다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호1과-1058 결재일자 2020.2.10. 공개여부 대시민공개 방침번호 시 민 주무관 팀장 간호1과장 간호부장 주홍선 박희숙 조일수 02/10 함형희 협 조 행정팀장 이은주 2020년 시술·공급실 주요업무 계획 2020. 2. 간 호 부 〔간호1과〕 목 차 Ⅰ 일반현황 1 ○ 인력현황 ○ 시설현황 ○ 예산현황 ○ 의료장비 현황 1 1 1 2 Ⅱ 2019년 운영 결과 3 ○ 시술？내시경 운영 ○ 소독？멸균 및 멸균기 관리 ○ 멸균물품 보관 및 불출 관리 ○ 린넨류 관리 ○ 주요업무 추진결과 3 3 4 4 4 Ⅲ 문제점 및 개선방안 5 Ⅳ 세부추진계획 6 ○ 사업 목표 ○ 운영 전략 및 구체적 목표 ○ 세부사업계획 6 6 7 Ⅴ 평가계획 10 Ⅵ 기대효과 11 2020년 시술·공급실 주요업무 계획 전문적 간호서비스 제공과 병원 감염을 예방하기 위하여 의료기구 및 소모품의 멸균관리를 철저히 하고 린넨과 의료소모품의 원활한 공급을 통하여 효율적인 병원운영에 기여하고자 함. Ⅰ 일반 현황 가. 인력현황 (단위:명) 계 간호사 의사 기타 소계 팀장 6급 7급 8급 소계 내과 가정의학과 외과 공공근로 9(4) 4 1 2 - 1 5 2 2 1 4 공공근로 인력현황 : 내시경실 1인, 공급실 1인, 린넨실 2인(원무과 시설팀 린넨 검수 보조인력 1인 포함) 나. 시설현황 □ 시술·내시경실 구분 계 시술실 내시경실 비고 시술실 회복실 검사실 회복실 6(6) 2 1(2) 2 1(4) ( )는 회복실내 침상수 □ 공급실 구분 계 청결구역 준청결구역 오염구역 멸균물품 보관실 멸균실 위생재료 보관실 린넨 보관실 포장 작업실 오염물품 반납창구 세척실 8 1 1 2 1 1 1 1 다. 예산현황 (단위:천원) 예산 과목 예산액 산출내역 비 고 총계 515,915 의료 및 구료비 180,000 의약외품(위생재료 등) 구입비 90,000 환자린넨류 구입비 24,000 수술·내시경실 소모품 구입비 공공운영비 1,915 시술 내시경실 장비 유지보수비 자산및물품취득비 220,000 내시경 시스템 및 위내시경기기 구매 라. 의료장비 현황 구분 장비명 용 도 수량 분류 구입년도 비고 공 급 실 고압 증기 멸균기 의료기구 및 위생재료 멸균 1 중위험 2014.10 플라즈마 멸균기 의료기구 및 위생재료 멸균 1 중위험 2017.09 내 시 경 실 제세동기 심폐소생술용 1 고위험 2013.10 EKG monitor 환자 활력징후 감시 1 4 1 중위험 2005.11 2015.12 2016.01 위내시경 시스템 내시경용 2 ″ 2007.02 2013.11 대장내시경 카메라 대장 내시경용 2 ″ 2011.01 2013.11 위내시경 카메라 상부소환관 내시경용 2 ″ 2007.02 2008.06 기관지내시경 카메라 기관지 내시경용 1 ″ 2009.05 내시경 자동 세척기 내시경 기기 세척 및 소독 2 ″ 2010.01 2018.07 내시경 보관장 내시경 카메라 건조 보관 1 일반 2006.03 자동 혈압계 검진전 혈압 측정용 1 ″ 2012.10 내시경 누출자동검사기 내시경 누출검사기 1 ″ 초음파 세척기 기구 초음파 세척기 1 ″ 시 술 실 마취기 수술환자 마취용 1 고위험 2003.10 전기 소작기 지혈용 1 ″ 2004.02 범용정맥주입펌프 정맥주입 조절 1 ″ 2003.10 집중치료환자관찰장치 마취 환자 활력증후 모니터링 1 중위험 2003.06 무영등 수술 부위 조명 장치 2 일반 2002.12 내시경용 비디오카메라 흉강경 수술시 사용 1 ″ 2009.05 CO2 gas 충전기 흉강경 수술시 사용 1 ″ 1994.12 수술대 수술시 환자 자세 조절 2 ″ 1991.02 2002.12 scrub station 외과용 손씻기 1 ″ 2013.08 의료용 광원장치 흉강경 수술시 사용 1 ″ 2009.01 X-ray viewbox X-ray film 판독 1 ″ 2003.04 Gomco suction 이동식 지속 흡인기 1 ″ - 2017.11 ″ 1 혈압 측정용 전자 혈압계 자외선 살균기 시술실내 공기 정화 3 1 ″ 2003.09 2011.12 Ⅱ 2019년 운영 결과 가. 