다시 뛰는 공정도시 서울!

문서번호 간호부-11578 결재일자 2017.10.23. 공개여부 부분공개(6) 방침번호 시 민 주무관 담당주사 QI실장 진료부장 서북병원장 현순필 송경옥 송은향 서해숙 10/23 박찬병 협 조 간호부장 代임미숙 약제부장 정덕숙 원무과장 정태명 간호2과장 정남숙 영상의학과장 전혜상 결핵1과장 조영수 2017년 3/4분기 질지표 모니터링 결과보고 2017. 10. 서울시 서북병원(QI실) 지속 가능성 ● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등 □ ■ 2017년 3/4분기 지표모니터링 결과 의료의 질 향상, 환자안전, 고객만족도 향상을 위하여 선정, 관리중인 의료질 지표 모니터링 결과를 보고하고 개선활동을 수행하기 위함. ？？ 2017년 관리지표현황 ？ 2017년 지표 관리수 : 55개 지표 (신규 10개/ 지속 45개) 합계 환자안전영역 질환영역 진료영역 관리영역 약제급여적정성 55개 17개 9개 16개 9개 4개 ？？ 2017년 3/4분기 지표모니터링 결과 기본선정영역/지표 지 표 명 ‘16년 수준 ‘17년 목표 3분기 결과 환자 안전 영역 환자확인지표 1. 투약 전 환자확인율 91.1% 100% 100% 6. 구두처방후 24시간이내 의사처방율 100% 100% 100% 침습적 시술지표 8. 시술절개직전Time out시행율 97.5% 100% 100% 낙상관련지표 11. 낙상고위험군 예방활동 수행율 99.2% 99.5% 99.9% 손위생지표 12. 손위생수행율 92% 93% 91.5% 욕창관련지표 13. 욕창고위험군 예방활동 수행율 98.2% 99% 99.1% 질환영역 18. 항생제 적절 투여율 73% 95% 100% 진료 영역 진단검사 25. 진단검사TAT 충족율 99.5% 100% 98.8% 영상검사 26. 영상판독TAT 충족율 100% 100% 100% 의무기록 33. 퇴원환자 퇴원기록 완결율 98.7% 95% 86.6% 관리 영역 이용도 34. 외래환자 신환율 15.9% 20% 12.7% 만족도 41. 고객만족도 80.3점 85점↑ 시기미도래 ？ 핵심지표 모니터링 결과 ？ 전체 지표 모니터링 결과 영 역 지표명 ‘16년 수준 ‘17년 목표 3분기결과 환자 안전 2. 영상검사 시행 전 환자 확인율 100% 100% 100% 3. 진단검사 시행 전 환자 확인율 100% 100% 100% 4. 접수 시 환자 확인율 98.7% 100% 100% 5. 내시경 검사 전 환자 확인율 100% 100% 100% 7. 필요시(PRN) 처방지침 수행율 100% 100% 100% 9. 시술실 도착 전 시술 표식율 100% 100% 100% 10. 낙상 발생율(1,000재원일당) 0.2‰↓ 0.2‰↓ 0.07‰ 13. 욕창 발생율(1,000재원일당) 0.01‰↓ 0.01‰↓ 0.06‰ 15. 요로 카테터 관련 요로감염 발생율 1.5‰↓ 1.5‰↓ 0.2‰ 16. 중심정맥관 관련 혈류감염 발생율 0‰ 1‰↓ 0‰ 17. 기관지삽관 관련 폐렴 지표 1.1‰ 1‰↓ 0‰ 18. 항생제 적절 투여율 98.5% 95% 100% 진료 영역 19. 입원환자 의학적 초기평가 24시간 이내 수행율 98.5% 95% 94.2% 20. 입원환자 간호 초기평가 24시간 이내 수행율 100% 100% 100% 21. 입원환자 영양평가 수행률 90.8% 95% 98.4% 22. 기간 내 협진 회신율 90.2% 92% 96.3% 23. 심정지 후 골든타임 내 심폐소생술 시행율 100% 100% 100% 24. 심폐소생술 평가 실시율 100% 100% 100% 27.영상검사 이상검사결과(CVR)보고율 100% 100% 96% 28.교차시험 대 수혈비 94.7% 95% 95.7% 29. 폐렴환자 사망율 4.9% 5%↓ 0% 30. 복약상담 환자만족율 99% 90% 89.5% 31. 환자복약순응도 신규지표 90% 90.5% 32. 투약 5R실행율 99% 100% 99.6% 33. 금기약어 사용율 2% 2% 0% 관리 영역 36. 병상이용율 73.7% 82% 84.7% 37. 적정인력 관리율 135.2% 95% 126.25 38. 의료기관 인증평가 필수교육 이수율 120.6% 95% 93.2% 39. 주사침 자상 발생율 1.3%↓ 1.5%↓ 0% 40. 방사선검사직원 피폭선량 0.163 5mSV↓ 시기미도래 42. 환자 식사만족도 4.04 4점↑ 시기미도래 43. 직원만족도 70.3점 80점↑ 65.6점 약제 급여 44. 급성상기도 감염 항생제 처방률 47.95 40% 0% 45. 6품목 이상 처방비율(%) 22.91 22% 23.8% 46. 소화기관용약 처방율(%) 27.36 27% 28.7% 47. 투약일당 약품비(상대지수) 1.07 1.53 1.26 질환영역 (결핵) 48. 항상균 도말검사 실시율 96.7% 96% 시기 미도래 (10월 25일 이후 질병관리 시스템에서 결 과 표출됨) 49. 항상균 배양검사 실시율 89.1% 90% 50. 결핵산 증폭검사 실시율 60.1% 65% 51. 초치료 표준처방 준수율 85.2% 87% 52. 결핵교육 실시율 69.2% 85% 53. 결핵환자 지속관리율 76.1% 78% 54. 약제처방 일수율 70.2% 75% 55. 결핵신환자 신고율 81.9% 100% ？？ 목표 미달성 지표의 관리상의 문제점 및 개선방안 지표명 ‘16년 수준 ‘17년 목표 3분기 결과 문제점 및 개선방안 33. 퇴원 환자 퇴원 기록 완결율 98.8% 95% 63.7% ？ 퇴원 전 퇴원기록 완결율은 7월 58.6%, 8월 65.8%, 9월 66.7%로 상승하였지만 목표에 도달하지 못함 ？(부진사유) 지표정의의 변경으로 결과치가 낮아짐 (변경 전) 퇴원 후 24기간이내 기록 완결율 (변경 후) 퇴원 전 퇴원기록 완결율 ？(개선방안) 진료과,의사별 퇴원기록 완결율을 분석, 의국회의를 통해 적극 공유 및 개선활동 실시 34. 외래 환자 신환율 15.9% 20% 12% ？ 병상가동율 향상과 함께 신환 유치할 수 있도록 병원차원의 노력필요 37. 직 원 만족도 70.3점 80점 65.6점 ？ 만족도 향상을 위한 부서별 개선 계획 수립, 지속적인 개선활동 실시 예정 ？？ 향후계획 ？ 2017년 3/4분기 질지표 모니터링 결과 경영진 및 직원공유 ？ 2017년 하반기 질 지표 모니터링 결과보고 (‘18년 1월) 붙 임 : 1. 2017년 모니터링 결과보고서 44부. 끝.

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본청

간호부-11578

D0000031718244