에서 건강한 삶을 살 수 있도록 질환과 건강특성에 맞는 영양관리서비스를 제공하여 영양개선 및 삶의 질 향상에 기여 ？？ 추진방향 ？ 취약계층 고령 만성질환자 중심의 포괄적인 통합돌봄 활성화 ？ 만성질환 고령자의 특성을 고려한 식품지원 공급체계 안정화 ？ 대사증후군사업 모니터링 및 개선사항 분석, 질관리 강화 ？ 지속적 추진을 위한 만성질환 영양관리서비스 근거마련 ？？ 추진목표 주요지표 목 표 설정사유 ？？ 추진체계 ［그림 1］ 영양관리서비스 추진체계 ？ 간편영양식 지원사업 주체별 세부 수행내용 구 분 주 요 역 할 서울특별시 ？ 사업계획수립 및 운영총괄, 예산지원, 사업모니터링 ？ 간편영양식 총괄관리, 공모계약체결 및 공급체계 마련 지원단 (건강돌봄,대사 증후군관리) ？ 대상자 영양서비스 성과평가 ？ 사업운영 결과에 기반한 개선방안 제시 ？ 실무자 교육 및 모니터링 ？ 전문가 자문 및 기술지원, TF 회의 운영(전문가,실무자) 자치구 보건소 (건강돌봄팀 영양관리) ？ 건강돌봄 대상자 영양평가, 케어플랜수립, 방문영양관리 지원 ？ 수혜(간편영양식)대상자 모니터링, 지역사회 관련 서비스 연계 (대사증후군센터 영양관리) ？ DB시스템 등록 및 결과에 따른 군별 생활습관 개선 영양상담 ？ 질환별 관련 정보제공 간편영양식 운영기관 ？ 맞춤형 간편식 식단구성 및 제공, 대상자별 식품배송 ？ 수혜대상자 현장모니터링 ？ 배송인력 교육, 리콜민원 관리, 업무수행보고 ？ 사업수행 전담인력 채용 및 운영 ？？ 추진내용 ？ 고령 만성질환 대상자 중심의 포괄적인 통합돌봄 활성화 － 고령 사례관리에 따른 통합적 팀접근(의료,보건,복지) 모델 제시 － 영양관리 대상자 유형분류를 통한 다학제적 팀접근 및 영양중재 － 자치구 전문인력(영양사) 질향상을 위한 역량강화 ？ 만성질환 고령자의 특성을 고려한 고령친화 간편영양식 공급체계 안정화 － 영양섭취불량 대상자 발굴 및 관리 － 고령(질병,영양상태,저작기능 고려) 간편영양식 지원 － 대상자 요구도 반영을 통해 만족도 향상 ？ 대사증후군관리 영양서비스 개선을 위한 모니터링 및 질관리 강화 － 대사증후군사업 영양관리 모니터링·영양서비스 개선 － 실무인력(영양사) 전문교육을 통해 역량강화 ？ 영양관리 효과평가를 반영한 영양관리서비스 근거마련 － 건강돌봄 대상자 영양관리 평가체계 업데이트, 통계 분석 모니터링 － 고령친화 간편영양식 지원사업 효과평가 및 성과 분석, 반영 － 영양관리 우수사례 공유, 활성화 방안 마련 Ⅳ 세부 추진계획 ① 고령 만성질환 대상자 중심의 포괄적인 통합돌봄 활성화 ？ 동반된 만성질환에 대한 영양개입 뿐만 아니라 건강돌봄 내 전문의료진과 협업을 통한 포괄적 통합돌봄 모델 제시 － 대상자의 문제해결을 위한 다각적 측면에서 건강돌봄 전문인력과 상호 유기적 의사소통 및 팀접근을 통한 포괄적 건강돌봄 서비스 제공 － 대상자 사례관리 시 의사의 총괄 주재 하에 각 전문영역별(영양,재활,복지) 관리방향 협의 및 수시 경과과정 공유하며 통합적 중재 관리 ［그림 2］ 대상자 사례관리 통합적 돌봄 모델 〈 팀접근 서비스 제공 체계에 따른 역할 〉 － 만성질환 관리에 악영향을 미치는 식행태 문제를 의사를 비롯한 건강돌봄팀 공유 건강돌봄팀 건강돌봄팀 전문인력 건강돌봄팀 영양사 1. 대상자 선정, 방문조율 2. 