시술·내시경 운영 □ 내시경 검사 및 시술 건수 현황 (단위:건) 구분 위 내시경 대장 내시경 외과시술 비고 계 일반 수면 계 일반 수면 2019년 452 407 45 17 17 0 16 2018년 526 491 35 14 14 0 14 ？ 위내시경 검진은 기기의 잦은 고장과 수리, 의사의 부재로 2018년 대비 14%(74건) 감소함. □ 내시경 환자 구분별 현황 (단위:건) 구 분 2019년 2018년 합계 검진 외래 입원 합계 검진 외래 입원 합계 469 386 (82%) 36 (8%) 47 (10%) 540 453 (84%) 57 (11%) 30 (5%) 위내시경 452 386 (85%) 36 (8%) 30 (7%) 526 453 (86%) 57 (11%) 16 (3%) 대장내시경 17 - - 17 (100%) 14 - - 14 (100%) ？ 내시경 검사 이용환자 현황은 건강검진 82%(386건), 입원환자 10%(47건), 외래 진료 8%(36건)순으로 나타남. 나. 소독·멸균 및 멸균기 관리 (단위:건) 구분 위생 재료 포장 멸균기 운용 (소독물품 수량) 멸균과정 감시활동 고압증기 멸균기 플라즈마 멸균기 균 검출율 (%) 고압증기 플라즈마 B.T L.T CI BI CI BI 2019년 15,861 36,611 3,262 249 50 249 249 56 56 0 2018년 15,261 46,449 3,260 246 53 246 246 66 66 0 ？ 유치도뇨관, 드레싱 세트 기구의 재 소독 감소로 고압증기멸균 소독 물품수량이 2018년 대비 21.2% 감소함. 다. 멸균물품 보관 및 불출 관리 (단위:건) 구분 멸균물품 보관실 관리 재사용 소독물품 관리 (교환 및 대여) 의뢰받은 멸균물품관리 온도/습도 점검 공기정화살균 고압증기 플라즈마 2019년 매일 2회 점검1회 필터교체1회 14,172 5,834 3,262 2018년 매일 2회 점검1회 필터교체1회 15,768 8,872 3,260 라. 린넨류 관리 (단위:건) 구분 불출 수선/재활용 폐기 횟수 수량 품목수 수량 품목수 수량 2019년 1,493 114,833 6 474 8 1,264 2018년 1,439 140,901 6 1,655 14 4,250 마. 2019년 주요업무 추진결과 구분 사업명 추진내용 목표 실적 달성도(%) 주요 사업 소독멸균관리 ？ 공급실소독기 미생물배양 실시 주 1회 53회 100% ？ 공급실 생물학적배양검사 결과 (검사횟수 246회) 미검출 미검출 100% ？ 내시경기기 배양검사 실시 연 2회 2회 100% ？ 내시경기기 미생물배양검사 균검출 미검출 0회 100% 의료소모품관리 ？ 위생재료 재고관리 표준설정 33품목 33품목 설정 100% ？ 위생재료 재고조사 실시 연 4회 4회 100% 린넨류관리 ？ 린넨 전수조사 반기별 실시 연 2회 2회 100% 안전관리 ？ 유해위험물질 안전관리 모니터링 월 1회 12회 100% ？ 향정마약 약물관리(40건) ( 사용 잔량 100% 반납) 100% 반납 40건 반납 100% ？ 수면내시경 진정평가 기록(45건) 100% 기록 45건 100% ？ 고위험, 중위험 의료기기(21대) 정기예방점검 년 1회 90%이상 21대 100% ？ 안전사고 발생 0건 0건 100% Ⅲ 문제점 및 개선방안 문제점 개선방안 ？ 내시경기기의 잦은 고장으로 인한 업무 효율성 저하 ？ ？