대상자 사전·사후 평가 3. 대상자사례관리 팀회의 4. 완료, 지속여부 판단 후 필요자원 연계 1. 대상자 포괄적 건강평가 및 케어플랜 수립 2. 팀접근 직접서비스 제공 (의료 ,영양, 재활 등) 3. 주기적 대상자 관리 대상자 영양사정 및 영양평가 팀회의를 통해 영양관리플랜수립 3. 팀전문인력과 수시 소통 영양서비스 제공 4. 영양관리 목표달성 최종 팀논의 대상자 중심 유기적 통합관리 ？？ 영양관리 대상자 유형분류를 통한 영양중재 및 다학제적 팀접근 ？ (다학제적 팀접근관리) 영양문제를 일관성있게 진단, 원인규명하여 타당한 영양중재 및 유기적인 팀접근 ☞ 대상자 관리 전·후 팀 포괄평가 － 대상자의 영양문제요인(질병 및 신체적 기능, 심리적·정서적 요인, 기타 사회환경적 요인) 감소효과를 높이기 위해 보건,의료,복지의 다각적 통합지원 ［그림3］ 건강돌봄서비스 사례관리 통합지원 ？ 건강돌봄 대상자 영양관리 분류 보완하여 대상자별 영양문제 및 원인, 영양중재 시 장애요인에 따라 개인 맞춤형 영양관리서비스 제공 － (대상군 선정) 만성질환자 영양고위험군으로 포괄적 영양판정 결과에 따라 대상군 별 영양관리 목표 설정 ？(추가) 영양문제는 없으나 건강문제 해결을 위해 영양개입이 필요한 대상군 ？(활성화) 시립병원에서 가정으로 퇴원 지속관리 및 코로나19 회복 대상자 집중영양관리 구분 집중영양관리군 (활성화) 허약개선군 복합만성질환관리군 만성질환관리군 (추가) 대상자 2주 이내 수술,퇴원 1개월 내 5%이상 체중감소 의뢰받은 코로나회복 대상자 질환은 없으나 영양불량+고위험 허약 (허약판정≥4점) 당뇨,고혈압,지질혈증, 신장질환 중2개 이상 (합병증 위험군) 혈압,당뇨,이상지질혈증, 심장,신장,간질환 중 1개 이상 영양불량이 아닌 군 관리 목표 급성영양불량 개선 체중 회복 코로나 후유증 감소 식생활 관리능력 향상 허약 개선 만성질환 관리를 위한 식생활행태 능력 향상 영양불량 개선 만성질환 관리를 위한 식생활행태 능력 향상 관리 기간 4~12주 (4주 집중관리 후 군변경 관리) 12주 12주 12주 관리 방법 맞춤형 방문영양상담 (1,2,3,4주) 고농축영양보충제 등 맞춤형 방문영양상담 (6회이상/기간) 질환별 영양보충제, 보충식품 등 제공 맞춤형 방문영양상담 (6회이상/기간) 질환별 영양보충제, 보충식품 등 제공 맞춤형 방문영양상담 (6회이상/기간) 질환별 영양보충제, 보충식품 등 제공 의뢰받은 코로나 회복 대상자 영양관리는 전문가 자문회의를 통해 보완 진행하고자 함 － (영양중재 관리전략) 영양중재 시 장애요인을 구분하여 각각의 상황에 맞게 전략 제시 장애요인의 종류 관리 전략 영양문제 및 원인파악 대상자의 영양 문제에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 면밀히 분석하여 영양판정을 하고 이에 근거한 영양진단을 실시할 수 있는 비판적 사고 능력 함양 잘못된 영양중재 적용 대상자의 상황과 단계에 맞는 중재 방법 수립 합리적이고 구체적이며 실천 가능한 목표 설정 동기강화 상담 통한 행동변화 유도 대상자 및 보호자의 협조부족 충분한 라포 형성 대상자와 보호자의 최우선 요구 파악 타기관/ 직종과 협력하여 접근 추후관리 부재 관리 목표 설정 후 정해진 기간 내에 추후 관리를 실시하고 점검 결과에 근거하여 영양중재 목표, 방법 재설정하여 적용 ？？ 자치구 전문인력(영양사) 질 향상을 위한 역량강화 ？ 실무자 전문교육 운영 － 대 상 : 건강돌봄 영양관리 담당자 － 일 정 : 연 3회(3·6·10월) 대면 또는 비대면 － 주요내용 : 임상영양사례관리 공유 및 대상자별 동기부여 상담기술 향상 ？ 영양관리 안내서를 활용한 건강돌봄 영양판정 및 대상자 분류, 목표설정, 관리 등 ？ 영양문제 및 원인 파악에 따른 질환별 통합사례관리 방법 ？ 대상자 식생활개선 동기부여 강화 위한 접근방법 및 상담기법 기본교육(안) 심화교육(안) · 고령자 영양관리와 식사케어의 필요성 · 고령자에게 흔한 영양불량 주요원인 · 대상자 환경을 고려한 상담기법, 상담 시 고려사항 · 노인성 질환(치매, 뇌혈관, 퇴행성, 우울 등) 관리방법 및 고려사항 · 신장질환, COPD 증상별 관리방법 · 약물과 영양소의 상호작용 ※ 실무자 교육요구도 및 만족도 조사결과 반영하여 교육진행 예정 ② 만성질환 고령자의 특성을 고려한 고령친화 간편영양식 공급체계 안정화 ？？ 영양섭취불량 대상자 발굴 및 영양관리 ？ 대상자 발굴 : 2021. 5월 ~8월(월별 200명) ？ 방 법 : 자치구(15개) 건강돌봄 16개팀 연계 진행 ？ 내 용 : 대상자 선정 기준에 따라 3개월 동안 영양관리(주1회,대면 또는 비대면) －(사업대상) 영양불량 또는 영양상태 위험 만성질환자 ？ 소득수준, 독거여부, 식생활관리능력, 식품보장성 등에 따라 우선순위 선정 고려 －(맞춤제공) 대상자의 질병상태, 영양수준, 상담계획 등을 고려하여 서비스 제공 －(영양관리) 영양평가결과에 따른 맞춤형 1:1 건강관리 상담서비스 제공 ？ 질환별 관리, 식생활환경위생, 음식보관 및 조리, 간편영양식 재섭취 시 등 ［그림 4］영양관리 운영 과정 ？？ 고령친화(질병,영양상태,저작기능 고려) 간편영양식 지원 ？ 지원대상 : 재가 만성질환 영양고위험군 월200명(예산금액 내 변동 가능) ？ 지원기간 : 2021. 6월~11월 (6개월) ？ 진행: 1차 6~8월, 2차 7~9월, 3차 8~10월, 4차 9~11월 ？ 지원내용 － (목적) 만성질환자 맞춤식 제공을 통해 영양불량, 허약개선 및 질병관리 도모 － (식단) 대상자의 기호 및 건강상태, 영양섭취 등 고려하여 구성 ？ 질환 및 식사기능 고려 제공 : 만성질환식(고혈압, 당뇨, 고지혈증 고려), 저작곤란식 ？ 제공형태 선택 : 도시락형, 반찬형 ？ 식단구성 : 1식 반찬4찬, 간식(과일) 또는 일품식, 반찬2찬, 간식(과일) － (배송) 배송전문인력을 통해 주3회 격일 2일분 냉장배송 ？ 어르신 안부확인, 섭취모니터링, 안내 문자전송 등 ？ 운영 개선방안 검토 － 참여대상자, 운영기관 및 전문가 의견 검토하여 개선방안 제시 구 분 검토의견 개선방안 대상자 제공양 관련 - 1끼를 나누어 먹는 경우 양이 부족 함 섭취량 및 조리교육 실시 - 1끼 식사량 및 간단한 조리방법 교육 음식간 관련 - 국물이 없어 싱거움 제공식(저염·저당)에 대한 안내 - 저염·저당조리가 질환관리에 미치는 긍정적 영향 설명 제공용기 관련 - 개폐용이, 수거가능한 용기로 교체 제공기관과 협의하여 사용편한 용기선정 논의 운영 기관 질환식에 대한 충분한 이해 필요 - 식단구성 및 저염 조리방법 