‘20년 상반기 내시경기기 및 시스템 구매로 업무효율성 및 의료서비스 질 향상 ？ EMR 린넨 폐기 등록 메뉴의 문제점 - 폐기량 기록이 일자별로 저장되지 않고 최종 폐기 일자 및 수량만 남아 시기별 폐기량 확인이 안됨 ？ ？ 일자별 린넨 폐기 대장을 작성하여 관리하고, 장기적으로 전산실과 협의하여 EMR 프로그램을 개선하여 린넨 관리 효율성 증대 ？ 린넨류의 구매와 불출관리 업무가 이원화되어 관리의 효율성이 낮음 ？ ？ 린넨류의 불출, 재고조사 등 관리가 이뤄지고 있는 부서(공급실)에서 린넨류 구매 ？ 린넨류 물품 저장 창고 공간이 부족함. - 부피가 큰 이불, 베게 등 구매한 린넨류의 보관 장소가 부족하여 수술실 사이 통로에 보관된 상태임 ？ ？ 시술·공급실 내 창고 정비와 칸막이를 설치하는 등 여유 공간을 확보하여 린넨류(이불 등)의 보관 장소로 활용 Ⅳ 2020년 세부추진계획 가. 사업 목표 : 의료기기로 인한 2차 병원감염 zero화 나. 운영전략 및 구체적 목표 운 영 전 략 구체적 목표 ① 소독·멸균관리 ？ 감염관리 지침 숙지 및 교육 ？ 멸균기 관리 및 멸균과정 모니터링 ？ 멸균 유효기간 관리 철저, 선입선출 준수 ？ 내시경 소독교육실시 및 시행 모니터링 철저 내시경 의료기기 및 멸균 소독기구와 관련된 병원감염 발생율 0% 의료소모품 관리 ？ 재고관리 표준화 품목 관리 ？ 선입선출 원칙 준수 ？ 물품의 체계적인 분류, 창고 정비를 통한 공간 확보 ？ 위생재료의 적정 재고량 유지 부서별 위생재로 적정 재고량 유지/연4회 ③ 린넨 관리 ？ 린넨류 불출 통계분석, 재고조사에 근거한 구매 ？ EMR 프로그램 개선으로 린넨 재고현황 관리 ？ 침상수, 재원 환자수 고려한 적정 재고량 유지 린넨류 관리계획 수립 적정재고 유지를 위한 재고관리/연2회 안전관리 ？ 유해·위험물질 취급 및 보관 모니터링 ？ 유해·위험물질 취급자 특별 및 정기안전보건교육 ？ 항정의약품 등 취급 의약품 관리지침 준수 ？ 진정 내시경환자 의식수준, 활력징후 모니터링 철저 ？ 진정관련 보수교육 실시 ？ 의료기기 안전점검 철저 ？ 노후된 내시경 기기 교체 안전사고 발생율 “ZERO” 다. 세부사업계획 다-1 소독 · 멸균 관리 ？ 필요성 - 재사용 의료기구의 세척·소독 멸균과정을 준수하고 멸균소독 과정을 정기적으로 모니터하여 의료관련 감염예방을 예방하기 위함 ？ 운영목표 - 공급실 멸균여부 확인 미생물 배양검사 주 1회 수행 - 내시경기기 미생물 배양검사 연 2회 수행 - 멸균여부 확인 모니터링(생물학적 배양검사)시 균 검출율 0% - 내시경기구 미생물 검사 시 균 검출율 0% - 내시경 세척·소독기 소독제 주기적(14일) 교체 ？ 운영내용 - 의료기구 세척 및 소독 · 세척 시 올바른 복장착용 및 효소세정제 사용 · 세척 및 소독제 사용법에 대한 서북병원 규정 준수 · 내시경실 자동 세척기 소독제 교환(14일 주기) 및 기록 · 내시경 고수준 소독제의 최소 유효농도 검사(test strip 사용) 및 기록 보관 - 의료장비 관리 및 멸균과정 감시활동 · 고압증기멸균기 : 예방점검(연 1회), 잔류공기시험(매회 사용 시), 진공누설검사(주 1회), 생물학적 배양검사(주 1회) · 플라즈마멸균기 : 예방점검(연 1회), 화학적 지표검사(주 1회), 생물학적 배양검사(주 1회) · 진탕배양기 : 예방점검(연 1회), 일상점검(사용 시) · 내시경기기 및 세척기 : 예방점검(연 1회), 일상점검(사용 시), 생물학적 배양검사(연 2회) - 환경관리 · 시술실 ？ 내시경실 시술대 및 내부공간에 대해 적정한 환경소독제를 이용한 청소(매일) · 공급실 멸균물품 보관실, 시술실 적정 온도 및 습도 기록 관리 · 멸균물품 보관실 항온·항습기 상시 가동 - 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수 · 내시경 세척 및 소독과정 : 대한소화기내시경학회 사이버 강좌 등 수강 ？ 