등 영양사, 조리사 사전 교육 및 수시 논의 - 사전논의 및 매월 실무자 회의를 통해 보완 질환별 구성의 다양함으로 인력투입 및 근무시간 증가 만성질환 고려 1끼니 제공량 기준 제시 저염, 저당 조리 및 냉동제품 제공으로 초기 만족도 낮음 제공식에 대한 사전안내 및 조리법 다양화 모색(예: 식약처 ‘삼삼한 밥상’ 등 참고) 전문 기관 사전사업 안내 - 영양간편식지원사업에 대한 전반적인 참여 대상자 인지 부족 사전사업 안내 및 동의 후 실시 - 사업시작 전 대상자에게 사업목적 및 이용 방법에 대해 대면 사전안내 제공 간편영양식 관련 - 신장질환식은 질환명만으로 정확한 파악이 어려우므로 제외 고려 만성질환 관리가 될 수 있도록 제공 - 혈압,혈당, 고지혈증 등 건강유지가 될 수 있도록 만성질환식 중심으로 제공 냉동제품으로 제공되므로 - 제공업체 : 제품온도관리 및 식중독 예방관리 필요 - 대상자 : 제품보관, 섭취방법 정보제공 식사제공업체 및 대상자 주기적으로 방문관리 - 제공업체: 배송관리 주기적 점검 및 교육 - 대상자: 제품관련 안내문 제공 및 설명 영양간편식 배송 관련 - 안부확인목적도 있으므로 배송확인 작업 필요 비대면 시 배송 완료 안내 발송 - 사전 안내 및 비대면인 경우 배송 후 안내 문자 발송 확인 ※ 간편영양식지원 변경사항 구 분 변경 전 변경 후 간편영양식 만성질환식, 신장질환식, 저작곤란식 만성질환식, 저작곤란식 · ⇒ 질환명만으로 정확한 파악어려운 ‘신장질환식’ 제외 제공형태 도시락형, 반찬형, 육류제외형 도시락형, 반찬형 ⇒ 선택대상자 수적고, 단백질 섭취 개선을 위해 ‘육류제외형’ 제외 제공기준 만성질환식, 신장질환식 제공기준 제시 식품의약품안전처 ‘식사형식사관리기준’ 참고하여 제시 < 간편영양식 제공 기준 > ？？ 만성질환 고려 간편영양식 1끼니 제공량 기준 제시 · 열량 : 500~800kcal (섭취자의 특성 고려 곡류·어육류·채소류 균형있게 구성) · 포화지방 유래열량 및 단당류,이당류 유래 열량 총열량 10%미만 식품의약품안전처「식품의 기준 및 규격 일부 개정 고시」 중 식사형 식사관리식품 기준 단백질 18g 이상, 나트륨 1,350mg이하 1끼니 제공량 1일 제공량 기타 구분 곡류군 어육류군 채소군 간식 변경 전 제공단위 만성,저작 3단위 저,중지방 3단위 2.5단위 과일 또는 우유군 1단위 신장 3단위 저,중지방 1.5단위 2단위 저인, 저칼륨 보충간식 200kcal 나트륨 600mg 이하 변경 후 제공단위 3단위 저,중지방 3단위 2.5단위 과일 또는 우유군1단위 나트륨 1,350mg 이하 ？？ 조리지침서에 따라 조리 · 나트륨, 당, 지방 조절 : 나트륨 함량 높은 국, 염장식품, 가공식품 제외, 저염·저당·저지방 조리법 활용 등 ？ 안정적 수행을 위한 간편영양식지원 체계도 － (간편영양식 지원) 매월 사전회의를 통해 식단구 성 및 제공 － (대상자 관리) 대상자 관리정보, 섭취모니터링 등 정보 공유 － (민원 관리) 운영기관 즉각적으로 대응 후 시담당자에게 보고, 자치구 공유 ［그림 5］간편영양식 지원 체계도 ？ 수행기관 : 전문민간기관 공모절차에 따라 선정하여 진행 －(대상) 지역사회에서 재가어르신 식사지원서비스 업무수행 경험있는 우수 전문업체 －(수행기관) 지방보조금심의위원회 심의를 통해 전문민간기관 선정 －(기본조건) ？ 식품위생법에 따른 시설기준과 영업허가 보유 ？ 급식운영에 필요한 전문인적·물적(조리·배송 등) 자원 구비 ？ 만성질환 간편영양식 지원을 위한 ‘전문성’,‘기술성’ 보유 ？ 업무 수행을 위한 조리환경 및 발주시스템 확보 운영 등 －(주요내용) ？ 만성질환 어르신 간편영양식(질환·섭식장애고려) 서비스 제공 ？ 대상자 섭취 모니터링 및 식사정보 안내 ？ 간편영양식 대상자 방문냉장배송(주3회,격일) 및 안부확인 ？ 코로나-19 대응지침 준수 등 － 진행일정 ？ ？ ？ ？ 서울시 홈페이지 서울시 보건의료정책과 서울시청 서울시 홈페이지 서울시-선정기관 ※ 추진일정은 사정에 따라 변경 가능 ？？ 대상자 요구도 반영을 통해 만족도 향상 ？ 영양사정 및 만족도 조사를 통해 대상자 요구도 반영 － (사전) 참여 대상자 영양사정을 통해 질병, 영양상태, 기능에 따라 맞춤 제공 (사후) 만족도를 통해 요구사항 조사 － － ‘20년도 만족도 조사 요구사항 반영 ？ (제공량) 제공된 도시락을 2~3끼 나누어 섭취함으로 이에 대한 교육 ？ (포장용기) 지속가능한 포장 용기 사용 필요 ？ (제공음식) 음식간에 대한 안내, 제공식사 보관 및 섭취방법(재가열) 안내 ？ 정기적인 실무자 TF 회의 운영 : 5~12월 정기회의(월1회), 필요 시 수시 － (대상) 서울시, 자치구 담당자, 운영기관, 전문가 － (내용) 추진상황 모니터링 및 평가, 간편영양식 운영 개선사항 논의 등 － (방법) 코로나 19 대응 상황에 따라 비대면 또는 대면회의, 정보공유 수시 ③ 대사증후군관리 영양서비스 개선을 위한 모니터링 및 질관리 강화 ？？ 대사증후군사업 영양관리 모니터링·영양서비스 개선 ？ 실무자 설문 자료를 활용한 모니터링 : 5월 － 대상 : 대사증후군 영양관리 전문영양사 － 방법 : 영양서비스 온라인 모니터링 － 주관 : 대사증후군관리사업지원단 － 조사내용 ？ 안내서에 따른 영양관리 운영현황, 서비스 절차 모니터링 ？ 대상자 분류에 따른 상담, 영양평가 및 관리방법, 개선사항 요구도 조사 ？ u-Health 기반의 장비를 활용한 영양상담율, 고려할 점 ？ 자치구별 대상자 관리를 위해 추가적으로 진행하고 있는 방법 등 ？ 전문가 자문회의를 통해 영양서비스 개선 : 6월, 10월 － 대상 : 서울시, 지원단 영양분야 전문가 및 담당자, 자치구 영양관리 담당자 － 내용 : 대사증후군사업 영양관리 설문조사결과 분석, 개선사항 논의 등 － 방법 : 코로나 19 대응 상황에 따라 비대면 또는 대면회의 － 결과 : 자문결과 대사증후군 관리사업 안내서에 반영 4월 5월, 9월 6월, 10월 12월 모니터링 관련 업무협의 설문조사(영양) 내용 조정 온라인 모니터링, 현장의견 설문조사 전문가-실무자 자문회의 ‘대사증후군관리사업 안내서’ 영양서비스 개선 반영 ※ 지원단 추진일정에 따라 변경 가능 ？？ 실무인력(영양사) 전문교육을 통해 역량강화 － 대상 : 대사증후군 영양관리 전문영양사 － 방법 : 실무자 대상 교육 요구도 설문조사(5월) － 내용 : 대상자 영양평가 및 대사증후군 군분류에 따른 추구관리 등 ？ 대사증후군의 위험요인에 따른 영양관리 방법 ？ 1:1 상담 시 고려해야 할 점, 비대면·대면 관리사례 공유 등 － 일정 : 연 2회(7월·11월), 교육내용 등 별도 안내 ④ 영양관리 효과평가를 반영한 영양관리서비스 근거마련 ？？ 