운영평가 - 멸균과정 감시 활동 여부 · 공급실 멸균여부 확인 및 내시경기기 미생물 배양검사 수행률 - 미생물 배양검사 결과 균검출 여부 · 공급실 멸균기 및 내시경 기구 미생물 배양검사 결과 다-2 의료소모품 관리 ？ 필요성 - 한정된 예산으로 의료서비스 만족도 향상과 동시에 의료소모품 과잉 사용을 제한하고 자원 활용의 극대화를 위해서는 의료소모품의 효율적인 관리가 요구됨. ？ 운영목표 - 부서별 적정 재고량 유지를 위한 정기적 재고조사 실시(연4회) ？ 운영내용 - 위생재료 등 물품구매 · 의료소모품 수요량 예측(전년도 불출량 분석)에 의한 적정량 구매 · 서울시 위생재료 통합구매 단가계약에 의한 구매 우선 · 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 단가품목 분할구매 · 신규 위생재료 또는 치료재료 구매 시 사전검토 : 원무과 심사 청구 협의 · 구매 물품 검수 및 EMR 입고관리 - 불출관리 · 재사용품(세트류, 의료기구 등 병동 비품) : 긴급청구에 의한 교환방식 불출관리(매일) · 멸균 거즈류 : 긴급청구에 의한 불출관리(매일, 수시) · 소독의뢰품 : 멸균방법별 소독의뢰 청구에 의한 불출(고압증기 : 수시, 플라즈마 : 주 1회) · 위생재료, 치료재료, 감염관리물품 등 : 정기청구에 의한 불출관리(주 1회), 긴급청구 시 수시 불출 · 병동 비품 이외의 세트류, 의료기구 : 긴급청구에 의한 대여/반납(수시) · 부서 청구량에 대해 수량 검토 후 불출 - 재고관리 · 병동별 위생재료 표준 재고량 설정 · 재고관리 협조 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정 · 재고조사(분기별) : 공급실 및 간호단위 부서별 위생재료, 기타진료재료 재고량 파악 · 물품보관실 관리 : 선입선출 진열과 적재방식 준수 ？ 운영평가 - 부서별 위생재료 표준 재고량 설정 여부 - 공급실 및 병동별 위생재료 및 기타 진료재료 재고조사 실시 다-3 린넨류 관리 ？ 필요성 - 린넨류 관리 계획에 따른 원활한 공급 및 효율적인 관리로 환자 간호 및 돌봄에 기여 ？ 운영목표 - 체계적 린넨 관리계획 수립 - 병동별 린넨 적정재고량 유지를 위한 정기적인 전수조사(연2회) - 일자별 린넨 폐기량 등록이 가능한 EMR 프로그램 개선 ？ 운영내용 - 린넨류 구매 · 2020년 린넨 관리 계획 수립 · 전년도 린넨류 구매내역 및 재고조사에 의한 수요 파악 · 구매 물품 검수 및 EMR 입고 관리 - 세탁물입고 및 불출관리 · 위탁 세탁업체로부터 배송된 세탁물 검수 및 EMR 입고 등록 · 세탁물 검수 시 오염된 린네 재 세탁, 수선 요하는 린넨류 선별 및 재포장 작업 · 세탁물 검수 시 재사용 불가 린넨류 폐기 · EMR 청구에 의한 불출 확인 후 간호단위로 배송 - 세탁물 폐기 · 일자별 린넨 폐기대장 작성 및 EMR 폐기 등록관리 · 오염제거 불가, 마모된 린넨류 폐기 - 재고관리 · 재고관리 협조를 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정 · 재고조사 : 반기별 (2월, 8월) · 린넨보관실 관리 : 선입선출 위한 진열과 적재방식 준수 ？ 운영평가 - 린넨 관리 계획 수립 - 린넨 재고 전수 조사 실시 - 일자별 린넨 폐기량 현황 파악이 가능하도록 EMR 프로그램 개선 다-4 안전 관리 ？ 필요성 - 유해·위험물질 취급 및 향정신의약품 등의 약물 사용 시 안전사고를 예방하기 위함. - 의료기기 예방점검, 안전사용 수칙 및 철저한 관리 절차 숙지로 안전한 의료서비스를 제공하기 위함. ？ 