건강돌봄 대상자 영양관리 평가, 통계 분석 모니터링 ？ 생활복지통합정보시스템 자료 분석을 통계 분석 : 매 월 － (대상) 건강돌봄 참여자 중 영양관리대상자 － (내용) 자치구별, 성별, 연령별 영양관리 대상자 현황자료 ？ 영양상태심화설문(일반사항, 건강식행태, 영양섭취) ？ 영양판정결과 및 계획서, 영양식품지원, 영양상담과정기록지, 영양케어효과평가 및 사후관리계획서, 영양모니터링 기록지 ☞ 만족도, 상담 및 식품지원 실적, 식품지원 요구도, 식행태·체중 변화, 영양소별섭취판정 결과 분석하여 개선사항 반영 ？？ 고령친화 간편영양식 지원사업 효과평가 및 성과 분석, 반영 ？ 간편영양식 효과 분석 － (대상) 간편영양식 지원받은 대상자 － (기간) ‘21.5.-’21.11 참여 전·후 설문조사 실시 － (내용) 간이영양평가(식행태변화), 체중변화, 식이섭취조사, 식사장애요인, 식생활자아효능감, 만족도 － (활용) 대상자 식사장애요인 등 분석결과 영양관리지원 방향에 반영 ？？ 영양관리 우수사례 공유, 활성화 방안 마련 ？ 영양관리 우수사례 발굴 － 건강돌봄 영양서비스 사례를 분석하여 대상자 주요 영양문제 요인에 대한 영양중재 및 통합적 팀접근 전략 제시 － (활용) 대상자 별 영양관리 사례 공유하여 자치구 전문인력 영양상담시 활용 ［그림 6］ 영양관리사례 발굴 Ⅴ 사업평가 ？ 평가방법 : 관리 시스템 통한 통계 분석 및 설문조사 ？ 평가내용 : 구조(20점), 과정(50점), 결과(30점) ？ 평가지표 단계 항목 지표 평가기준 배점 구조 (20) 과정 (50) 결과 (30) - ※ 효과평가 지표 구 분 평 가 간이영양평가 개선비율 긍정적으로 개선 비율(영양불량) 체중수준 긍정적으로 개선 비율 식이섭취 개선 비율 에너지섭취량 ≥ 필요추정량 평균비율 목표영양소 ≥ 평균필요량 이상 식생활지침 실천 목표 달성 Ⅵ 소요예산 및 추진일정 ？？ ？？ 추진일정 추진내용 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월 11월 12월 계획 사업계획수립 간편 영양식 전문가 자문 및 실무회의 공모계획 수립 공모, 신청 접수 선정심의위원회 업체선정, 협약체결 사업설명회(온라인) 대상자 선정(사전조사) 운영, 현장모니터링 대상자(사후평가) 대사 증후군 사업 영양서비스 모니터링, 설문조사 전문가 자문회의 모니터링 자문회 의 설문조 사 자 문 회 의 실무인력 역량강화 교육 영양관리 서비스 근거마련 전문인력(건강돌봄) 역량강화 생활복지통합정보 시스템 통계 분석 우수사례 발굴 Ⅶ 행정사항 ？？ 자치구 협조사항 ？ 2021년 건강돌봄 영양관리서비스 안내서 배부(서울시→자치구) : 3월 ？ 대사증후군관리사업 영양서비스 모니터링 및 설문조사 : 5월, 9월 ？ 2021년 만성질환자 간편영양식지원사업 대상자 모집 및 영양평가 : 2021. 5월~12월 - 만성질환자 대상자 선정 기준, 사전·사후평가 및 만족도조사 등 붙임 : 2020년 만성질환자 영양관리지원 용역 결과보고서 1부. 끝.

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보건의료정책과-15623

D0000042293672