운영목표 - 유해·위험물질에 대해 안전관리 모니터링 : 월 1회 - 향정의약품 사용 후 잔여량 반납 : 100% - 수면내시경 수검자 진정평가 기록율 : 100% - 의료기기 관리지침에 따른 안전점검 수행 : 월 1회 - 내시경실 종사자 진정교육 이수 : 100% ？ 운영내용 - 유해·위험물질 취급관리 · 시술, 내시경실, 공급실 업무관련 유해·위험물질 종류 파악 · 안전관리 모니터링 및 물질안전보건자료 관리 · 유해·위험물질 사용자 보호구 착용 및 보호구 관리 · 유해·위험물질 보관함 관리 - 유해·위험물질 취급에 관한 안전교육 · 교육내용 : 물질안전보건자료(MSDS) 제도의 이해, 경고표시, 유의사항 등 · 특별안전보건교육 : 신규 및 전입자 대상(16시간) - 마약류 등 취급 약물관리 · 향정의약품 대장관리 · 마약금고 관리 · 진정내시경 검사자 안전관리 : 진정기록지 및 퇴실기록지 작성 · 정기적 유효기간 및 수량 점검 - 응급의약품 및 카트 관리 : 월 1회 - 의료기기 점검관리 ·의료기기 등급별 예방점검 : 병원 지침에 따름 - 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수 · 진정교육 이수 : 대한소화기내시경학회 등 내시경 관련 전문학회 또는 국립암센터 온라인 교육인 국가 암검진 질향상 교육 이수 ？ 운영평가 - 안전관리 모니터링 여부 - 항정의약품 잔여량 반납 여부 - 의료기기 안전점검 수행여부 - 수면내시경 수검자 진정평가 기록, 퇴실기록 여부 - 안전사고 발생 여부 - 내시경 시스템 및 위 내시경기기 구입 Ⅴ 평가 계획 가. 평가시기 ？ 사업 종료 후 익년 1월 나. 평가방법 : 평가지표별 목표대비 달성도 평가 평가 결과 양호 보통 미흡 점수 85점 이상 60~84점 60점 미만 다. 평가지표 평가영역 평가지표 평가기준 배점 점수 소독·멸균관리 (30) 내시경 의료기기 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수) 0% 50% 이상 10 7 공급실 멸균여부 확인 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수) 0% 1% 이상 10 7 멸균여부 확인 생물학적 배양검사 시행률 (=배양검사 시행횟수/배양검사 주기) 100% 달성 90%-99% 90%미만 5 3 1 내시경기구 미생물배양검사 시행률 (=배양검사 의뢰건수/배양검사 주기) 100% 달성 90%-99% 90%미만 5 3 1 의료소모품 관리 (20) 공급실 물품창고 및 병동 재고조사 연 4회 연 3회 연 2회 미만 20 10 5 린넨 관리 (20) 린넨 관리 계획 수립 여부 수립 미수립 10 0 린넨 전수조사 연 2회 연 1회 미시행 5 3 0 린넨 EMR 프로그램 개선(폐기 등록 현황) 개선 미개선 5 0 안전 관리 (30) 유해·위험물질 안전관리 모니터링 12회 이상 9-11회 9회 미만 5 3 1 향정의약품 잔여량 처리결과 100% 반납기록 확인 반납기록 누락(1회 이상) 미반납 5 3 0 의료기기 예방점검율 (=예방점검 총횟수/의료기기의무 예방점검 횟수) 90% 이상 80-89% 80% 미만 5 3 1 내시경업무 종사자 진정 필수교육 이수 90% 이상 80-89% 80% 미만 5 3 1 안전사고 발생 미발생 1건이상 발생 5 0 내시경시스템 및 위내시경 기기 구입 구입 미구입 5 0 합계 : 100 Ⅵ 기대효과 ？ 내시경 기기 및 재사용 의료기구의 철저한 소독과 적절한 멸균 과정 준수로 병원 2차 감염 예방 ？ 효율적인 의료소모품 및 린넨 관리로 원활한 의료와 간호서비스 제공에 기여 함. 끝.

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간호1과-1058

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